E857Volume 2

REPUBLIQUE DU BENIN

BANQUE MONDIALE

PROJET MULTISECTORIEL DE LUTTE CONTRE LEVIH/SIDA AU BENIN

PROGRAMME DE GESTION DES DECHETSISSUS DES SOINS DE SANTE

RAPPORT FINAL

Mbaye Mbengue FAYEAndré SOTON

Janvier 2002

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TABLE DES MATIERES

Résumé exécutif

I. INTRODUCTION ............................ 6

A. Contexte .................................... 6

B. Justification du projet ................................... Error! Bookmark not defined.

C. Description du projet ... 6.................................6

D. Objectif Général ... 8.................................8

E. objectif de developpement ... 8................................8

F. Methodologie de l'étude .................................... 8

Il. DONNEES DE BASE ............................ 9

A. Situation géographique .................................... 9

B. Indicateurs socio-économiques et sanitaires .................................... 9

Ill. LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE .10

A. Politique sanitaire et environnementale .10

B. Programmes et Projets .10

C. Organisation du système sanitaire .13

D. Les centres de santé .141. Les centres de santés publics .................................................................................. 142. Les centres de santé privés ........................... ,, , 143. Les centres confessionnels et assimilés ............................ ,......... 154. Capacités et taux d'occupation des centres de santé ......................................... 1.................................5. 155. Personnel de santé ................................................................................................................................. 16

E. Les Dechets Issus des Soins de Sante (DISS) ......................................... 171. Définition des déchets issus des soins de santé (DISS) ........................................................................ 172. Production et caractérisation des DISS ........................ 8........................................................... ....... 18

F. Gestion des DISS dans les formations sanitaires .................................... 21

IV. CONCLUSIONS DE L'EVALUATION DE LA GESTION DES DISS ................. 28

A. Cadre institutionnel et juridique de la DISS .281. Textes législatifs et réglementaires ....................................................................................................... 282. Les acteurs impliqués dans la GDISS ................................................................................................... 30

B. Au plan organisationnel et technique .341. Organisation du secteur ............................................................................ 3................. .342. Séparation et tri, collecte et transport des DISS ................................................................................. 34

C. Au niveau des Connaissances, Attitudes et Pratiques .40

3

I. le personnel des établissements de santé ...................................................... 402. le personnel de collecte ..... ................................................. 423. les récupérateurs informels ...................................................... 424. les populations riveraines des décharges ...................................................... 435. Besoins en formation sur les CAP ....................................................... 44

D. Impacts environnementaux, sanitaires et sociaux ...................................................... 451. Impacts sanitaires ....................................................... 452. Impacts sur le milieu naturel ...................................................... 483. Aspects socioculturels de la gestion des DISS ...................................................... 50

V. EVALUATION DES TECHNOLOGIES D'ELIMINATION DES DISS ............... 51

A. Principes et Critères d'analyse ......................................... 51

B. Présentation et analyse des systèmes de traitement ......................................... 521. Le système d'Autoclave et de Micro-onde ......................................... 522. Les méthodes d'Incinération ......................................... 523. Le Traitement Chimique (Désinfection Chimique) ......................................... 524. L'Enfouissement Sanitaire Municipal ......................................... 535. L'Enfouissement sur le site du centre de santé ......................................... 536. L'Incinération à ciel ouvert .......................................... 537. Procédure de choix d'une technologie (Algorythme) ......................................... 56

C. Choix de Sites de décharge des résidus de traitement ......................................... 571. Décharges publiques : la question de la tenure foncière .......... ............................... 572. Elimination des résidus d'incinération ......................................... 57

VI. PLAN DE GESTION DES DISS (PGDISS) ....................... 59

A. Problématique ...................................................... 591. L'absence d'une stratégie nationale opérationnelle dans la GDISS ........................................ ........... 592. La déficience du cadre législatif en matière de gestion des DISS ...................................................... 593. L'insuffisance des connaissances et comportements dans la GDISS .................................................. 604. L'implication timide et non-professionnelle des privés dans la GDISS ............................................. 61

B. Objectifs Stratégiques du Plan de Gestion ...................................................... 62

C. Plan d'Action National ...................................................... 631. Objectif 1 Renforcer le cadre institutionnel et législatif ................................. ..................... 632. Objectif 2 Sensibiliser les populations et les décideurs .............................. ........................ 643. Objectif 3: Former le personnel hospitalier et les opérateurs ...................................................... 654. Objectif 4: Appuyer les initiatives privées et le partenariat ....................................................... 665. Objectif 5: Améliorer la processus de gestion des DISS .............................................. ........ 676. Objectif 6: Appuyer la mise en euvre du PGDISS ................. ..................................... 687. Cadre logique d'intervention du projet ....................................................... 698. Stratégie de Formation et de sensibilisation ...................................................... 71

D. Cadre de Partenariat et Financement de la GDISS ................. ..................................... 731. Cadre de Partenariat ...................................................... 732. Principes et Mécanismes d'implication des privés ................. ...................................... 743. Mesures incitatives pour l'implication des privés ................. ...................................... 75

E. Mesures d'accompagnement de la mise en oeuvre du PDGISS ....................................................... 761. Mesures institutionnelles de mise en oeuvre du PGE ................... ................................... 762. Mesures d'atténuation/ réduction des impacts négatifs des incinérateurs ........................................... 763. Mesures sociales ...................................................... 76

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F. Articulation du PGDISS à la stratégie gouvernementale ................................ ...................... 771. Ancrage institutionnel ...................................................... 772. Responsabilités et domaines de compétence ...................................................... 77

G. Plan de suivi ...................................................... 781. Méthodologie ....................................................... 782. Responsabilités de la mise en oeuvre ...................................................... 803. Calendrier de la mise en oeuvre ...................................................... 81

H. détermination des intrants du PGDISS ...................................................... 821. Intrants Objectif I ...................................................... 822. Intrants Objectif 2 ...................................................... 823. Intrants Objectif 3 ...................................................... 824. Intrants Objectif 4 ...................................................... 825. Intrants Objectif 5 ...................................................... 826. Intrants Objectif 6 ....................................................... 84

I. Coût du Plan de Gestion Edes DISS ...................................................... 851. Variante A: Incinérateurs modernes pour le CNHU, les CHD et 33 HZ ............................................. 852. Variante B : Incinérateurs modernes pour le CNHU, les CHD et 13 HZ ............................................ 863. Variante C: Incinérateurs modernes pour le CNHU et les 5 CHD ...................................................... 87

J. Montage financier ....................................................... 88

VII. ANNEXES ....... 89

A. Abreviations............ A bre viatio n s.89

B. .........................Liste des personnes consultées.90

C. Références bibliographiques .bibliographique 93

D. Termes De Référence de l'étude .95

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 Situation des centres de santé publics par département ......................... 14Tableau 2 Centres privés recensés par département ......................... 15Tableau 3 Liste des centres confessionnels et assimilés par département ......................... 15Tableau 4 Nombre de formations sanitaires par département administratif ......................... 15Tableau 5 Capacité et taux d'occupation des CHD et des HZ ......................... 16Tableau 6 Capacité et taux d'occupation des CSSP et CSCU ......................... 16Tableau 7 Typologie et répartition du personnel médical et paramédical ......................... 16Tableau 8 Production joumalière de déchets biomédicaux par département ........................ 18Tableau 9 Répartition détaillée de la production ......................... 18Tableau 10 Composition des déchets biomédicaux ......................... 20Tableau 1 1 Liste des ONG actives dans la gestion des déchets solides ................... ...... 32Tableau 12 Séparation et code des couleurs pour la GDISS ......................... 35Tableau 13 Mode d'élimination dans les centres de santé publics et privés ......................... 37Tableau 14 Profils de poste d'aide-soignant et d'agent d'entretien ......................... 42Tableau 15 Appréciation des CAP en GDISS pour les catégories d'acteurs ......................... 43Tableau 16 Evaluation des Connaissances, Attitudes et Pratiques des acteurs ....................... 44

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Tableau 17 Besoins en Formation/ Sensibilisation et Stratégie .............................................. 44Tableau 18 Enquête sur les accidents avec exposition de sang .............................................. 46Tableau 19 Risques pour les acteurs formels de la GDISS ..................................................... 47Tableau 20 Risques pour les populations riveraines ............................................................. 47Tableau 21 Risques pour les acteurs informels (récupérateurs) .............................................. 47Tableau 22 Risque d'infection par le VIH/SIDA par étape de production des DISS ............. 48Tableau 23 Normes de qualité de l'air ambiant ............................................................. 49Tableau 24 Appréciation des systèmes d'élimination selon les critères ................................. 54Tableau 25 Analyse comparative des différentes technologies ............................................... 55Tableau 26 Cadre logique ............................................................. 69Tableau 27 Domaine potentiel d'intervention des acteurs ...................................................... 73Tableau 28 Méthodologie de suivi de la mise en oeuvre du plan d'action .............................. 78Tableau 29 Responsabilités de la mise en oeuvre ................................ ............................. 80Tableau 30 Calendrier de la mise en oeuvre ............................................................. 81Tableau 31 Coûts de la mise en oeuvre du PGE - Variante A ................................................. 85Tableau 32 Coûts de la mise en oeuvre du PGE - Variante B .................................................. 86Tableau 33 Coûts de la mise en oeuvre du PGE - Variante C .................................................. 87Tableau 34 Montage financier ............................................................. 88

LISTE DES ENCADRES

Encadré 1 Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) ........................................ 11Encadré 2 Projet Santé II-BAD ............................................................. 1 lEncadré 3 Projet d'appui à la Gestion des Déchets Biomédicaux /DHAB/MSP ................. 12Encadré 4 Hôpital National: le CNHU de Cotonou ............................................................. 21Encadré 5 CHD d'Abomey- Département du Zou ............................................................. 23Encadré 6 CHD de Parakou- Département du Borgou .......................................................... 24Encadré 7 Hôpital de Zone : Hôpital St-Marthin de Papane- Borgou .................................. 25Encadré 8 Le CSSP de Tchaourou (Borgou) ............................................................. 25Encadré 9 le CCS de Dassa (Zou) ............................................................. 26Encadré 10 Le Centre de santé Confessionnel Bethesda ........................................................ 26Encadré il la clinique privée d'AKPAKPA- Cotonou ........................................................... 27Encadré 12 Collecte des aiguilles par l'ONG Faune & Vie... ................................................. 36Encadré 13 Collecte des DBM par l'ONG PrAPE dans les centres de santé .......................... 36Encadré 14 Module de formation pour les opérateurs de la gestion des déchets .................... 72Encadré 15 Module de formation pour les transporteurs de déchets ....................................... 72Encadré 16 Module de formation pour les opérateurs des systèmes de traitement ................. 72Encadré 17 Module de Formation pour les gestionnaires de décharge ................................... 72

