juin 2011 vol. 58 n° 3 Québec Pharmacie 7www.professionsante.ca

L’insomnie chez la personne âgéePrésentation du casMadame A.L., âgée de 73 ans, vous explique que depuis quelques semaines elle se sent très étourdie, surtout le jour, et qu’elle a chuté il y a quelques jours, sans conséquence toutefois. Dans son dossier pharmacologique, vous remarquez que cette patiente prend plusieurs médica-ments, dont du diazépam 5 mg hs et du flurazépam 15 mg hs. Elle vous dit qu’elle prend ces deux benzodiazépines régulièrement pour son insomnie depuis 10 ans et que cette dernière est bien contrôlée. Elle est assurée par le régime d’assurance médicaments du Québec.

DiscussionL’insomnie est définie comme la difficulté à trouver ou à maintenir le sommeil1. Elle affecte beaucoup les personnes âgées. En effet, elle tou-cherait jusqu’à 60 % des patients de cette popu-lation2. L’étiologie, les mesures non pharmaco-logiques et les médicaments en vente libre ne sont pas traités dans cet article puisqu’ils l’ont déjà été dans une parution antérieure3.

Typiquement, la personne âgée ressent un sommeil de plus en plus fractionné ainsi que des difficultés à s’endormir, à rester endormie et à rester éveillée durant le jour4. Ces problèmes sont dus à des changements qui affectent l’archi-tecture du sommeil, comme la diminution des périodes de sommeil profond4.

Les principaux agents pharmacologiques pouvant être utilisés sont décrits. Il importe d’abord de rappeler que les mesures non phar-macologiques doivent toujours faire partie du traitement4.

BenzodiazépinesCes médicaments permettent une diminution du nombre de réveils nocturnes et du temps nécessaire pour s’endormir4. Par contre, les effets secondaires possibles, particulièrement en gériatrie, et la dépendance sont deux élé-ments militant contre leur utilisation5.

Si une benzodiazépine est utilisée, les molé-cules recommandées en gériatrie sont le lorazé-pam, l’oxazépam et le témazépam5. Ces derniè-res sont métabolisées par la voie de conjugaison et non par la voie oxydative5. L’activité de cette dernière est affectée par le vieillissement. Une accumulation des médicaments métabolisés par cette voie pourrait se produire5. La voie de conjugaison, quant à elle, n’est pas affectée par l’âge. L’utilisation des autres benzodiazépines n’est pas recommandée. Si un patient en fait usage, un suivi devra être effectué.

Pour les doses, le principe « start low, go slow » est important. Aussi, il ne faut pas oublier d’uti-liser les doses équivalentes lors d’une substitu-tion de produit. Les étourdissements, les chutes et la somnolence diurne sont parmi les effets indésirables à surveiller lorsqu’un patient utilise une benzodiazépine5. Le traitement devrait être de courte durée, puisque l’amélioration du sommeil n’est que transitoire5,6 : l’architecture du sommeil revient à son état de prétraitement après quelques semaines de traitement.

ZopicloneCe médicament permet l’augmentation de la durée du sommeil et la réduction du temps d’en-dormissement et du nombre de réveils noctur-nes5. Ce traitement est plus avantageux que les benzodiazépines puisqu’il cause moins d’in-somnie rebond, de tolérance ou d’effets indési-rables diurnes2,4.

La dose initiale chez une personne âgée est 3,75 mg hs et elle peut être augmentée jusqu’à 5 ou 7,5 mg2,4,7. Un goût amer et une xérostomie au réveil sont des effets indésirables possibles5. La prise d’un verre de jus d’orange dès le réveil pourrait pallier ce problème5. Il faut rappeler

S patiente se plaint d’étourdissements diurnes ainsi que d’une chute sans conséquence. insomnie bien contrôlée par médication actuelle.

O Mme a.l., âgée de 73 ans, prend diazépam 5 mg hs, flurazépam 15 mg hs régulièrement depuis 10 ans. elle est assurée par la raMQ.

