Formulaire pour nouveaux clientsVeuillez remplir ce formulaire avant votre première visite

Renseignements sur le clientNom de famille : ______________________ Prénom : ____________________ Second prénom : ______________________ No PHIN : ________________________ No d’immatriculation : ________________________________Date de naissance : _____________________Sexe : ___________________________Adresse : _______________________________________________________________Adresse de courriel : __________________________________________________________Numéro de téléphone Résidence : ___________________ Travail : ___________________Cellulaire :_________Préférence pour le numéro de téléphone : _________________________Allergies : ______________________________________________________________Langues parlées/comprises : ____________________________________________Langue de communication privilégiée : Anglais ☐ Français ☐

Personne à contacter en cas d’urgenceNom : _______________________ No téléphone principal : ___________________ No téléphone secondaire : ____________Adresse : __________________________________________________Ville : ________ Code postal : ___________Parenté avec le client : _________________________________________

Antécédents médicauxSi vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.Problèmes de la thyroïde………………………………………… ☐Oui ☐NonCrises d’épilepsie………………………………………………... ☐Oui ☐NonAVC……………………………………………………………… ☐Oui ☐NonAsthme…………………………………………………………… ☐Oui ☐NonBPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)…………. ☐Oui ☐NonApnée du sommeil……………………………………………….. ☐Oui ☐NonMaladie du cœur…………………………………………………. ☐Oui ☐NonInsuffisance cardiaque congestive………………………………. ☐Oui ☐NonDouleur thoracique ……………………………………………... ☐Oui ☐NonHypertension artérielle …………………………………………. ☐Oui ☐NonCholestérolémie élevée………………………………………….. ☐Oui ☐NonCrise cardiaque…………………………………………………... ☐Oui ☐NonAppareils implantables (p. ex. : stimulateur cardiaque)………… ☐Oui ☐NonRythme cardiaque irrégulier (p. ex. : fibrillation auriculaire)…... ☐Oui ☐Non

Fièvre rhumatismale……………………………………………… ☐Oui ☐NonDiabète …………………………………………………………… ☐Oui ☐NonMaladies du foie………………………………………………….. ☐Oui ☐NonMaladies de l’estomac……………………………………………. ☐Oui ☐NonSyndrome du côlon irritable……………………………………… ☐Oui ☐NonReflux acide (p. ex. : GERD) ……………………………………. ☐Oui ☐NonProblèmes aux reins/à lavessie…………………………………… ☐Oui ☐NonIncontinence urinaire……………………………………………... ☐Oui ☐NonProblèmes génito-urinaires……………………………………….. ☐Oui ☐NonOstéoporose……………………………………………………… ☐Oui ☐NonProblèmes au dos ou au cou……………………………………… ☐Oui ☐NonArthrite…………………………………………………………… ☐Oui ☐NonProblèmes cutanés………………………………………………... ☐Oui ☐NonAnémie…………………………………………………………… ☐Oui ☐NonHémopathie………………………………………………………. ☐Oui ☐NonMaladie infectieuse (p. ex. : SARM/ERV, c diff.)........................... ☐Oui ☐NonTuberculose………………………………………………………. ☐Oui ☐NonHépatite…………………………………………………………… ☐Oui ☐Non

VIH ou sida………………………………………………………. ☐Oui ☐NonITS (infection transmise sexuellement)…………………………... ☐Oui ☐NonDépression……………………………………………………….. ☐Oui ☐NonAnxiété…………………………………………………………… ☐Oui ☐NonTrouble alimentaire………………………………………………. ☐Oui ☐NonProblèmes menstruels……………………………………………. ☐Oui ☐NonTest Pap anormal…………………………………………………. ☐Oui ☐NonCancer……………………………………………………………. ☐Oui ☐NonAutres problèmes médicaux……………………………………… ☐Oui ☐NonHospitalisations au cours des 6 derniers mois…………………… ☐Oui ☐NonVos vaccins sont-ils à jour……………………………………….. ☐Oui ☐NonRéaction antérieure à des vaccins………………………………... ☐Oui ☐NonÊtes-vous actif sexuellement……………………………………... ☐Oui ☐NonSi oui, avez-vous des pratiques sexuelles sans risques? ☐Oui ☐NonAvez-vous un handicap…………………………………………… ☐Oui ☐Non

Antécédents chirurgicauxAvez-vous eu des interventions chirurgicales? Si oui, veuillez en dresser la liste ci-dessous et indiquer l’année où elles ont eu lieu.

MédicamentsVeuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris les vitamines, les plantes médicinales et les autres médicaments en vente libre.

Nom du médicament Dose Fréquence

Pharmacie utilisée : ___________________________________________________

AllergiesAvez-vous des allergies? Encercler une réponse OUI NONVeuillez dresser la liste des allergies et le type de réaction ci-dessous :

Profil de risque de santéSi vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.Fumez-vous? Si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes fumez-vous par jour? ☐Oui ☐Non ________________

Avez-vous déjà fumé? Si oui, pendant combien de temps…………………… ☐ Oui ☐ Non______________________Et depuis combien de temps avez-vous cessé? ______________________Exposition à la fumée secondaire…………………….. ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________

Autre consommation de tabac……………………………………. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________Consommation de boissons alcooliques……………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________Consommation récréative de drogues……………………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? ___________Consommation de caféine…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________Vivez-vous des facteurs de stress?…………......................... ☐ Oui ☐ Non _________________________________________

Mode de vie sainFaites-vous de l’exercice régulièrement?……………… ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________________Avez-vous des problèmes alimentaires? ……………… ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________

Antécédents familiauxVeuillez indiquer lesquels parmi vos parents, grand parent, frère ou sœur ont des antécédents familiaux de conditions médicales (cancer, haute pression, diabète etc.). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antécédents sociauxÉtat matrimonial : ☐ Marié ☐ Célibataire ☐ Divorcé ☐ Veuf ☐ Autre : _____________Profession : __________________________________________________________________________________________Plus haut niveau de scolarité terminé : ☐ Collégial ☐ Secondaire ☐ Formation générale ☐ Autre : ______________Enfants : ☐ Non ☐ Oui Si oui, combien: _______, de quel âge? _________________Habitation (veuillez encercler la réponse) Maison Appartement Autre : ____________Membres du ménage

Nom de famille Prénoms Sexe Date de naissance (J/M/A)

Lien de parenté

Soutien social (veuillez encercler toutes les réponses applicables) : LAE Assurance-emploi Sécurité de la vieillesse (SV) Supplément du revenu garanti (SRG)Autres fournisseurs de services (veuillez encercler) :

Aucun Soins à domicile Services familiaux Psychiatre Autres spécialistes : _______________Êtes-vous un réfugié? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? _____________Êtes-vous immigrant au Canada? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? ______________Vous sentez-vous en sécurité chez vous : ☐ Oui ☐ Non Voulez-vous parler de mauvais traitements : ☐ Oui ☐ NonQuelqu’un vous menace-t-il : ☐ Oui ☐ Non

Date :_________________________ Signature :______________________________

Veuillez apporter tous vos médicaments à votre premier rendez-vous. Merci.