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I. INTRODUCTION

A. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Le présent projet constitue une composante du Programme Multisectoriel VIH/SIDA de laBanque Mondiale pour la Région Afrique (MAP). Conformément au but principal du MAP, lesobjectifs de développement du projet au Niger serait (i) de contribuer à la réduction de laprévalence du VIH/SIDA; et (ii) de réduire les impacts du VIH/SIDA sur les personnesinfectées ou affectées par le VIH/SIDA. Les objectifs seront atteints à travers une approchemultisectorielle, facilitant des actions efficaces, entreprises dans plusieurs secteurs par desorganisations publiques et privées, des communautés impliquées dans la lutte contre leVIH/SIDA. Les activités à l'actif du projet compléteront les initiatives du gouvernement, despartenaires au développement et du secteur privé. Les activités peuvent varier selon lacommunauté et le secteur, mais elles devront s'inscrire dans la stratégie nationale de lutte contrele VIH/SIDA, et devront être proposées par les acteurs eux mêmes. Néanmoins, le pointcommun de toutes ces activités devrait être un changement massif de comportement, un accèsaux tests volontaires, aux conseils et traitements, ainsi qu'une prise en charge des personnesinfectées ou affectées par le VIH/SIDA.

Une évaluation sociale et une série d'ateliers consultatifs tenus en début 2001 ont souligné lemanque de support à beaucoup d'initiatives privées comme publiques dans la lutte contre leVIH/SIDA, et suggéré l'appui d'un grand nombre de ces initiatives, dans le cadre d'une actionmassive, efficiente et cohérente, pour faciliter, au niveau national, une expansion rapide etgénéralisée des réponses à la lutte contre le VIH/SIDA. Le projet appuiera des réponses ensynergie avec les priorités stratégiques du PNLS, qui s'inscrivent dans la ligne de politiquegénérale du gouvemement pour lutter contre le VIH/SIDA. Les activités du projet vontcompléter celles des programmes et projets existants, financés par différents partenaires audéveloppement et ONG qui sont déjà impliquées dans la lutte contre le VIH/SIDA au Niger. Leprojet va drainer des ressources à travers les organisations de masse (mouvements associatifs) etles organisations privées qui ont déjà apporté des services de santé de base ou autre action sur leVIH/SIDA au niveau national et local. En plus, le projet permettra de développer les ComitésRégionaux de Lutte contre le SIDA au niveau régional pour canaliser directement lesressources vers les organisations et communautés locales.

B. DESCRIPTION DU PROJET

Le Projet Multisectoriel de Lutte contre le VIH/SIDA (PMS) est structuré autour descomposantes suivantes:

(a) Appui aux réponses de la Société Civile à travers (A) le renforcement des capacitésinstitutionnelles et techniques des Organisations Communautaires de Bases et les organisationsde la société civile à élaborer, exécuter et contrôler des sous-projets, participer aux campagnes desensibilisation nationale sur le VIH/SIDA, à la formation des formateurs au niveau national sur laprévention et le contrôle des activités; (B) l'appui aux sous-projets soumis au financement par lacommunauté sur la prévention et l'appui ou sur les activités de soins; et (C) l'appui aux projetsdes organisations de la société civile pour la prévention du VIH/SIDA, l'appui aux activités desoins.

(b) Appui au secteur public (v compris la santé) à travers (A) une assistance aux Organisationsdu Secteur Public (OSP) à mettre en oeuvre les plans d'actions de prévention et de contrôle des

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activités et initiatives sur le VIH/SIDA, avec un accent particulier sur (1) les activités desensibilisation et de conscientisation permettant d'encourager des changements decomportements appropriés, ou l'appui socio-psychologique nécessaire pour le personneld'encadrement des OSP; et (2) les activités spécifiques aux missions des OSP; tout cela àtravers la fourniture de services techniques et de formation, et aussi d'acquisition d'équipement;(B) une assistance au secteur santé sur (1) l'accessibilité au test de dépistage VIH et aucounseling, (2) la prévention de la transmission de VIH dans les centres de soins, (3) lafourniture de soins de santé aux personnes vivant avec le VIH/SIDA, (4) l'initiation d'unprogramme systématique de collaboration et; (5) l'appui aux activités de prévention et decontrôle sur le VIH/SIDA pour le personnel; tout cela à travers (i) l'acquisition des équipementsde laboratoire nécessaires, réactifs et autres consommables, incluant l'infrastructure delaboratoire nécessaire; (ii) l'acquisition de tests et de maladies opportunistes ; (iii) laformalisation du rôle des tradipraticiens dans la lutte contre le VIH/SIDA et (iv) la fourniture deservices techniques.

(c) Appui à la Coordination, à la Gestion, au Suivi et à l'Evaluation à travers (A) le renforcementde capacité des CNLS, CDLS prendre en charge et mettre en oeuvre le cadre de coordination, degestion, de contrôle et d'évaluation du projet à travers la fourniture de services techniques et deformation, et d'acquisition de biens, équipements et véhicules; (B) la prise en charge desactivités prévues dans le Plan de Suivi-Evaluation sous la supervision des services techniques;(C) la gestion de la comptabilité, l'élaboration des rapports financiers et des déboursements; (D)la prise en charge des audits financiers du projet et de la Firme de Gestion Financière, à travers lafourniture de services techniques.

Le Projet va s'investir dans des activités effectives chiffrées, susceptibles d'atteindre unelarge composante de la population. Pour renforcer les capacités locales et assurer la continuitéet la régularité des informations sur le VIH/SIDA et sa prévention, toutes les composantes duprojet devront comprendre des axes majeurs sur les d'activités de communication relatives àla formation et au changement de comportement.

La manipulation, la collecte, la disposition et la gestion des matériels infectés par HIV/SIDAconstituent la question environnementale la plus importante du programme. Au regard de sonimportance dans la contribution à la propension de la maladie, le projet va élaborer un Plan deGestion des Déchets Issus des Soins de Santé adéquatement chiffré, avec des dispositionsinstitutionnelles claires pour son exécution.

Dans la plupart de nos pays, la manipulation inappropriée des matériels infectés par leVIH/SIDA constitue un risque non seulement pour le personnel dans les hôpitaux et lesmunicipalités, mais aussi pour les familles et les enfants de rue qui fouinent dans les dépôtsd'ordures. Quelques aspects de la mise en oeuvre du projet: par exemple l'établissement detests cliniques et le rejet des instruments utilisés lors des soins à domicile constituent desfacteurs d'aggravation du risque environnemental et sanitaire avec la perspective demanipulation des déchets infectés par le VIH/SIDA.

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C. OBJECTIF GENERAL

L'objectif général du programme est de réduire la prévalence de l'infection à VIH/SIDA et sonimpact environnemental et social sur les sujets infectés et/ou affectés, à travers une approchecommunautaire et multi-sectorielle. En effet, la manipulation, la collecte, la disposition et lagestion des matériels infectés par HIV/SIDA constituent la question environnementale la plusimportante du programme. Au regard de son importance dans la contribution à la propensionde la maladie, le projet va élaborer un Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santéadéquatement chiffré, avec des dispositions institutionnelles claires pour son exécution. Dansla plupart de nos pays, la manipulation inappropriée des matériels infectés par le VIH/SIDAconstitue un risque non seulement pour le personnel dans les hôpitaux et les municipalités,mais aussi pour les familles et les enfants de rue qui fouinent dans les dépôts d'ordures.Quelques aspects de la mise en oeuvre du projet: par exemple l'établissement de testscliniques et le rejet des instruments utilisés lors des soins à domicile constituent des facteursd'aggravation du risque environnemental et sanitaire avec la perspective de manipulation desdéchets infectés par le VIH/SIDA.

D. OBJECTIF DE DEVELOPPEMENT

L'objectif de la présente étude est de déterminer le niveau de planification des déchets issus dessoins de santés (DISS) qui sera le plus pertinent pour la mise en oeuvre au Bénin de systèmes degestion susceptibles d'améliorer la santé publique et qui puissent garantir une viabilitéenvironnementale, une fiabilité technique, une rentabilité au plan économique et une acceptationsocioculturelle. L'examen des pratiques courantes concemant la manipulation des déchetsbiomédicaux permettra de vérifier à la fois la gestion des déchets dans les hôpitaux, cliniques etautres formations sanitaires ainsi que la gestion effectuée par les autorités municipales une foisque les déchets quittent la source de production. L'étude déterminera également le niveau deconnaissance des personnes impliquées (médecins, infirmiers, malades, agents municipaux,collecteurs privés, etc.) quant aux pratiques et comportement à adopter, et par rapport auxéquipements tels que les incinérateurs nécessaires pour l'élimination des ces types de déchets .

E. METHODOLOGIE DE L'ETUDE

La méthodologie utilisée a été structurée autour des axes de recherche suivants

- Collecte documentaire de l'ensemble des publications relatives à la GDISS au Bénin(Textes législatifs et réglementaires, documents techniques, etc.), au niveau desservices de l'Etat, des projets, des Organismes Intemationaux, groupes d'experts, etc.);

- Rencontres avec les catégories d'acteurs principalement interpellées par la GDISS tantau niveau central que départemental (services techniques de l'Etat, services techniquesdes Collectivités locales, ONG, Sociétés privées, projets de développement, Réseaud'Experts et personnes ressources en GDISS, etc.) sur la base d'entretiens sémi-structurés, individuels ou collectifs;

- Visites de sites au niveau:- des structures sanitaires, sur la base d'un échantillonnage reflétant la typologie des

formations ( publiques, privée, confessionnelles) et le niveau hiérarchique (niveaucentral, départemental, zone, CCS, CSSP, etc.);

- des décharges publiques (autorisée) d'ordures ménagères (Hévié /Cotonou)- des décharges sauvages d'ordures ménagères en milieu urbain.