A il est fort probable que la chute et les étourdissements de la patiente soient dus aux deux benzodiazépines. ces dernières ne sont pas recommandées pour son âge. certaines fonctions pharmacocinétiques diminuent avec l’âge, telles que l’activité de la voie oxydative. aussi, l’association de deux benzodiazépines pour traiter l’insomnie n’est pas recommandée. l’utilisation d’une seule molécule métabolisée par la voie de conjugaison est recommandée. le lorazépam est un bon choix. la conversion des doses en dose équivalente est importante : diazépam 5 mg + flurazépam 15 mg = lorazépam 2 mg. Donc, l’utilisation de 2 mg d’ativan au début du traitement serait acceptable. le sevrage complet de ce médicament serait l’idéal.

P transformer la dose des deux benzodiazépines en lorazépam. communiquer avec le médecin traitant pour l’informer de la chute et des symptômes. proposer la cessation des deux benzodiazépines, la substitution par du lorazépam 1 mg 2 co hs prn et le sevrage éventuel. fournir les conseils sur le nouveau médicament. Discuter des moyens non pharmacologiques. Discuter d’un sevrage éventuel du médicament. appeler la patiente dans 24 à 48 heures pour déterminer si le médicament est efficace et si elle ressent des effets indésirables, tels que des étourdissements diurnes, la bouche sèche et des symptômes de sevrage. s’assurer qu’elle applique les mesures non pharmacologiques (Mnp). puis suivre chaque mois.

texte rédigé par George Phang, étudiant en 4e année de pharm. D., pharmacie jean-françois leblanc.

texte original soumis le 21 janvier 2011.

texte final remis le 15 avril 2011.

révision : sophie Grondin, B. pharm., M.sc.

À vos SOinS

Les antidépresseurs sont souvent utilisés comme traitement de l’insomnie,

mais ils ne possèdent pas d’indication officielle.

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que ce médicament n’est pas couvert par l’assu-rance gouvernementale.

autres traitementsLes antidépresseurs sont souvent utilisés comme traitement de l’insomnie, mais ils ne possèdent pas d’indication officielle. Parmi les plus utilisés figurent les antidépresseurs tricycliques (ATC), la trazodone et la mirtazapine. La quétiapine, un antipsychotique, est aussi utilisée.

Pour la trazodone et la mirtazapine, c’est pour leurs effets sédatifs qu’elles sont utilisées pour le traitement de l’insomnie2,4. Malheureusement, peu d’études sont disponibles sur leur utilisa-tion dans une population non dépressive4,7,8. En fait, les bienfaits sont surtout reconnus lorsque le patient est dépressif et insomniaque2,4,8. Une faible dose initiale est recommandée (trazodone 25 à 50 mg et mirtazapine 7,5 à 15 mg)2,7. Pour la trazodone, l’hypotension orthostatique et les chutes sont parmi les effets indésirables à sur-veiller, tandis que pour la mirtazapine, l’aug-mentation de l’appétit et la sécheresse des muqueuses sont à vérifier7,8.

Pour les ATC, l’usage en gériatrie n’est pas recommandé en raison de leurs effets anticholi-

nergiques puissants9. La somnolence résiduelle diurne et l’hypotension orthostatique sont des effets indésirables à craindre chez cette popula-tion. Néanmoins, si cette classe est utilisée, la nortriptyline est à privilégier, car elle cause moins d’effets indésirables anticholinergiques que les autres ATC7,9. La dose initiale est de 10 mg hs avec la possibilité d’augmenter à 25 mg7.

En ce qui concerne la quétiapine, son usage est de plus en plus fréquent pour le traitement de l’insomnie2. En effet, ses propriétés antihis-taminiques ainsi que son activité antagoniste des récepteurs α1, α2, de la sérotonine et de la dopamine sont intéressantes10. Par contre, les études sont présentement inadéquates pour évaluer l’efficacité et la sécurité du médica-ment, ainsi que sa place dans le traitement de l’insomnie2,10. La dose initiale devrait être de 12,5 mg hs en gériatrie2. Les maux de tête et la xérostomie sont parmi les effets indésirables à surveiller10. n

Acte pharmaceutique facturableOpinion pharmaceutique : substituer un pro-duit à un autre pour cause d’effets indésirables (DIN : 00999598).

