DEMANDE DE MUTATION DES DIRECTEURS ADJOINTS CHARGES DE SEGPA Année scolaire 2017- 2018

(cocher les cases correspondantes) M. M Mme

Nom de famille :…………………………………………….

Nom d’usage : ……………………………………………..

Prénoms :…………………………………………………..

Date de naissance :……………………………………….

Célibataire m Marié(e) divorcé(e) v Veuf (ve)

Enfants à charge : ……………………………………….

Adresse personnelle : …………………………………..…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….Tél. : ……………………………………………………...

Mèl : ………………………………………………………

ANCIENNETE AU 01/09/2017 (joindre une fiche de synthèse)

ANCIENNETE GENERALE DE SERVICE :

……………..…ans …………………..mois

Services accomplis dans :

- l’éducation spécialisée :…………….…ans ……………………mois

- l’emploi de directeur adjoint de SEGPA :……………….ans ……………………mois

Etablissement d’exercice : ………………………….……………………………………………………………………

Motif de la demande :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT

Profession : …………………………………..Lieu d’exercice : ……………………………..………………………………………………….S’il est membre de l’enseignement, préciser

Grade :…………………………………………..

Discipline :………………………………………

Poste double demandé oui non

POSTES DEMANDES (par ordre de préférence)

1)…………………………………………………………….

2)…………………………………………………………….

3)……………………………………………………………

4)……………………………………………………………

5)…………………………………………………………….

SITUATION ADMINISTRATIVEGrade actuel : …………………………………..

Corps d’origine : ………………………………..

Echelon : ……… depuis le :………………….

Note (joindre la dernière fiche de notation) : ………………………

Date d’obtention du CAPA-SH, du CAPSAISou du CAEI …………………………………………………..

Date d’obtention du DDEEAS :…………………………………………………………………

Je soussigné(e), certifie l’exactitude de mes déclarations et m’engage à accepter tout poste correspondant à un vœu exprimé dans la présente demande.

A…………………………… le ……………………… (signature)

Division des personnels - Bureau des personnels ATSS et d’Encadrement

Avis du chef d’établissement

Date : Signature :

Avis du DAA-SEN

Date : Signature :

Décision du Recteur

Date : Signature :

2Division des personnels 2 - Bureau des personnels ATSS et d’Encadrement