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Il. PRESENTATION DU NIGER

A. SITUATION GEOGRAPHIQUE

La République du Bénin est située en Afrique de l'Ouest, dans la zone intertropicale ets'étend sur 114 763 km2. Le pays est limité au nord par le Niger, à l'est par le Nigéria, leTogo à l'ouest, le Burkina Faso au Nord-ouest et l'Ocean Atlantique au sud.

Le relief est composé d'une plaine côtière, d'un plateau sédimentaire (sols ferralitiques) et dela dépression de la Launa (sols à minéraux peu évolués). L e climat est chaud et humide : lebéninéen, le soudanien et l'atacorien. La végétation est composée de mangroves, de jachèresarbustives, d'îlots de forêts semi-décidues, de savanes arbustives et arborées ainsi que degaleries forestières.

Concemant la démographie, les projection révèlent une estimation de la population à 6 187084 habitants en 2000, avec un taux d'accroissement de 2.8% et une forte densité dans le suddu pays. Plus de 50% de la population a moins de 16 ans et les femmes représentent près de52 % .

L'organisation administrative issue de la loi 97-028 du 15 janvier 1998 porte le nombre dedépartement de six à douze: l'Alibori, le Borgou, le Donga, le Plateau, l'Atacora, lesCollines, le Littoral, l'Ouémé, l'Atlantique, le Couffo, le Mono et le Zou.

B. INDICATEURS SOCIO-ECONOMIQUES ET SANITAIRES

Quelques indicateurs suffisent pour illustrer la situation socio-économique et sanitaire dupays:

- l'Indice de Développement Humain (IDH) est de 0.435 en 1999 contre 0.429 en 1998.- le PIB est de 933 parités de pouvoir d'achat en 1999- l'Indice du PIB est de 0.37 en 1999- la population en deçà du seuil de pauvreté monétaire est de 33%- le nombre de médecins pour 100 000 habitants est de six (6) pour la période 1990-99- les dépenses publiques de santé représentent 1.6% du PIB en 1998- l'espérance de vie à la naissance est de 53.5 ans- le taux de mortalité infantile pour 1000 naissances vivantes est de 99 en 2000- personnes infectées par le VIH/SIDA en 2000: 167 397 (chiffre non encore validé)- taux de prévalence générale en 2000 : 4.1 %

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Ill. LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE

A. POLITIQUE SANITAIRE ET ENVIRONNEMENTALE

La politique définie par le Gouvernement en matière de santé est articulée autour des axessuivants: (i) hygiène et assainissement de base, (ii) acquisition et maintenance desinfrastructures et équipements sanitaires, (iii) santé communautaire, soins hospitaliers, IEC,épidémiologie, surveillance aux frontières, (iv) santé familiale (santé maternelle et infantile,planification familiale). Le Ministère de la Santé Publique (MSP) est chargé de mettre enoeuvre la politique définie par le Gouvernement en matière de santé. Dans le domaine de lagestion des déchets biomédicaux, trois directions sont principalement interpellées: la DNSP,la DIEM et la DHAB. Le MSP, qui a assure la tutelles des formations sanitaires publiques etprivées, est interpellée à titre principal car les centres de santé sont les principaux producteursde DISS. Sous ce rapport, elle doit prendre ou faire prendre les dispositions idoinespermettant de garantir une gestion rationnelle et écologique des DISS.

Le Ministère de l'Environnement, de l'Habitat et de l'Urbanisme (MEHU) est responsable dela politique environnementale. Il est chargé de définir les orientations et stratégies nationalesen matière de gestion environnementale et de légiférer à cet effet. L'Agenda 21 Nationalélaboré en 1997 constitue le document de stratégie environnementale nationale en termes deplanification et de gestion des ressources naturelles et de protection de l'environnement. Cedocument stratégique met un accent particulier sur la gestion écologiquement rationnelle desdéchets et sur l'amélioration du cadre de vie. Le MEHU exerce ces prérogative à travers laDirection de l'Environnement et l'Agence Béninoise pour l'Environnement.

Les deux ministères (MEHU et MSP) ont élaboré en étroite collaboration, un Plan d'Actionsdétaillé de mise en oeuvre de la Politique nationale d'assainissement du Bénin, avec uncomposante sur la GDISS, mais qui n'est pas encore opérationnalisée

B. PROGRAMMES ET PROJETS

Il existe une stratégie gouvernementale, contenue dans le Plan d'Action Détaillé de mise enoeuvre de la Politique Nationale d'Assainissement du Bénin, élaboré par le MSP et le MEHUdepuis 1998 et qui souligne la nécessité d'élaborer un plan national de GDISS (estimé à 1 100000 US$, avec formation, équipements et incinérateurs, sur 5 ans). Cependant, en attendantl'élaboration et la mise en oeuvre effective de ce Plan d'Action Détaillé, plusieurs initiativesont été menées par le MSP, notamment dans le cadre des programmes et projets suivants:PNLS, Projet Santé II-BAD, Projet d'appui à la GDISS. Le gouvernement a élaboré unestratégie nationale de lutte contre le VIH/SIDA en cours de réalisation par le PNLS (voirencadré). Dans le cadre de ce programme, 12 formations ont été tenues au niveau desétablissements sanitaires, dans les six anciens départements du pays, à raison de deux pardépartement. Chaque séance regroupait près de 40 participants composés exclusivement dupersonnel médical et paramédical: médecins, infirmiers, sages-femmes. Au total, près de 500agents de santé ont été formés. Les modules de formation portaient sur les mesures deprévention des risques d'accidents avec exposition de sang. Selon les responsables de laCellule de Formation du PNLS « les aides-soignants et les agents d'entretien ont été lesprincipaux oubliés de ces programmes de formation ».

Encadré l Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS)

Les objectifs du Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA/IST (PNLS):- créer un cadre institutionnel favorable au caractère multisectoriel de la lutte contre les

IST et le VIH/SIDA, à une meilleure gestion, au suivi du Programme National de luttecontre le SIDA et les IST au Bénin;

- promouvoir par la communication la prise de conscience et l'appropriation de la luttecontre les IST/VIH/SIDA par la communauté;

- réduire la prévalence des Infections Sexuellement Transmissibles;- augmenter le taux d'utilisation des préservatifs;- assurer à 100% la Sécurité Transfusionnelle et minimiser la transmission du VIH durant

toutes autres pratiques;- réduire la prévalence de l'infection à VIH/SIDA chez les enfants et les jeunes de 10 à 24

ans ;- renforcer les capacités des femmes des zones rurales et urbaines à s'engager dans la lutte

contre les IST/VIH/SIDA;- réduire à moins de 15% la transmission mère-enfant du VIH;- réduire de façon significative la prévalence des IST/VIH/SIDA au sein des populations

mobiles: travailleurs saisonniers, routiers, transporteurs, commerçants, réfugiés,déplacés, touristes, professionnelles du sexe, personnel des forces années);

- réduire la prévalence des IST/VIH/SIDA chez les professionnelles du sexe et leursclients;

- assurer une prise en charge correcte de toutes les Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH)du Bénin;

- optimiser la fiabilité de la surveillance épidémiologique du VIH/SIDA au Bénin;- suivre les tendances des comportements des populations cibles vis-à-vis des

IST/VIH/SIDA;- promouvoir la recherche biomédicale sur les IST/VIH/SIDA.

Encadré 2 Projet Santé II-BAD

Mis en oeuvre depuis 1994, le Projet de Renforcement du Système des Santé en Républiquedu Bénin, appelé Projet Santé 1I-BAD, a pour objectif de contribuer à l'état de santé de lapopulation béninoise et particulièrement des populations rurales cibles que sont les enfants demoins de 5 ans et les femmes en âges de procréer. Son financement est assuré par la BADavec une contrepartie du Budget National.

Le Projet comprend les composantes suivantes- Réhabilitation des infrastructures sanitaires dans le département du Borgou;- Renforcement du Ministère de la Santé Publique;- Mise en place d'une unité de maintenance des infrastructures et des équipements;- Bureau d'exécution du projet.

Dans le cadre de ce projet, 13 incinérateurs artisanaux (type DHAB) ont été construits dansles centre de santé du département du Borgou, dans le nord du pays.

Au niveau de la formation longue durée (2 ans et plus à l'étranger), sept (7) bourses ont étéoctroyées à des cadres du MSP . De même, six (6) stages de courtes durées ont été attribuéesaux cadres du MSP et deux (2) d'entre eux ont été envoyés au Canada et en Côte d'Ivoirepour apprécier l'expériences de ces deux pays (pays développé et pays en développement) enmatière de GDISS.

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Au niveau départemental, un séminaire de restitution de la mission d'étude au Canada et enCôte d'Ivoire sur la GDISS a été organisé en 1998 à l'intention de tous les cadres etresponsables de formations sanitaires du Borgou. Ce séminaire, qui a regroupé près de 35participants, a été élargi au personnel cadre soignant, aux agents d'hygiène, aux DDSP, ainsiqu'aux ONG environnementales locales et au groupe GDBIO. On notera que les infirmiers etles sages-femmes, encore moins les aides-soignants et le personnel d'entretien, n'ont pasparticipé au séminaire.La clôture du projet est prévue pour la fin de l'année 2001.

Encadré 3 Projet d'appui à la Gestion des Déchets Biomédicaux /DHAB/MSP

Initié en 1998 et financé par le PIP, ce projet vise les objectifs suivants:- Réalisation d'incinérateurs artisanaux dans les formations sanitaires;- Equipement des formations sanitaires en matériels de GDISS;- Formation du personnel de santé sur la GDISS;- Formation des opérateurs (manipulateurs) d'incinérateurs

Exécuté par la DHAB/MSP, ce projet a initié plusieurs activités en termes de formation dupersonnel de santé, d'installation d'incinérateurs artisanaux et d'équipements en matériel decollecte dans les centres de santé. Dans le cadre de son exécution, une cinquantained'incinérateurs artisanaux ont été construits et quatre séances de formation regroupant près de200 participants ont été tenues dans les départements.Pour l'exercice budgétaire 2002, une inscription de 50 millions de fcfa ont été prévus par leProgramme d'Investissement Public (PIP) pour ce projet d'appui à la GDISS.

