XXXIXXXXIXèmesèmes Journées de la SGOC Journées de la SGOC

CHOLET 1er et 2 juin 2007CHOLET 1er et 2 juin 2007

Le refus de traitement Le refus de traitement

en soins palliatifs : en soins palliatifs :

rechercher pourquoirechercher pourquoi

Docteur I. MASSON Docteur A.S. SCHREINER

Equipe Mobile de Soins PalliatifsCentre Hospitalier de SAINTES (17)

Exerçant en EMSP, nous sommes interpellés Exerçant en EMSP, nous sommes interpellés pour des patients âgés en soins palliatifs tous pour des patients âgés en soins palliatifs tous stades confondus refusant un traitement stades confondus refusant un traitement spécifique de leur pathologie cancéreuse, spécifique de leur pathologie cancéreuse,

ou une alimentation artificielle ou une alimentation artificielle

voir même des traitements antalgiques,voir même des traitements antalgiques,

alors que les indications semblent bien alors que les indications semblent bien posées dans le contexteposées dans le contexte..

Introduction (1)Introduction (1)

LeLe refus de traitement en soins palliatifs refus de traitement en soins palliatifs

ouou

Le DROIT des patients de dire NONLe DROIT des patients de dire NON

etet

Le DEVOIR des soignants de rechercher Le DEVOIR des soignants de rechercher POURQUOIPOURQUOI

Introduction (2)Introduction (2)

Le refus de traitementLe refus de traitement

Un mode d ’expression pour le soignéUn mode d ’expression pour le soigné

Un choc pour les soignantsUn choc pour les soignants

Refus de traitement Refus de traitement en soins palliatifsen soins palliatifs

Le rôle de chacun est bouleversé :Le rôle de chacun est bouleversé :

• le patient ne l ’est plus,le patient ne l ’est plus,

• il exprime à travers le NON sa souffranceil exprime à travers le NON sa souffrance

• le soignant ne sait plus comment le le soignant ne sait plus comment le resterrester

Le refus de traitement est le corollaire Le refus de traitement est le corollaire du consentement aux soins et nous du consentement aux soins et nous

devonsdevonsnous y préparer.nous y préparer.

« Il n’y a de consentement véritable que lorsqu’est « Il n’y a de consentement véritable que lorsqu’est reconnue concrètement l’éventualité d’un refus. »reconnue concrètement l’éventualité d’un refus. »

Père P.VERSPIERENPère P.VERSPIEREN

Et pourtant…Et pourtant…

•à décoder le signal d’alarmeà décoder le signal d’alarme

•à décrypter ce qui s ’y cacheà décrypter ce qui s ’y cache

•sans accepter ce refus trop facilementsans accepter ce refus trop facilement

•sans abandonner le patientsans abandonner le patient

Mais préparés à quoi ?Mais préparés à quoi ?

Code de déontologie médicaleCode de déontologie médicale (1995) (1995) Art. 36Art. 36« Le consentement de la personne « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d ’exprimer sa volonté, refuse les état d ’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses avoir informé le malade de ses conséquences »conséquences »

C ’est le droit du malade C ’est le droit du malade de dire NON de dire NON (1)(1)

C ’est le droit du malade C ’est le droit du malade de dire NON de dire NON (2)(2)

Loi du 04 mars 2002Loi du 04 mars 2002 : :

« Aucun acte médical ni aucun « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » (art. peut être retiré à tout moment » (art. 111-4)111-4)

C ’est le droit du malade C ’est le droit du malade de dire NON de dire NON (3)(3)

Loi du 22 avril 2005Loi du 22 avril 2005 : :

« Lorsqu ’une personne en phase avancée « Lorsqu ’une personne en phase avancée ou terminale d ’une infection grave et ou terminale d ’une infection grave et incurable, quelle qu ’en soit la cause, incurable, quelle qu ’en soit la cause, décide de limiter ou d ’arrêter décide de limiter ou d ’arrêter tout tout traitement, le médecin respecte sa traitement, le médecin respecte sa volonté après l ’avoir informé des volonté après l ’avoir informé des conséquences de son choix ».conséquences de son choix ».

