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CENTRE PÔLE NORD/UTOPIE Formulaire de demande d’occupation annuelle * ce formulaire est à renvoyer avant le 30/06/2020 par email, enregistré sous son format Word d’origine, à l’adresse suivante : [email protected] Description de la demande Nom de la structure, de l’artiste/groupe/compagnie : Groupement (asbl, société, groupe structuré, etc.) : Numéro d’entreprise : Adresse du siège social : Valablement représenté par : Fonction : Tél. : E-mail : Pages Web (site Internet, page Facebook, Youtube…) : Personne de contact / animateur responsable du groupe : Fonction : Tél. : E-mail : Activité organisée (description de l’activité) : Jour(s) et heure(s) de l’occupation souhaitée, incluant trois options par activité : (Attention, l’occupation comprend le temps de montage, démontage et nettoyage/remise en état des lieux) : Activité 1, option 1 : Jour, de XXhXX à XXhXX Activité 1, option 2 : Jour, de XXhXX à XXhXX Activité 1, option 3 : Jour, de XXhXX à XXhXX Salle(s) demandée(s) : o salle omnisports o salle polyvalente o salle psychomotricité o cafétéria o foyer o salle omnisports Utopie o salle polyvalente Utopie Participants : public ciblé : âge : nombre de participants par activité : parmi les participants, nombre de ceux qui habitent le quartier : prix demandé aux participants : Subsides, aides et partenariats liés à cette occupation : Moyens de communication envisagés : VILLE DE BRUXELLES STAD BRUSSEL Culture, Jeunesse, Loisirs et Sports • Cultuur, Jeugd, Ontspanning en Sport Jeunesse •Jeugd Rue Roger van der Weyden 3, 1000 Bruxelles •Rogier van der Weydenstraat 3, 1000 Brussel T.+32 2 279 59 10 - secrjeunesse@brucity.be - www.bruxelles.be 20200506_Demande d’occupation annuelle _PN

  · Web view2020. 6. 10. · en Sport. Jeunesse •Jeugd. Rue. Roger van der . Weyden. 3, 1000 Bruxelles •Rogier van der . Weydenstraat. 3, 1000 Brussel. T.+32 2 279 59 10 - secr

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CENTRE PÔLE NORD/UTOPIEFormulaire de demande d’occupation annuelle

* ce formulaire est à renvoyer avant le 30/06/2020 par email, enregistré sous son format Word d’origine, à l’adresse suivante : [email protected]

Description de la demande

Nom de la structure, de l’artiste/groupe/compagnie :Groupement (asbl, société, groupe structuré, etc.) : Numéro d’entreprise : Adresse du siège social : Valablement représenté par : Fonction : Tél. : E-mail : Pages Web (site Internet, page Facebook, Youtube…) :

Personne de contact / animateur responsable du groupe : Fonction : Tél. : E-mail :

Activité organisée (description de l’activité) :

Jour(s) et heure(s) de l’occupation souhaitée, incluant trois options par activité : (Attention, l’occupation comprend le temps de montage, démontage et nettoyage/remise en état des lieux) :

Activité 1, option 1 : Jour, de XXhXX à XXhXX Activité 1, option 2 : Jour, de XXhXX à XXhXX Activité 1, option 3 : Jour, de XXhXX à XXhXX

Salle(s) demandée(s) : o salle omnisportso salle polyvalente o salle psychomotricitéo cafétéria o foyero salle omnisports Utopieo salle polyvalente Utopie

Participants : public ciblé : âge : nombre de participants par activité : parmi les participants, nombre de ceux qui habitent le quartier : prix demandé aux participants :

Subsides, aides et partenariats liés à cette occupation :

Moyens de communication envisagés :

Annexes à joindre à votre demande, pour chaque activité : Pour les associations sans but lucratif, les statuts doivent être joints en annexe (sauf si remis lors d’un

précédent appel à projets ; Périodes et heures auxquelles le groupe souhaite organiser cette activité (compléter le tableau en

annexe) ; Une lettre de motivation expliquant en quoi les activités proposées répondent à un besoin du quartier ; Tout renseignement complémentaire que vous jugerez pertinent

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CENTRE PÔLE NORD/UTOPIEFormulaire de demande d’occupation annuelle

--------------------------------------- PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION ---------------------------------------

Disponibilités   :

o Salle(s) disponible(s) (pas d’occupation(s) prévue(s) à cette date)o Salle(s) occupée(s) normalement par ………………………………………………………

Avis : Favorable / Défavorable

Remarques et options envisagées :

Fred SUZANNECoordinateur du Centre Pôle Nord/Utopie

Remarques :

Décision :o ouio non

Activité prioritaire par rapport aux activités organisées de manière régulières au Centre Pôle Nord/Utopie?

o oui, annuler si nécessaire les activités prévues habituellemento non, ne pas donner la salle en location si des cours y sont normalement prévus

Conditions de locationso conditions de location normales , prévues par les règlements (= prix de location par heure, garantie de

500,00 EUR et obligation de prendre une assurance…) o mise à disposition gratuite, mais obligation de paiement d’une garantie et prise d’une assuranceo mise à disposition gratuite + ne pas demander de garantie, mais obligation de prendre une assurance

POUR VISA POUR ACCORD

Anne VANDENBULCKE Faouzia HARICHEDirectrice générale Echevine de l’Instruction publique,Département Culture, Jeunesse, Loisirs et Sports de la Jeunesse et des Ressources humaines

VILLE DE BRUXELLES • STAD BRUSSELCulture, Jeunesse, Loisirs et Sports • Cultuur, Jeugd, Ontspanning en SportJeunesse •JeugdRue Roger van der Weyden 3, 1000 Bruxelles •Rogier van der Weydenstraat 3, 1000 BrusselT.+32 2 279 59 10 - [email protected] - www.bruxelles.be

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