Au total, plusieurs actions ont été entreprises par l'Etat, en appui avec des partenaires audéveloppement, mais les résultats obtenus sont encore très loin des attentes, notamment auniveau de la formation, des équipements et des infrastructures de traitement des DISS.

Pour la formation, environ 800 agents de santé ont été formés sur la GDISS sur un total deprès de 4500 agents de santé (personnel médical et paramédical), ce qui représente un peumoins de 18%. Le département du nord (Borgou) a été nettement privilégié au regard desnombreuse interventions qui y ont lieu en termes de formation. Au plan comportemental, il estévident que dans ce département, les connaissances ainsi que les bonnes attitudes et pratiquesdu personnel soignant en matière de GDISS sont nettement plus relevées, plus écologiqueque pour le personnel dans les départements du sud, qui ont bénéficié de moins de séances deformation. Toutefois, à la pratique, il existe encore des négligences notoires au niveau dupersonnel. Pour les aides-soignants et le personnel d'entretien, les besoins restent entierspuisqu'ils n'ont pratiquement pas bénéficié d'aucune formation sur la GDISS ; tout au plus,quelques séances de sensibilisation ont à peine été menées tout au début de leur recrutement,notamment sur les mesures d'hygiène et les comportements avec les malades.

S'agissant des incinérateurs artisanaux, le nombre réalisé (environ 63) est très en deçà desbesoins au regard du nombre de centres de santé publics à équiper (environ 536), soit un peuplus du 1/lerOe des besoins à satisfaire.

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C. ORGANISATION DU SYSTEME SANITAIRE

Le système de santé a une structure pyramidale calqué sur le découpage administratif. Ilcomprend trois niveaux:- le niveau central ou national;- le niveau intermédiaire ou départemental;- le niveau périphérique.

Au niveau central, le MSP est chargé de mettre en oeuvre la politique définie par legouvernement en matière de santé. Dans ce cadre, il en initie l'action sanitaire, en planifiel'organisation, coordonne et contrôle la mise en oeuvre des activités qui en découlent. Leniveau central comprend plusieurs départements techniques dont la DHAB, la DIEM et laDNPS qui sont principalement interpellées par les déchets issus des soins de santé. Le centrecorrespondant au niveau national est le Centre National Hospitalier et Universitaire (CHNU).

Le niveau intermédiaire est marqué par la présence des Directions Départementales de laSanté Publique (DDSP) qui sont au nombre de six et qui sont chargées de la mise en oeuvrede la politique sanitaire définie par le gouvernement, de la planification et de la coordinationde toutes les activités des services de santé, et d'assurer la surveillance épidémiologique dansle département. Le centre correspondant est le Centre Hospitalier Départemental (CHD).Actuellement, il existe cinq (5) CDH dans le pays.

Au niveau périphérique, on retrouve la zone sanitaire qui représente opérationnelle la plusdécentralisée du système de santé. Elle est constituée d'un réseau de services publics depremier contact composés de centres communaux de santé (CCS), des centres de santés desous-préfectures (CSSP) ou de Circonscriptions Urbaine (CSCU), et un Hôpital de Zone (HZ)qui est le centre de référence.

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D. LES CENTRES DE SANTE

Les centres de santés sont les principales sources de production des DISS. Ils sont classés entrois groupes:- les centres de santés publics;- les centres de santé privés;- les centres confessionnels.

1. Les centres de santés publics

Un département comprend plusieurs zones sanitaires. Le tableau I ci-dessous indique lasituation des structures publiques de santé par département.

Tableau 1 Situation des centres de santé publics par département

Département CNHU CHD HZ CSSP/CSCU CCS Services AutresTechniques

Atacora/ - 1 3 13 73 2DongaBorgou - 1 3 14 79 2AliboriZou - 1 2 15 80 2 -CollinesMono - 1 3 12 56 2CouffoAtlantique 1 - 1 12 93 16 1*LittopralOuémé - 1 1 14 71 3PlateauTOTAL 1 5 13 67 379 25 1

* Matemité lagune(Source: MSP/DHAB)

Ces centres sont gérés le plus souvent par le personnel de l'Etat, quelque fois avec l'assistancetechnique dans le cadre du partenariat au développement sanitaire avec certains pays.

2. Les centres de santé privés

Ils sont constitués en majorité de cliniques de grande fréquentation, de cabinets de soins avecou sans hospitalisation et de cabinets d'accouchement. Beaucoup de centres privéss'identifiant par l'appellation « cliniques » ne sont en réalité que des cabinets de soins nepratiquant ni intervention chirurgicales, ni soins de longue durée. Leur recensement exhaustifest relativement difficile (notamment à Cotonou) à cause de leur nombre et de l'absence deraison sociale.

Le tableau 2 ci-dessous indique le nombre de centres privés recensés par département.

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Tableau 2 Centres privés recensés par département

Département Cliniques privées Cabinets de soinsAtacora - 13Borgou 4 36Zou - 52Mono - 36Atlantique 4 338Ouémé - 110TOTAL 8 585(Source: MSP/DHAB)

3. Les centres confessionnels et assimilés

Ces centres sont gérés de façon autonome et drainent une population importante du fait ducoût réduit des frais de consultation et parfois des médicament. On distinguera les centres desanté confessionnels et les centres tenus par des ONG.

Le tableau 3 ci-dessous indique la liste des centres confessionnels et assimilés pardépartement.

Tableau 3 Liste des centres confessionnels et assimilés par département

Département Centres confessionnels ONGAtacora 13 2Borgou 4Zou 7 2Mono 5 1Atlantique 16 14Ouémé 6 3TOTAL 51 21(Source: MSP/DHAB)

Le tableau 4 ci-dessus donne la répartition des formations sanitaires publiques et privées pardépartement.

Tableau 4 Nombre de formations sanitaires par département administratif

Atacora Atlantique Borgou Mono Ouémé Zou TotalDonga Littoral Alibou Couffo Plateau Colline pays

Publiques 87 91 92 66 103 97 536Privées il 270 81 40 155 74 631Total 98 361 173 106 258 171 1167

4. Capacités et taux d'occupation des centres de santé

a) niveau national: CNHU

Les caractéristiques du CNHU de Cotonou sont les suivantes:- nombres de lits : 603- taux d'occupation : 71%- durée moyenne de séjour : 10 jours

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b) Niveau intermédiaire: CDH/HZ

Le tableau 5 ci-dessous indique la capacité et le taux d'occupation des CHD et des HZ.

Tableau 5 Capacité et taux d'occupation des CHD et des HZ

Département Atacora Borgou Mono Ouémé ZouDonga Alibori Couffo Plateau Collines

Nombre de 141 130 104 442 246litsTaux 22% 53% 57% 29% 52%d'occupationDuréemoyenne du 4.6 joursséjour(Source: Annuaire des Statistiques sanitaires - MSP/DDP/SSDRO/SNIGS, 1999)

c) Niveau périphérique: CSSP/CSCU

Le tableau 6 ci-dessous indique la capacité et le taux d'occupation des CSSP et CSCU.

Tableau 6 Capacité et taux d'occupation des CSSP et CSCU

Atacora Atlantique Borgou Mono Ouémé ZouDonga Littoral Alibori Couffo Plateau Colline

Nombre de 621 405 577 167 255 457litsTaux 43% 64% 47% 32% 46% 35%d'occupationDurée 5.1 jours 5.1 jours 5.2 jours 5.4jours 6.3 jours 5.1 joursmoyenne duséjour

5. Personnel de santé

Le tableau 7 ci-dessous indique la typologie du personnel médical et paramédical et sarépartition au niveau départemental.

Tableau 7 Typologie et répartition du personnel médical et paramédical

Département Atacora Atlantique Borgou Mono Ouémé Zou TotalDonga Littoral Alibori Couffo Plateau Colline Pays

Médecin 21 610 50 47 110 71

909Infirmier 130 896 368 202 364 376 2336Sage-femme 27 467 66 56 151 118 885Technicien 22 165 40 31 62 46 366laboratoire(Source: MSP/DPP/SNIGS, 1999)

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E. LES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE (DISS)

1. Définition des déchets issus des soins de santé (DISS)

Les déchets issus des soins de santé font partie des déchets biomédicaux et sont constitués dedéchets liquides et/ou solides, à risque infectieux, provenant de produits de diagnostic, detraitement, de prévention ou de recherche en matière de santé. Au niveau des structuressanitaires, on distingue deux types de déchets biomédicaux: les déchets liquides et les déchetssolides.

a) Déchets liquides

Ils sont constitués de résidus de sang, de produits chimiques liquides et sont généralementtraité comme les eaux usées domestiques: leur évacuation s'effectue dans des puits perdus oudans la nature sans traitement préalable. Ces déchets sont parfois toxiques et nécessite unexamen particulier malgré la faiblesse des volumes concemés.

b) Déchets solides

On distinguera deux catégories:- les déchets assimilables aux ordures ménagères produits par le personnel de

santé ou par les accompagnants des malades (restes de repas, papiers etemballages non souillés, serviettes hygiéniques non souillées, déchetsprovenant des services administratifs, etc.);

- les déchets produits au niveau des services spéciaux des établissements de soins desanté : hôpitaux, centres de santé, cliniques, cabinet médicaux, laboratoires d'analysesmédicales, centres de fabrication de produits pharmaceutiques et cabinetsvétérinaires et qui sont constitués de:- déchets anatomiques (tissus d'organes du corps humain, foetus, placentas,

prélèvements biologiques, éléments d'amputation, autres liquides physiologiques,etc.)

- déchets toxiques (substances chimiques provenant de diagnostic de nettoyage oudésinfection, mercure et composés mercurés, film radiographiques, bain dedéveloppement, etc.)

