Votre relevé deprestations mutuelle* en détail

Pour tous vos remboursements de santé, Harmonie Fonction Publique édite un décompte (appelé aussi relevé de prestations) qui récapitule toutes les sommes qui vous sont remboursées ou remboursées directement aux professionnels de santé.

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Partie concernant les remboursements effectués à l’adhérent

2 Bénéficiaire et nature des soins

3 Partie concernant les remboursements effectués pour le compte des professionnels de santé

4 Remboursement fait à l’adhérent présent sur le compte bancaire

5 Période de remboursement concernée

6 N° de décompte à rappeler en cas de desaccord.

7 Montant remboursé au titre d’Harmonie Fonction Publique

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* Exemple de décompte si vous êtes adhérent Harmonie Fonction Publique et assuré social CPAM

Siège social : 8, rue du Helder - 75009 Paris.Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le N° Siren 790 314 017,

numéro LEI 969500J9QJY8E7PWL613.

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Le décompte de remboursement Mutuelle est un document papier qui reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge et qui précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte bancaire.Si vous changez de coordonnées bancaires, pensez à nous le signaler par courrier : rue Berrier Fontaine, BP 1410 - 83056 Toulon Cedex

Harmonie Fonction Publique vous l’adresse tous les 4 mois par courrier. Vous pouvez cependant retrouver l’historique de vos remboursements (effectués au cours des 24 dernières semaines) dans votre espace adhérents.

Décompte Sécurité sociale

La Sécurité sociale édite aussi un décompte qui récapitule les versements effectués par l’Assurance Maladie concernant vos frais médicaux.Votre caisse d’assurance maladie nous l’envoie automatiquement par télétransmission ; vous êtes ainsi remboursé automatiquement sans effectuer aucune démarche.

Pour bénéficier de cette télétransmission, il vous suffit de nous envoyer la copie de votre attestation de droits Sécurité sociale.Généralement les décomptes sont consultables à tout moment en ligne sur le site de votre caisse d’assurance maladie.

Exemple : Depuis votre compte « Ameli » pour les personnes dont le dossier Sécurité sociale est géré par Harmonie Fonction Publique ou une Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Exemple de décompte si vous êtes adhérent et assuré social Harmonie Fonction Publique

vos remboursements de soins

dates nature des prestations Montant payé

base du rembours. taux

montant versé

tauxcomp.

montantcomp.

pour JULES né(e) le 11/01/2009maladieref 3196 1606101018928

18/02/2016 ORTHODONTIE (TO 15.0) 32,25 32,25 70% 22,58 9,67

Part mutuelle réglée le 11/03/2016 : 9,67 euro(s)pour FABIEN né(e) le 06/06/2004réf 1450 160740000000009/03/2016 CONSULTATION (c)

23,00 23,00 70% 16,10 6,90Part mutuelle réglée le 14/03/2016 : 6,90 euro(s)pour JULES né(e) le 11/01/2009réf 3196 1609100000000

09/03/2016 CONSULTATION (c)23,00 23,00 70% 16,10 6,90

Part mutuelle réglée le 31/03/2016 : 6,90 euro(s)pour information

dates nature des prestations Montant payé

base du rembours. taux

montant versé

taux comp.

montantcomp.

pour FABIEN né(e) le 06/06/2004réf 1450 160740000000009/03/2016 PHARMACIE (PH7)HONO DISP 7 (2 HD7) (1)

PHARMACIE (PH4)HONO DISP 4 (HD4) (1)

PHARMACIE 15% (PH2)HONO DISP 2 (HD2) (1)

2,162,042,401,021,541,02

2,162,042,401,021,541,02

65%65%30%30%15%15%

1,401,330,720,310,230,15

0,760,711,680,711,310,87

réglé le 11/03/2016 au destinataire SNC PHARMACIE DE LA PLACE : 6,04 euro(s)

assuré social DUPONT ALFREDn° de Sécurité sociale 1 23 45 67 891 012 34 Pour tout contact 0970.824.116H.F.P. Rue Berrier Fontaine - BP 141083056 Toulon Cedex

M. DUPONT ALFRED5, RUE DE LA FONTAINE75001 PARIS

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/03/2016 au 31/03/2016.Nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire

(1) Le montant retenu pour le calcul de la franchise inclut le prix du médicament ainsi que l’honoraire de dispensation au conditionnement.

Mon compte su

r ameli.f

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