C ’est le droit du malade C ’est le droit du malade de dire NON de dire NON (4)(4)

Contexte éthiqueContexte éthique: Avis du CCNE sur le : Avis du CCNE sur le refus de soins (14 avril 2005)refus de soins (14 avril 2005)

• Notion d ’anticipation des situations Notion d ’anticipation des situations critiques lors des décisions de mise en critiques lors des décisions de mise en œuvre de nouveaux traitements œuvre de nouveaux traitements

• Revendication de la notion de Revendication de la notion de reconnaissance mutuelle médecin-reconnaissance mutuelle médecin-malademalade

C ’est le droit du malade C ’est le droit du malade de dire NON de dire NON (5)(5)

• Nécessité d ’une information Nécessité d ’une information progressive et utileprogressive et utile

• Danger de l ’abus d ’autorité du Danger de l ’abus d ’autorité du médecin sur un patientmédecin sur un patient

• Notion du respect de la personne Notion du respect de la personne vulnérablevulnérable

C ’est le droit du malade C ’est le droit du malade de dire NON de dire NON (6)(6)

Principes éthiques fondamentauxPrincipes éthiques fondamentaux

• Principe d ’autonomiePrincipe d ’autonomie

• Principe de bienveillancePrincipe de bienveillance

• Principe de non malfaisancePrincipe de non malfaisance

Pourquoi le malade dit-il Pourquoi le malade dit-il NON ? NON ? (1)(1)

• Problèmes d ’information Problèmes d ’information

• Mécanisme de défense Mécanisme de défense

• Problème de décalage dans le temps: non Problème de décalage dans le temps: non maintenantmaintenant

• Peurs des effets indésirables des traitements, peur Peurs des effets indésirables des traitements, peur de l’inconnude l’inconnu

Pourquoi le malade dit-il Pourquoi le malade dit-il NON? NON? (2)(2)

• Problèmes de vécus antérieursProblèmes de vécus antérieurs

• Ressenti d ’inutilité des traitementsRessenti d ’inutilité des traitements

• Problème de perte d ’élan vital voir Problème de perte d ’élan vital voir syndrome dépressif syndrome dépressif

Le refus de traitement est le Le refus de traitement est le MOYEN pour le mMOYEN pour le malade (1)lade (1)

• de se de se révolterrévolter face à la maladie face à la maladie

• de de provoquerprovoquer un vrai dialogueun vrai dialogue

• dede pointerpointer sa souffrancesa souffrance

• d ’affirmer son d ’affirmer son pouvoir de décisionpouvoir de décision dans dans l ’oppositionl ’opposition

Le refus de traitement est Le refus de traitement est le MOYEN pour le malade le MOYEN pour le malade (2)(2)

• de réclamer de l de réclamer de l ’attention’attention

• de se de se protégerprotéger et de et de conserverconserver son son intégritéintégrité

• de se de se défendredéfendre

• d ’avoir du d ’avoir du répitrépit

Face au refus de Face au refus de traitement du patienttraitement du patient

• Reformuler l Reformuler l ’objet’objet du refus et ses du refus et ses motifsmotifs •Vérifier la Vérifier la compréhensioncompréhension de de l ’information reçue et l ’information reçue et réexpliquerréexpliquer si si besoinbesoin• S ’assurer de son S ’assurer de son aptitudeaptitude à décider à décider• Rechercher Rechercher en priorité les en priorité les symptômes majeurs non soulagéssymptômes majeurs non soulagés

Attitudes soignantes à adopterAttitudes soignantes à adopter (1)(1)

Face au refus de Face au refus de traitement du patienttraitement du patient

• Explorer les Explorer les ressentisressentis du patient du patient• Ne pas essayer de tout entendre en un Ne pas essayer de tout entendre en un

seul entretienseul entretien• Proposer au malade un Proposer au malade un projet de soins projet de soins

adapté à son rythmeadapté à son rythme• Laisser du Laisser du tempstemps et lui permettre de et lui permettre de

changer d ’avischanger d ’avis• RetransmettreRetransmettre à l ’équipe soignante à l ’équipe soignante

Attitudes soignantes à adopterAttitudes soignantes à adopter (2) (2)

Conclusion (1)Conclusion (1)

• Le respect des choix du patient est capital Le respect des choix du patient est capital et incontournable.et incontournable.

• Mais respecter son refus d’un traitement Mais respecter son refus d’un traitement sans décrypter ce qui l’a amené à dire non, sans décrypter ce qui l’a amené à dire non, serait l’abandonnerserait l’abandonner

• Le refus est un signal d ’alarme qui pousse Le refus est un signal d ’alarme qui pousse le soignant dans ses propres limitesle soignant dans ses propres limites

• Il nous permet de nous remettre en Il nous permet de nous remettre en question question

Conclusion (2)Conclusion (2)

• Ce qui nous semble raisonnable dans Ce qui nous semble raisonnable dans nos propositions peut apparaître nos propositions peut apparaître comme de l’acharnement au patientcomme de l’acharnement au patient

• Quelle que soit la décision prise par le Quelle que soit la décision prise par le patient, nous l’assurerons de la patient, nous l’assurerons de la continuité de sa prise en charge et du continuité de sa prise en charge et du constant soucis que l ’on aura de son constant soucis que l ’on aura de son devenir dans le respect de ses choixdevenir dans le respect de ses choix

Et si vous n’êtes pas Et si vous n’êtes pas contre,contre,