- déchets pointus ou tranchants (lames de scie, aiguilles, seringues, bistouris, sondesdiverses, tubes, tubulures de perfusion, verres ayant contenu du sang, ou tout autreobjet pouvant causer une coupure),

- résidus de pansement (cotons et compresses souillés, garnitures diverses poches desang, etc.) et les plâtres

- déchets pharmaceutiques (produits pharmaceutiques, médicaments périmés et/ounon utilisés.

Ces types de déchets solides constituent l'essentiel de la catégorie à risque d'infection pour leVIH/SIDA, particulièrement les déchets pointus ou tranchants, et sur lesquels la présenteétude va se focaliser en priorité.

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2. Production et caractérisation des DISS

a) Production

Sur la base d'une estimation faite dans le cadre d'une étude commanditée par le MEHU en1996, la production journalière des déchets biomédicaux a été évaluée à près de 1788 kg.Avec un taux d'accroissement annuel de la population de 2.8%, le volume peut être estimé en2001 à près de 2 tonnes/jour.

Le Tableau ci-dessous indique la production journalière de déchets biomédicaux pardépartement.

Tableau 8 Production journalière de déchets biomédicaux par département

Départements Production journalière (kg)Atacora 192Borgou 211Zou 236Mono 162Atlantique 712Ouémé 275TOTAL Production Nationale

1788 KG(Source: Etude sur la gestion des déchets biomédicaux à Cotonou, 1998, MSP)

Le Tableau ci-dessous donne la répartition détaillée de la production par département.

Tableau 9 Répartition détaillée de la production

Département Centre de Santé Nombre Quantité Quantité totalede centre produite/centre/jour produite

(kg/j) (kg/j)CHD 1 16 16HZ 2 6 12CSSP/CSCU 15 3 45

ZOU CCS+Services 82 1 82TechniquesConfessionnels 7 3 27ONG 2 1 2Cabinet privés 52 1 52Total 236CHD 1 16 16HZCSSP/CSCU 12 3 36

MONO CCS+Sces Techn 58 1 58Confessionnels 5 3 15ONG 1 1 1Cabinet privés 36 1 36

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Total162

CHD I 12 12HZ 2 6 12CSSP/CSCU 13 3 39CCS+Sces Techn 75 1 75

ATACORA Confessionnels 13 3 39ONG 2 1 2Cabinet privés 13 1 13Total

192CHD 1 16 16HZ - - -CSSP/CSCU 14 3 42CCS+Sces Techn 74 1 74

OUEME Confessionnels 6 3 18ONG 3 1 3Cabinet privés 110 l 110Cliniques privées 4 3 12Total

275CHD 1 16 16HZ 2 6 12CSSP/CSCU 14 3 42CCS+Sces Techn 81 l 81

BORGOU Confessionnels 4 3 12ONG -Cabinet privés 36 1 36Cliniques privées 4 3 12Total

211CNHU 1 50 50Maternité 1 9 9HZ - - -CSSP/CSCU 12 3 36CCS+Sces Techn 109 1 109

ATLANTIQUE Confessionnels 16 3 48ONG 14 1 14Cabinet privés 338 1 338Cliniques privées 18 6 108Total

712TOTALProduction 1788 kg/jnationale

(Source: Etude sur la gestion des déchets biomédicaux à Cotonou, 1998, MSP)

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b) Caractérisation des déchets biomédicaux

Les études menées par le MSP en 1998 à Cotonou ont révélé que la composition des déchetsbiomédicaux est la quasiment la même au niveau des structures sanitaires, avec quelquesvariations au niveau du CNHU où les déchets présentent une spécificité à cause del'importance de la production dans ce centre. Les éléments couramment rencontrés sont:- de seringues, aiguilles, flacons d'ampoules injectables;- de matières plastiques (gants, pochettes à sang, pochettes à urine, tubes, etc.);- de cotons, compresses, emballages vides;- d'autres déchets (plâtre, organe humains, etc.).

Cette étude a catégorisé les déchets selon la composition indiquée dans le tableau ci-dessous

Tableau 10 Composition des déchets biomédicaux

Typologie Pourcentage (%)Déchets pointus ou tranchants 32Déchets toxiques 12Restes anatomiques 18Objets de pansement 32

TOTAL 100 %(Source : Etude sur la gestion des déchets biomédicaux à Cotonou, 1998, MSP)

Ce tableau révèle que le tiers des DISS sont constitués d'objets pointus ou tranchants.

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F. GESTION DES DISS DANS LES FORMATIONS SANITAIRES

La collecte de données de terrain, réalisée par la mission, a été effectuée sur la base d'unéchantillonnage reflétant à la fois la typologie des formations sanitaires (publiques, privées,confessionnelles) et le niveau hiérarchique (Hôpital National, Hôpital Départemental, Hôpitalde Zone, CCS, CSSP, etc.), dans le souci de disposer suffisamment d'informationssusceptibles traduire la situation de la GDISS au niveau national, régional et local. Sous cerapport, l'appréciation de la GDISS ainsi que le recueil des préoccupations et suggestions ontété faites au niveau des établissements sanitaires suivants

Encadré 4 Hôpital National: le CNHU de Cotonou

CaractéristiquesCréé en 1973, le CNHU est un établissement public administratif, régi par un statut àcaractère social et scientifique. Il dessert Cotonou et ses environs (soit une population de I000 000 habitants). Le Centre dispose d'une capacité de 700 lits, avec un taux d'occupationd'environ 70% et son personnel s'élève à près de 900 agents. les types de prestations offertessont variées: consultations ordinaires, interventions des spécialistes, analyses de laboratoires,etc. L'hôpital produit environ 6 m3 de déchets solides par jours (déchets assimilablesménagers et déchets biomédicaux).

Comment les déchets sont gérésDéchets assimilables aux OMLes déchets non médicaux (déchets assimilables aux ordures ménagères) sont estimés à 5.1m3 par jour. Ils sont collectés à l'intérieur du Centre par le personnel d'entretien (3 agentssont affectés à cette tâche) et acheminés vers des bacs à ordures mis en place à cet effet (desdemi-fûts munis de couvercles et peints en bleue). les demi-fûts sont acheminés vers unconteneur principal qu'une société privée d'assainissement (rémunéré par le CNHU), enlèvepériodiquement. Initialement évacués à la décharge de Hévié (située à 30 km de Cotonou), lesdéchets ainsi collectés sont actuellement déposés sans traitement dans des maisonsabandonnées ou dans les bas-fonds marécageux de la ville de Cotonou.

Déchets issus des soins de santéLa production journalière est de 0.6 m3, soit près de 50kg/jour. Le processus de collecte seprésente comme suit:- dans les salles de soins, les aiguilles sont précollectées dans des bouteilles d'eau

minérale vides (contenant de l'eau javel) et sont envoyées vers l'incinérateur;- les seringues usagées, les cotons et autres compresses sont jetés dans les poubelles de

salles (des seaux en plastique généralement sans couvercle) que les aides-soignantsvident dans des chariots couverts prévus pour contenir des DISS et qui sont acheminésvers l'incinérateurs par deux agents d'entretien recrutés à cet effet;

- le CNHU dispose à de deux incinérateurs dont un seul est utilisé (pratiquement neufcar acquis en 1995 et mis en service seulement en 2000), l'autre étant réservé en cas depanne. Les résidus d'incinérations, (qui comprennent également les aiguillesstérilisées) sont évacués avec les ordures ménagères vers les décharges sauvages;

- le service de maintenance gère les deux incinérateurs dont le fonctionnement estassuré par un agent d'entretien non qualifié, chargé de l'introduction des déchets, del'allumage et du suivi de la combustion;

- le personnel de gestion des DISS dispose, comme équipement de protection, de cache-

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nez et gants et de bottes (pour le préposé à l'incinérateur seulement).

Initiatives prises dans la GDISSAu titre des initiatives, le CNHU a assuré par le passé la formation d'environ 40 surveillants(cadres, responsables d'unités fonctionnelles) dans la GDISS. En plus, au plan interne, onnote la présence d'affiches interdisant le rejet d'ordures à terre et invitant les usagers àl'utilisation des poubelles. (ces affiches sont collées devant les portes d'entrée et sur lespanneaux d'affichage, avec d'autres messages d'ordre administratif: note de service, etc.leur lecture n'est pas évidente pour les usagers ciblés).

Au niveau de la précollecte, des demi-fûts sont installés dans la cours du centre, avec descouleurs d'identification : rouge pour les DISS et bleue pour les ordures ménagères.S'agissant du traitement, le CNHU assure l'incinération (payante) des déchets provenant decertains centres de santé confessionnels' collectés par une ONG de la place.

Dans le cadre du développement des capacités, il existe un partenariat entre le CNHU et leréseau d'experts GDBIO en termes d'appui scientifique et technique sur la GDISS. Parailleurs, des perspectives de partenariat sont en cours d'exploration avec le projet OXFAM-Québec2 de gestion des déchets solides ménagers.

ContraintesLa plupart des agents d'entretien et des aides-soignants font de la récupération dans lespoubelles dont les contenus sont souvent mélangés, notamment par les gardes-malades qui nefont pas toujours la différence entre les deux types de poubelles, notamment quand celles-cisont placées côte à côte.

Selon les agents de maintenance, les incinérateurs ne sont pas exploités à plein temps car leurscapacités (environ 1 m3 chacun) dépassent la production de déchets du CNHU, ce qui fait quele 2ème incinérateur n'a été mis en marche qu'en fin 2000. Toutefois, le premier appareil(acquis depuis 1998) est pratiquement amorti et tombe fréquemment en panne, ce quinécessite son remplacement pour avoir un appareil de réserve tout le temps.Pour ce qui concerne les mesures de protection, presque tous le agents (santé, entretien) seplaignent de l'insuffisance des équipements de protection.