Opinion pharmaceutiqueDocteur, Tel que discuté, voici un résumé de notre conver-sation. Mme A.L., âgée de 73 ans, présente des étourdissements depuis quelques semaines. Elle a chuté il y a quelques jours, sans consé-quence toutefois. Cette patiente prend réguliè-rement du diazépam et du flurazépam pour son insomnie. Étant donné l’âge avancé de la patiente, ces médicaments sont moins bien métabolisés. En effet, l’activité de la voie oxyda-tive en gériatrie est diminuée, ce qui peut causer une accumulation des médicaments. Cette der-nière peut mener à des chutes. Nous avons convenu de remplacer ces médicaments par une autre benzodiazépine plus sécuritaire : le lorazé-pam 1 mg, 2 comprimés hs, avec un sevrage éventuel. Je m’assurerai du suivi auprès de la patiente.

Merci de votre collaboration.Le pharmacien

références1. Office québécois de la langue française. Grand dic-

tionnaire terminologique. [en ligne. page consultée le 13 janvier 2011.] www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html

2. Pharmacist’s letters. insomnia in the elderly. phar-macist’s letter, septembre 2009; 25. [en ligne. page consultée le 13 janvier 2011.] http://pharmacists letter.therapeuticresearch.com/home.aspx?cs= &s=pl (inscription nécessaire.)

3. Grenier J. le traitement de l’insomnie. Québec pharmacie 2010; 57(2) 24-27.

4. Kamel NS, Gammack JK. insomnia in the elderly : cause, approach, and treatment. am j Med 2006; 119(6): 463-9.

5. Guimond, J (2008). « les anxiolytiques-sédatifs et les hypnotiques » (chap. 11), dans Mallet l, Grenier l, Guimond j, et coll. Manuel de soins pharmaceuti-ques en gériatrie. canada : les presses de l’université laval, p. 197-219.

6. Dingemanse J. pharmacotherapy of insomnia : prac-tice and prospects. pharm world sci.1995; 17(3): 67-75.

7. Jensen b, regier L. sleep Disorders : sedatives comparison chart. rxfiles [en ligne. page consultée le 20 janvier 2011.] www.rxfiles.ca (inscription nécessaire.)

8. bain KT. Management of chronic insomnia in elderly persons. am j Geriatr pharmacother 2006; 4(2): 168-92.

9. mallet, L (2008). « la dépression » (chap. 18), dans Mallet l, Grenier l, Guimond j, et coll. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. canada : les presses de l’université laval, p. 355-84.

10. Wine JN, Sanda c, caballero J. effects of Quetiapine on sleep in nonpsychiatric and psychiatric condi-tions. ann pharmacother 2009; 43(4): 707-13.

QueStiOn De fOrmAtiOn cOntinue

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 74

1) Lequel de ces énoncés est vrai ?a. le lorazépam, l’oxazépam et le

clonazépam sont les benzodiazépi-nes recommandées en gériatrie.

b. le zopiclone est couvert par toutes les assurances de médicaments.

c. la nortriptyline est l’antidépresseur tricyclique à recommander en gériatrie.

D. les bénéfices de l’utilisation de la trazodone sont clairs chez un patient non dépressif.

e. l’insomnie est un problème de santé qui affecte peu les personnes âgées.

À vos SOinS

La trazodone et la mirtazapine sont utilisées dans le traitement de l’insomnie pour leurs effets sédatifs. Malheureusement, peu d’études sont disponibles

sur leur utilisation dans une population non dépressive. En fait, les bienfaits sont surtout reconnus lorsque le patient est dépressif et insomniaque.