Besoins en appui- Formation du personnel de santé et d'entretien sur la nécessité du tri à la source, les

mesures de protection, les bonnes pratiques, etc.;- Sensibilisation des usagers du CNHU, notamment les gardes-malades (rejets des

déchets, utilisation des poubelles);- Equipements de protection suffisants pour tous ceux qui manipulent les DISS (bottes,

gants, cache-nez, tenue d'isolement, etc.);- Acquisition d'un 2ème incinérateur moderne de moyenne capacité;- Acquisition de brouettes hermétiques (adaptation locale) pour le transport interne des DISS.

l Centres confessionnels Bethesda du quartier Ste Rita(Cotonou) collectés par l'ONG PrAPE2 A force de trouver des DISS dans les ordures, cette ONG s'est rapprochée du CNHU pour étudier les modalitésde traiter ces types déchets au niveau de l'incinérateur, voire même la possibilité de doter le CNHU d'un nouvelincinérateur selon des conditions à discuter ensemble

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Encadré 5 CHD d'Abomey- Département du Zou

Caractéristiques

Le CHD d'Abomey dispose d'une capacité d'accueil de 405 lits, avec un taux d'occupationde 70 à 75 % . Le personnel comprend 257 agents dont 18 médecins, 35 infirmiers. Le servicede chirurgie est le plus gros producteur de DISS.

Comment les DISS sont gérés

Pour la précollecte des DISS, des seaux en plastique sont placés dans chaque pavillon, sansaucun tri préalable: tous les déchets y sont mélangés. Les DISS ainsi précollectés sontacheminés par les aides-soignants vers les incinérateurs artisanaux du centre.

Il y a deux ans, les DISS étaient enfouis dans des trous dans l'enceinte même du centre.Actuellement, il existe 3 incinérateurs de types artisanal (type DHAB), dont 1 non fonctionnelpour défaut de personnel qualifié pouvant assurer la gestion. Cependant, il existe un grandincinérateur moderne (mis en place depuis la création de l'hôpital), mais ce dernier n'a jamaisfonctionné à cause de son emplacement inapproprié (il est situé à l'intérieur des pavillons).Ensuite, il n'existe pas de personnel qualifié pour le faire fonctionner.

S'agissant des initiatives prises, l'agent d'hygiène affecté au centre coordonne la salubrité deslieux et chaque service a la responsabilité de la salubrité dans son pavillon. En plus, chaquefin de semaine, il y a un service de nettoiement général du centre.

Contraintes

- les responsables de l'hôpital ne savent pas comment les déchets sont gérés;- la précollecte séparée ne s'effectue pas;- les incinérateurs artisanaux ne sont pas très fonctionnels (défaut de conception);- tous les DISS ne sont pas évacués vers les incinérateurs pour destruction;- très long temps de stockage des DISS dans l'incinérateur avant d'être brûlés;- présence de tas de déchets incinérés à moitié et de dépôts d'ordures ménagères

mélangées avec des DISS (présence de seringues avec aiguilles).

Besoins

- formations du personnel- matériels de collecte et de traitement- équipements de protection pour le personnel

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Encadré 6 CHD de Parakou- Département du Borgou

CaractéristiquesLe CHD a une capacité de 180 lits, avec un taux d'occupation de 80% . Lepersonnel comprend 265 agents dont 13 médecins, 1 sages-femmes, 62 infirmiers.

Comment les DISS sont gérés- deux (2) agents de nettoiement sont exclusivement chargés des DISS : collecte dans

les salles de soins et brûlage dans l'incinérateur artisanal type DHAB;

- le tri est effectif dans les salles de soins: mises en place de contenants jaunes enplastique pour les cotons, compresses, etc.; des contenants rouges pour les organes,des contenants noirs pour les déchets assimilables aux ordures; des bouteilles d'eauminérale vides (avec eau de javel) pour les aiguilles et objets coupants ou piquants;

- dans chaque service, il a été aménagé une salle d'entreposage : les contenants deprécollecte sont transvasés dans de grandes poubelles de même couleurs, tandis que lesbouteilles d'aiguilles sont mises dans un grand récipient;

- pour le traitement, il existe un incinérateur construit par la DHAB, en piteux état, et un2ème construit par le Projet Santé Il BAD, mais pas encore réceptionné. Les DISSainsi precollectés sont acheminés par les agents d'entretien vers l'incinérateur situéassez loin des bâtiments. Ces agents disposent uniquement de gants commeéquipement de protection.;

- par ailleurs, le CHD dispose d'un comité de gestion des DISS. Un agent d'hygiène yest affecté et selon les responsables de l'hôpital, tout le personnel soignant du centre aété formé sur la gestion des DISS.

Contraintes

- malgré les efforts de formation, les infirmiers continuent à mélanger les DISS- l'incinérateur construit par la DHAB est en piteux état; la fosse à cendres n'est plus

étanche et reçoit de l'eau ; dès fois, il manque du pétrole pour le brûlage;- les agents d'entretien convoient les DISS sur leur tête, dans des caisses, jusqu'à

l'incinérateur; (quelque fois, ils refusent de travailler dans ces conditions....);- il n'existe pas de voie d'accès vers l'incinérateur: il faut se frayer un chemin dans la

broussaille, ce qui n'est pas sécurisant pour les agents qui peuvent, par paresse,déverser les DISS aux abords;

- les agents d'entretien ne sont pas motivés pour ce travail :ils reçoivent 2000 fcfa/mois(qu'ils ont toutes les peines du monde à récupérer) pour gérer les DISS en plus de leurtravail d'entretien quotidien .

Besoins- Formations de tous les agents;- Acquisition de matériel approprié (contenants, matériel de transport des déchets,

équipements de protection, incinérateurs, etc.).

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Encadré 7 Hôpital de Zone: Hôpital St-Marthin de Papane- Borgou

CaractéristiquesL'hôpital St-Marthin dispose d'une capacité d'accueil de 100 lits, avec un taux d'occupationde 80 à 90 %. Le personnel comprend environ 40 agents (médicaux, paramédicaux,administratifs, etc.).

Comment les DISS sont gérés- les aiguilles sont mises dans des bouteilles d'eau minérale et enfouis dans des trous

creusés dans l'enceinte de l'hôpital;- les déchets ne sont pas mélangés (si le tri n'est pas effectué, le préposé a reçu l'ordre

de le signaler au Docteur ou au Major du centre);- les DISS sont évacués dans des brouettes vers l'incinérateur;- l'incinérateur est géré par le blanchisseur du centre;- l'infirmière du centre a été formée sur la GDISS.

Contraintes- l'incinérateur est très dégradé: pas de porte, cheminée pourrie, etc.- le préposé ne dispose pas d'équipement de protection (masque, cache-nez, etc.);- Il n y a pas de poubelles pour les aiguilles et objets coupants.

Encadré 8 Le CSSP de Tchaourou (Borgou)

CaractéristiquesLe CSSP de Tchaourou a une capacité d'accueil de 48 lits, avec un taux d'occupation de 75%. Le personnel comprend 30 agents dont 20 médicaux et paramédicaux. La production deDISS est d'environ un seau de 15 litres par jour.

Comment les DISS sont gérés- le système de tri préalable est relativement assuré dans le centre: des poubelles sont

installées dans les salles de soins pour recevoir séparément les DISS et les orduresménagères. Les aiguilles sont triées et mises dans des bouteilles d'eau minérale vides;

- les aides-soignants sont chargés de la collecte des poubelles et de leur acheminementvers l'incinérateur construit par la DHAB. Le préposé à l'incinérateur est chargé del'enfouissement des bouteilles d'aiguilles dans l'enceinte du centre et du brûlage desautres déchets biomédicaux. Il est relativement sensibilisé par la DHAB sur la GDISSet les risques, et il dispose d'équipement de protection (botte, gant, cache-nez, tenue).

Contraintes- souvent les déchets sont mélangés;- fonctionnement déficient de l'incinérateur (problème d'étanchéité de la fosse);- les aiguilles sont enfouis et non incinérés.

Besoins- Formation personnel de precollecte (collecteurs des DISS);- Amélioration de l'incinérateur.- Dotation d'équipements de précollecte, de collecte et de protection

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Encadré 9 le CCS de Dassa (Zou)

CaractéristiquesLe CCS de Dassa a une capacité de 24 lits, avec un taux d'occupation de 50 %. Le personnel estcomposé de 27 agents (médecins administratifs, etc.) . La production de DISS varie de 1/3 à 1/2 seaude 20 litres par jour.

Comment les DISS sont gérés- les aiguilles sont collectées dans des poubelles rouges en plastique;- les cotons et compresses sont recueillis dans des seaux de 15 litres- le ramassage est assuré par les aides-soignants (dès que le seau est rempli au 3/4)- l'évacuation est faite par l'aide-soignant ou le préposé à l'incinérateur qui dispose de gants

comme équipement de protection;- avant, les DISS étaient rejetés à l'air libre ; les enfants y allaient pour ramasser des objets

actuellement, tout est envoyé vers l'incinérateur.Besoins- formation de tous les agents;- équipements de précollecte, collecte et de protection pour le personnel .

Encadré 10 Le Centre de santé Confessionnel Bethesda

CaractéristiquesBethesda est une ONG confessionnelle regroupant une trentaine d'églises et s'activant notammentdans la promotion de la santé communautaire. Le centre de santé Bethesda a une capacité d'accueil de30 lits avec un taux d'occupation de 100%. (ce taux de remplissage trouve sa justification dans lecaractère symbolique et abordables des coûts pour les populations à faible revenus ainsi que la qualitédes soins fournis). Le centre traite près de 80 000 patients par an. Le centre emploi 110 personnes dont15 médicaux et 12 paramédicaux .

Comment les DISS sont gérés- le tri préalable s'effectue à tous les niveau :dans la salle de soins, un seau en plastique sans

couvercle reçoit les cotons, etc.; dans la salle d'injection, une poubelle en plastique aveccouvercle rabattable (offert par le groupe GDBIO) reçoit les aiguilles usagées ; les seringuesusagées et les flacons sont mises dans un carton;

- l'ONG PrAPE effectue la collecte payante une fois par semaine avec un tracteur couvert etcompartimenté (pour recevoir séparément les types de poubelles);

- les poubelles de DISS sont évacuées par le personnel d'entretien du centre jusqu'au tracteur del'ONG qui les achemine vers l'incinérateur du CNHU;

- tous les agents d'entretien sont responsabilisés dans la collecte des DISS et disposent de gantsde protection ; le major du centre est le responsable désigné pour la GDISS;

- il existe des poubelles prévues exclusivement pour la collecte des déchets solides assimilablesaux ordures ménagères ; leur collecte et évacuation sont effectuées par une ONG (PrAPE)les déchets collectés sont envoyés à la décharge municipale de Hévié à Cotonou.

Contraintes- Mélange de déchets par les gardes-malades- Débordement des poubelles, odeurs et nuisances issues des poubelles, du fait que la collecte

effectuée l'ONG PrAPE s'effectue une fois par semaine (problème de détention des DISS);- coût élevé de la collecte (45 000 fcfa/mois ) et du traitement par PrAPE.

Besoins- appui en matériel (poubelles réglementaires)- dotation d'un incinérateur (ou facilitation d'accès au traitement des DISS)- formation du personnel soignant, notamment les agents d'entretien.

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Encadré ll la clinique privée d'AKPAKPA- Cotonou

Caractéristiques

- capacité d'accueil 60 lits;- taux d'occupation: 30%;- personnel: 60 agents (médicaux, paramédicaux, administratifs, ..) dont 7 médecins.

Comment les DISS sont gérés

- le tri se fait à la source: dans chaque salle de soin, il y a une poubelle pour lesaiguilles et une autre pour les cotons, compresses, etc.;

- pas de différentiation de couleur entre les deux poubelles;- les aiguilles sont brûlés à l'air libre dans un coin de l'hôpital et enfouis sur place;- le personnel d'entretien de la clinique s'occupe du ramassage des poubelles dans les

salles de soin ; les agents portent des gants et sont sensibilisés sur les risquesd'infection;

- les poubelles de cotons et compresses sont collectés et évacués en dehors de l'hôpitalpar des ONG;

- les ordures ménagères de l'hôpital sont collectées à part, par les mêmes ONG .

Contraintes

Selon de Directeur de la clinique- « on ne peut pas dire que les ONG chargées de la collecte ne mélangent pas les deux

types de déchets » ;- « on est oubliés, nous autres du secteur privé, dans les programmes de l'Etat en

matière de sensibilisation, de formation et d'appui technique et technologique »;- le personnel ramassant (de collecte) est le plus exposé;- la clinique a des difficultés financières pour disposer d'incinérateur moderne;- la destination des DISS collectés est inconnue de la direction de la clinique ; «j'aurais

aimé superviser moi-même le processus d'élimination finale des DISS, maishélas.... »

Besoins- l'Etat devrait mettre en place un organisme non gouvernemental d'appui aux grandes

cliniques (structure de coordination), qui participent énormément à la mise en oeuvrede la politique sanitaire, notamment dans le domaine de la formation, de lasensibilisation et du traitement des DISS;

- Meilleure implications des formations privées dans les programmes de GDISS.

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IV. CONCLUSIONS DE L'EVALUATION DE LA GESTION DES DISS

A. CADRE INSTITUTIONNEL ET JURIDIQUE DE LA DISS

1. Textes législatifs et réglementaires

a) PrésentationIl existe très peu de textes législatifs et réglementaires qui comportent des dispositions sur ledépôt, la collecte, l'évacuation et le l'élimination des déchets biomédicaux. Seul le code del'hygiène publique aborde cette question, mais ce texte souffre d'un manque d'application.C'est pourquoi les autorité ont élaboré un projet de décret sur la gestion rationnelle desdéchets biomédicaux. Le document est en cours de finalisation au niveau du MSP. Toutefois,des dispositions générales pouvant s'appliquer à la gestion des déchets biomédicaux sontcontenues dans plusieurs textes de loi dont les plus essentiels sont:- la Constitution de la République du Bénin du 10/12/1990 qui dispose, en son article

27, du droit à un environnement sain, satisfaisant et durable.- La loi N°87-015 du 21/09/1987 portant Code d'hygiène publique (et son décret

d'application n°97-616 du 18/12/1997) impose l'incinération des déchets de toutesnatures issus des hôpitaux et formations sanitaires. Par ailleurs, cette même loiinterdit de déposer des immondices ou détritus sur les places publiques, de mélangerdes produits toxiques ou pharmaceutiques aux ordures ménagères et surtoutd'incinérer les déchets combustibles en pleine ville et en plein air.

- l'arrêté interninistériel n°136/MISAT/MEHU/MS/DC/DATC/DHAB du 26/07/1995 quiréglemente les activités de collecte, d'évacuation et d'élimination des déchets solides. Cetarrête précise que les opérations de collecte, d'évacuation et d'élimination des déchetssolides débouchent sur leur traitement et leur élimination, et que leur transport ne doit passalir la voie publique.

- le décret n°96-115 du 2/04/1996 portant Création de la Police Environnementale, qui doitveiller, entre autres, à l'application des dispositions relatives à la répression desinfractions contenues dans le Code d'hygiène publique et dans les textes régissantl'aménagement rural et urbain.

- la Loi-Cadre sur l'Environnement dont les dispositions pouvant se rapporter aux déchetsbiomédicaux concement (i) l'interdiction de déversements, écoulements, rejets, dépôtsdirects ou indirects de toutes natures pouvants provoquer ou accroître la pollution deseaux, (ii) le traitement et l'élimination adéquate des déchets, (iii) l'interdiction de déposerdes déchets dans un endroit autre qu'un lieu d'élimination, d'entreposage ou une usine detraitement des déchets, (iv) la foumiture aux autorités de la composition des déchetsdangereux produits par les établissements, (v) la lutte contre la pollution del'environnement par les établissements et (vi) les études d'impacts pour les sitesd'exploitation des déchets et pour les établissements présentant des dangers pour lasalubrité publique.

- La loi 97-029 du 15/01/99 portant organisation des communes de la République du Béninqui détermine les compétences des communes, notamment en terme de collecte ettraitement des déchets solides autres que les déchets industriels, de veille sur la protectiondes ressources naturelles situées sur leur territoire, d'hygiène et de salubrité publique.

- le décret n°2001-110 du 4/4/01 fixant les normes de qualité de l'air, le décret n°2001-109 du 4/4/01 fixant les normes de qualité des eaux résiduaires et le décret n°2001-094du 20/2/01 fixant les normes de qualité de l'eau potable en République du Bénin.

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b) Analvse des lois et règlements

Au plan législatif, le cadre normatif est quasi inexistant en matière de GDISS, notamments'agissant de la pré collecte et de collecte. Les différents textes (sur l'hygiène etl'environnement) sont extrêmement lacunaires dans le domaine de la GDISS et ne font pasréférence de manière explicite et approfondie sur la gestion des ces types de déchets. Tout auplus, il est fait mention dans ces textes l'obligation de les éliminer par voie d'incinération. Parailleurs, si les textes ne sont pas explicites sur la question, il demeure que les structureschargées du contrôle et de la surveillance de la salubrité publique, de l'hygiène et del'environnement tant au niveau central que local (Police sanitaire, Police de l'environnement,services de contrôle municipaux, etc.) n'ont pas élevé les exigences d'une saine gestionécologique des DISS au rang de priorité absolue, tout au moins dans la pratique quotidiennede leur mission. Si, à travers l'article 143 du Code de l'hygiène « il est créé une police sanitairedont les agents sont chargés entre autres de rechercher et de constater les infractions à lalégislation de l'hygiène », dans la pratique, la mission de contrôle de ces agents porte beaucoupsur les établissements industrielles, les habitations, les lieux d'alimentation, l'occupation etl'encombrement de la voie publique. En plus, ces structures n'ont pas toujours l'appuimatériel (et souvent politique) nécessaire pour exécuter leur mission.

Toutefois, il existe un projet de décret sur la gestion rationnelle des déchets biomédicaux auBénin qui en cours de finalisation au niveau du MSP. Ce projet traite (i) de la définition, laclassification et la typologie des DISS ; (ii) des dispositions générales, notamment en termes deresponsabilité (tout producteur de DISS est tenue d'en assurer l'élimination), de collecteséparative (tri), d'autorisation de gestion délivrée par le MSP pour les ONG et sociétés privés,d'information et de formation sur les risques d'infection, sur l'obligation d'incinérer les DISSselon les normes environnementales du pays, de l'interdiction du brûlage à l'air libre et del'enfouissement, des lieux, durée et conditions d'entreposage des DISS, de la différentiation desrécipients de collecte (par la couleur), (iii) des autorisations d'ouvertures d'établissementsproducteurs de DISS et d'entreprises de GDISS, de la nécessité de disposer d'un plan de GDISSpour tout cabinet médical ou exercice médical privé et de la nécessité de réaliser une Etuded'Impact Environnemental pour tout lieu de traitement ou d'entreposage de DISS. Une foisapprouvé, ce texte devrait servir de cadre de référence pour une gestion rationnelle etécologiquement durable des DISS au Bénin.

c) Les permis et autorisation en matière de GDISS

Dans la réalité, il n'existe aucune autorisation ou permis pour la GDISS, notamment enmatière de collecte, de transport, d'entreposage et de traitement. Tout au plus, les dispositionsde la loi sur l'environnement requièrent « la réalisation d'une étude d'impact pourl'environnement pour tout projet susceptible de porter atteinte à l'environnement » sans pourautant préciser la cas spécifique des projet de GDISS. D'ailleurs, les guides sectorielles quisont élaborées par l'ABE ne concement pas en compte la gestion des déchets. Le processusde gestion n'est pas réglementé en termes d'identification des types de déchets, decaractérisation et surtout de dispositions à respecter aussi bien pour la pré collecte, la collecte,le dépôt, le transport, l'évacuation, l'élimination que pour le personnel de gestion, les mesuresde sécurité, les équipements de protection etc. Dans ce contexte, il s'avère difficile de foumiraux formations sanitaires des recommandations de bonne gestion des DISS à travers des plansdirecteurs cohérents ou de recourir à l'application des instruments juridiques pour contraindreà l'application des règles de gestion.

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2. Les acteurs impliqués dans la GDISS

Le sous-secteur de la GDISS interpelle plusieurs catégories d'acteurs et de partenairespotentiels dont les rôles et les modes d'implication ont des impacts variés sur la gestion auplan environnemental et sanitaire. Les plus concernés sont le MSP dont relève la GDISS, quidéfinit la politique sanitaire et qui a sous sa tutelles les formations de santé qui génère lesDISS ; Le MEHU et les Collectivités Locales ont un rôle de contrôle et de suivi dans lagestion environnementale ; les privés et ONG qui exécutent la collectent et le transport desdéchets; les populations riveraines notamment les récupérateurs et les enfants qui fréquententles déchargent à ordures.

a) Les services techniques de l'Etat

Les services techniques de l'Etat, qui ont la responsabilité de l'élaboration et la mise enoeuvre de la politique environnementale et sanitaire, ont souvent initié des approchesdirigistes qui n'impliquaient pas totalement les autres acteurs et les populations bénéficiaires.Ils disposent généralement de ressources humaines compétentes et maîtrisent les techniquesde gestion, mais leur capacité d'action est relativement limitée du fait de l'insuffisance desmoyens matériels et financiers pour mener leur mission. En effet, les deux ministèresprincipalement concernés par la question des DISS sont le MSP et le MEHU qui ont desressources financières très limitées et très sollicitées au regard de leurs nombreuses priorités,en dehors des appuis provenant de la coopération bilatéral et multilatérale. Le MSP a tout demême inscrit une provision de 50 millions de fcfa à titre d'appui au projet de GDISS pourl'exercice budgétaire 2001-2002.

Au niveau régional et local, les DDSP disposent également de moyens très limités pourassurer leur rôle de relais entre les autorités centrales et les établissements sanitaires. Auniveau national, la DHAB semble être la structure publique qui s'active le plus dans ledomaine de la GDISS, notamment à travers des programmes de formation et la réalisationd'incinérateurs artisanaux.

S'agissant du MEHU, l'ABE semble être l'interlocuteur privilégié en matièred'environnement (études d'impacts et procédures, normes environnementales, etc.).

b) Les Etablissements de santé

Dans les établissements sanitaires, le constat majeur est que le personnel soignant est très peuinvesti dans la gestion quotidienne des DISS, alors qu'il devrait constituer l'élément centraldu système de gestion durable des déchets. En réalité, les préoccupations en matière degestion rationnelle des déchets et d'amélioration du système sont perçues comme une secondepriorité par les équipes de soins qui doivent d'abord faire face à l'immensité des urgencesmédicales quotidiennes et surtout aux difficultés de fonctionnement.

En plus, la réglementation sur l'hygiène hospitalière ne fait aucune référence sur la gestiondes DISS. Même si des instructions sont souvent données, la plupart des formations sanitairesne disposent d'aucun guide ou référentiel technique permettant au personnel de gérerrationnellement les déchets ou d'avoir des comportements surs.

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c) Les Collectivités Décentralisées (municipalités)

Le contexte actuel de décentralisation offre aux Collectivités Locales des responsabilités entermes de compétences transférées, notamment pour ce qui concerne la gestion des déchetssolides autres que les déchets industriels. En plus, elles détiennent des prérogatives de veilleenvironnementale sur les ressources naturelles de leur terroir, ainsi que sur l'hygiène et lasalubrité publique. En effet, la loi 97-028 du 15/01/99 portant organisation de l'administrationterritoriale dans la République du Bénin crée les collectivités décentralisées dénomméescommunes qui ont la charge de la collecte et du traitement des déchets solides autres que lesdéchets industriels et doivent veiller à la protection des ressources naturelles situées sur leurterritoires et à la préservation des conditions d'hygiène et de salubrité publique de leurcommunauté. A ce tire, elles doivent être des partenaires privilégiés du projet afin d'apporterune réponse plus collective et plus endogène à la crise écologique à la quelle elles se trouventconfrontées dans la gestion des déchets solides. Toutefois, elles manquent de compétencestechniques ainsi que de ressources financières substantielles pour réaliser leurs programmessur le gestion des déchets. En effet, les communes sont confrontées à des contraintes majeurespour assurer la collecte régulière des ordures ménagères dont elles ont la responsabilité.

Au plan réglementaire, les mairies ne doivent pas gérer les DISS qui ne sont pas des orduresménagères. Toutefois, dans la pratique, le rejet des DISS dans les décharges sauvages qu'ellesgèrent, ainsi que les résidus d'incinération (notamment du CNHU de Cotonou), sont autant demotifs pour qu'elles prennent une part active dans le cadre de la GDISS car après tout, avecles dépotoirs sauvages en pleine ville, ce sont les populations communautaires qui sontexposées au premier chef, particulièrement les enfants et les récupérateurs. Pour ce quiconcernent les cendres d'incinération, qui sont assimilables aux ordures ménagères, ellespeuvent être rejetées dans les conteurs d'ordures ou dans les décharges, et dans ce cas defigure, leur disposition finale incombe aux communes. Mais cette solution comporteénormément de risques, notamment avec la présence des aiguilles et autres objets coupantsqui, même stérilisés, peuvent causer des blessures et occasionner le tétanos. A ce niveau, lesDirections des Services Techniques municipaux sont les interlocuteurs attitrés dans le cadredu projet, mais leur capacités logistiques et leurs budgets restent très limités pour qu'ellespuissent envisager de s'impliquer avec efficacité dans la gestion des DISS..

d) Le secteur privé

Il n'existe pas d'entreprises spécialisées en tant que tel dans la collecte exclusive des DISS.La plupart des acteurs rencontrés effectuent uniquement la collecte des ordures ménagères auniveau des habitations. Cependant, certaines d'entre elles fournissent un service de collecte auniveau des centres de santé privé, mais à ce niveau, la prestation porte sur l'enlèvement etl'évacuation de tous les déchets solides (DISS et déchets assimilables aux ordures ménagères)et aucune distinction ou séparation n'est faite pour les deux types de déchets.

e) les ONG

Quelque 68 ONG environnementales s'activent dans le domaine de la collecte des déchetssolides en général. A notre connaissance, seul deux d'entre elles fournissent actuellement unservice de ramassage des DISS dans les formations sanitaires, particulièrement au niveau descentres confessionnels.

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Cependant l'émergence de cette catégorie d'acteurs, qui effectuent des prestations deproximité et à caractère social, constitue une opportunité à saisir dans le cadre des stratégiesde gestion des DISS. En plus, leur regroupement au sein d'une structure fédérative, leCollectif des Structures Non Gouvernementales intervenant dans la gestion des déchetsSolides et l'Assainissement (COSGEDA), fait de ce cadre de concertation et de coordinationun interlocuteur et un partenaire privilégié du projet.

Certaines d'ONG justifient d'une grande expérience dans divers domaines liés à la gestion desdéchets en général et des DISS en particuliers, à la sensibilisation, à la vulgarisation, à laformation, au suivi/évaluation et pourront être très utiles lors de l'exécution des activités duprojet. En revanche, il est très possible que certaines d'entre elles se résument à une personneet ne disposent d'aucune expérience et réalisation sur le terrain. C'est pourquoi une attentiondevra être accordée dans le choix d'une assistance de leur part.

Tableau 11 Liste des ONG actives dans la gestion des déchets solides

Département ONG de collecte des déchets/IECATACORA 6ATLANTIQUE 34BORGOU 10MONO 10OUEME 8ZOU 10

(Source: Répertoires national des ONG environnementales, MEHU/ABE,)

f) Les Or2anisations Communautaires de Base

Les organisations communautaires de base et les autres mouvements associatifs de masse secaractérisent par leur engouement dans des actions de développement local,pluridisciplinaires, avec l'avantage de résider dans la localité et de bénéficier ainsi de laconfiance des populations locales. Beaucoup d'entre elles s'activent dans le domaine del'environnement, particulièrement dans la salubrité publique, la sensibilisation et l'IEC. Si àpriori ces organisations de base pourraient s'avérer utiles lorsqu'il s'agira de faire participer lapopulation dans la gestion des DISS, dans la pratique, ces modes d'organisation se sonttoujours signalés par leur inactivisme sur la gestion des DISS, qu'elles ne connaissent pasbien et qui, par conséquent, ne constitue pas à leurs yeux une priorité absolue. Pourtant, cesOCB sont très actives dans des activités de sensibilisation sur le VIH/SIDA et dans cedomaine, des organisations comme le ZONTA Club ont une expertise éprouvée et uneaudience nationale pour l'IEC. Leur implication dans les activités du projet devra êtreaccompagnée cependant d'un renforcement de capacités dans la GDISS et surtout d'un appui-conseil soutenu pour rendre le partenariat efficient dans le cadre du projet.

La société civile est un partenaire privilégié. Les formes d'organisation sont récentes, jeunes,et n'ont pas encore atteint une certain degré de maturité , notamment dans le domaine de laGDISS. Toutefois, leur dynamisme et leur engouement naissants constituent des atouts dansla perspective d'un partenariat avec le projet. Les populations s'organisent de plus en plus enstructures formelles ou informelles, dont celles des jeunes et des femmes se révèlent les plusdynamiques (ZONTA CLUB, Dignité féminine, Ligue des Femmes, etc.). Ces organisationscherchent à améliorer leurs conditions de vie, à participer au développement de leur localité etsont ainsi des partenaires incontournables. Sous ce rapport, le projet devra privilégier les

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formes locales qui bénéficient de l'effet de proximité et de connaissance du milieu. C'estpourquoi, dans le cadre de sa stratégie de partenariat, le projet devra baser son choix enpriorité sur les structures d'autogestion locales, ayant une présence effective sur le terrain,disposant d'une expérience avérée dans le domaine de l'IEC, notamment sur le VIH/SIDA,ayant aussi une bonne connaissance de la zone d'intervention et réellement motivées.

g) Les récupérateurs informels

Le niveau de pauvreté (30% de la population vit en deçà du seuil de pauvreté monétaire) etl'absence d'alternatives économiques incitent les populations vers des stratégies de survie,surtout en milieu urbain. Dans ce cadre, les activités de récupération ou de recyclageinformelles dans les décharges ou dépôts d'ordures constituent des opportunités et des sourcesde sources de revenus pour les populations démunies. Av