Y.Van Laethem

Service des maladies infectieuses

CHU St Pierre

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Type d’influenza

Réservoir

A

homme

animal

B

homme

C

homme, cochon

Sévérité

Clinique o à +++

parfois sévère

jeune enfant aff bénigne

Épidémie épidémie flambée

sporadiques pas épidémie

Pandémie oui - -

3

SEMIN

AIRE

S IRIS

Virus de l’influenza HA : Hémagglutinine

• Liaison au récepteur + fusion

• 16 sous types: H1 à H16

NA : Neuraminidase • Clivage de l’ac sialique des

sialyloligosaccharides des récepteurs cellulaires « budding » de la cellule hôte + libération des virions de la mucine

• 9 sous type: N1 à N9

8 segments de RNA monocaténaires

Enveloppe lipidique

Famille des orthomyxoviridae

SEMIN

AIRE

S IRIS

5

Rôle HA et NA

SEMIN

AIRE

S IRIS

Génome à ARN et segmenté

Génome segmenté • Incorporation de RNA se fait au hasard

• Possibilité de génération de virus filles contenant des nouvelles combinaisons de gènes si des cellules sont infectées simultanément par 2 virus grippaux différents

ARN polymérase • Fréquence des erreurs de réplication (1/104bases)

vs ADN polymérase (1/109)

HA : 1 substitution de base par génération virale !

A chaque cycle de réplication: population mixte avec multitude de variants

6

SEMIN

AIRE

S IRIS

Un peu de terminologie... Virus de l’influenza saisonnier

• Virus humain • Épidémie saisonnière

Virus de la grippe (porcine,aviaire,…) Virus animal • Se transmet parfois { l’homme (ex:épidémie 1976 New jersey)

• Transmission interhumaine rare:

Virus pandémique • Nouvelle souche de virus humain

(provoquant des symptômes), soit « animale »/humaine recombinée soit virus « animal » muté

• Avec :Transmission interhumaine efficace 7

SEMIN

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Modalité d’émergeance de nouveaux variants viraux Mutation ponctuelle = Shift antigénique

Réduction de la protection immune

Base des épidémies saisonnières /certaines pandémies si mutations ++

Réassortiment de gènes = Drift antigénique

Apparition de nouveaux sous types

Base des pandémies

8

SEMIN

AIRE

S IRIS

9

Evolution des virus Influenza A

H1N2

Re-assortment Transfer in toto Re-assortment

What about the

‘Vanishing trick’

Vaccine production

capacity

SEMIN

AIRE

S IRIS

10

Voies de transmission de l’Influenza

1. Gouttelettes

(particules de

> 5μm )

2. Droplet nuclei aéroportées

(< 5 μm)

3. « Fomites »

Face à face

contact indirect

SEMIN

AIRE

S IRIS

WIV-ISP

Centre National Influenza Bulletin épidémiologique - 17 (26/04 - 02/05/2010)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Épidémiologie de la grippe saisonnière

5-10 % de la population développe influenza chaque année (? %dans pays tropicaux )

Multiplication dans l’épithélium cilié trachée/bronches, avec excrétion : - depuis 24 h avant début symptômes - jusqu’{ 5 jours après - des semaines après souvent chez petits enfants/immunodéprimés

12

SEMIN

AIRE

S IRIS

Signes et symptômes de l’Influenza

13

SEMIN

AIRE

S IRIS

Admission à hôpital Dépassent 1/1000 personnes pour:

-Enfants de moins de 2 ans: courtes,

essent. car surveillance T° origine?

- personnes de plus de 60-65 ans

essent. complications/ exacerbation

encore accentué à ces deux pôles si patients à haut risque SE

MINAIRE

S IRIS

Complications classiques (1) Infectieuses liées au virus influenza:

-pneumonie virale, encéphalite, myocardite

Rares,(très) sévères (pneumonie)

Infectieuses par surinfection bactérienne:

- otite, sinusite, pneumonie

fréquentes, de très peu à très sévères

SEMIN

AIRE

S IRIS

Fig. 2.1 Pneumonie virale : image radiologique typique d'anomalies diffuses des deux champs pulmonaires.

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Fig. 1.30 Sinusite frontale aiguë avec tuméfaction de la paupière.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Fig. 1.32 Otite moyenne : à un stade avancé, bombement du tympan de part et d'autre de la strie malléaire

(Cliché du Dr M. Chaput de Saintonge).

SEMIN

AIRE

S IRIS

Complications classiques (2) Non infectieuses:

Décompensation fonctionnelle d’une pathologie sous-jacente:

exemples les plus fréquents :

-diabète

-décompensation cardiaque

-bronchite chronique SEMIN

AIRE

S IRIS

Grippe saisonnière +/-1000 morts par an...

…comme les accidents de la route...

SEMIN

AIRE

S IRIS

Influenza saisonnier dans le monde

OMS: 3-5 millions cas sévères/an

avec mortalité de +/- 10%

→La grippe tue près d’1/2 million de personnes/an dans le monde

22

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Réponse Immunitaire Induite par les Virus Influenza Deux types de réponse :

Réponse humorale Anticorps neutralisant anti-HA

Anticorps anti-NA et anti-protéine M2 (non neutralisants)

Réponse cellulaire Dirigée contre la nucléoprotéine et les polymérases virales

• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection.

• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection.

6/10/09 24

SEMIN

AIRE

S IRIS

Réponse Immunitaire Humorale Induite par l’Infection à Virus Influenza

25

Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78

6/10/09 25

SEMIN

AIRE

S IRIS

Réponse Immunitaire Induite par les Virus Influenza Deux types de réponse :

Réponse humorale Anticorps neutralisant anti-HA

Anticorps anti-NA et anti-protéine M2 (non neutralisants)

Réponse cellulaire Dirigée contre la nucléoprotéine et les polymérases virales

• Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection.

• Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection.

6/10/09 26

SEMIN

AIRE

S IRIS

Réponse Immunitaire Cellulaire Induite par l’Infection à Virus Influenza

27

Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78

Reconnaissance par les CD8 spécifiques des protéines virales (nucléoprotéine ou RNA polymérases) des peptides viraux présentés par les molécules du CMH de classe 1)

6/10/09 27

SEMIN

AIRE

S IRIS

Critères d’évaluation des vaccins Immunologiques:

- sur base d’un ensemble de critères

qui évaluent l’intensité de la réponse en Ac anti hémagglutinine

(≡ celle le mieux corrélée avec protection clinique)

même si- des taux élevés ne protègent pas nécessairement (patients âgés,..)

- des taux de 1/40(ne) protègent (que) +/_ 50% gens

SEMIN

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S IRIS

Critères d’évaluation des vaccins Cliniques:

- infections influenza prouvées

le seul vrais :il s’agit d’un vaccin contre l’influenza,…. pas contre « tous » les virus » !

-ILI (influenza like illness) :

plus facile car indép. du labo/plus simple

mais imprécis vu cocirculation divers autres virus (RSV,…)

SEMIN

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S IRIS

Vaccin saisonnier classique > 15 g d’Ag(=hémagglutinine)/souche

Pas d’adjuvant

IM (en Europe); vivant atténué par voie nasale aux USA

SEMIN

AIRE

S IRIS

INFLUENZA VACCINE PRODUCTION

SEMIN

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S IRIS

Production vaccin saisonnier classique Via œufs de poules fécondés

Après 11 j incubation, injectés avec souche vaccinale

Quantité suffisante antigène après qq jours ;

nécessite 1-(2) oeufs SE

MINAIRE

S IRIS

Y a-t-il d’autres « stimulants » dans la salle? *Injection intradermique(vaccin saisonnier):

NEJM novembre 2004

-40% dose donne même réponse chez 18-60 ans

-moindre pour H3N2 chez > 60 ans

Principe du vaccin saisonnier mis sur le marché cette année par Sanofi Pasteur (Intanza)

SEMIN

AIRE

S IRIS

34

REPONSE

IMMUNITAIRE

Immunité humorale

(lymphocytes B)

Immunité cellulaire

(lymphocytes T)

Le système immunitaire (SI)

Innée Adaptative

Neutrophiles

Macrophages

Lymphocytes tueurs

naturels (NK) Production d’anticorps

Immunité à médiation

cellulaire

Cellules

dendritiques (CD)

1:Ueno H et al. Immunol Rev 2007;219:118-142.

Cellule Dendritique = interface entre le SI inné et adaptatif1

SEMIN

AIRE

S IRIS

35

La voie ID est une opportunité attractive pour la vaccination 1,2 grâce à

l’accessibilité et les propriétés immunitaires uniques du derme

1:Lambert PH, Laurent PE. Vaccine 2008;26:3197-3208 2:Institut Pasteur, with the permission of Dr SCHWARTZ 3:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/19/Illu_lymph_capillary.png/300px-Illu_lymph_capillary.png accessed on March 2, 2009

Interaction entre un lymphocyte T et une cellule dendritique

Réseau sanguin et lymphatique 3

Coupe transversale de la peau1

Epiderme

150-200m

Derme 1.50-3 mm

Hypoderme

3-100mm

Muscle

Voie

intradermique

Cellules dendritiques

Réseaux de capillaires sanguins et lymphatiques

SEMIN

AIRE

S IRIS

36

Le derme : site attractif pour la vaccination

Epaisseur de la peau (épiderme + derme) similaire, indépendamment de l’âge, du sexe, de l’indice de masse corporelle et de l’origine ethnique, aux principaux sites

de vaccination (deltoïde, suprascapulaire) 1

→ La constance de l’épaisseur de la peau représente un avantage majeur par rapport à la vaccination

intramusculaire classique 1.

1: Laurent A et al. Vaccine 2007;25:6423-6430.

SEMIN

AIRE

S IRIS

37

Les antigènes injectés en ID migrent vers les GL* liés à une cellule (A-B) ou librement (C) : voie coopérative pour activer les réponses immunitaires

Il est important de noter que les preuves de ces voies proviennent principalement d’études animales qui utilisent une variété d’antigènes. La contribution relative de ces voies d’antigène chez l’humain reste donc peu claire. Extrait de LeBorgne M, et al. Med Sci 2007; 23:819–25,

Mécanismes d’action potentiels pour la vaccination intradermique

Antigène

Cellules dendritiques cutanées Cellules dendritiques résidant dans le GL Cellules dendritiques dérivées du sang Lymphocytes T et B

Capture par les CD cutanées Capture par les CD dérivées du sang Migration libre de l’antigène et capture par les CD résidant dans le ganglion lymphatique

Epiderme

Derme

Vaisseau sanguin

Vaisseau lymphatique

Ganglion lymphatique drainant (GLD)

Intradermique

* GL = Ganglion Lymphatique

SEMIN

AIRE

S IRIS

38

Les cellules dendritiques jouent un rôle clé dans les réponses aux

pathogènes et aux vaccins

Extrait de Kovaiou RD, Herndler-Brandstetter D, Grubeck-Loebenstein B. Expert Rev Mol Med 2007;9:1-17

RCT : récepteur de cellule T

CHM : complexe d’histocompatibilité majeur

Le pathogène : pénètre dans le corps et est phagocyté par les CD

Les CD activent les lymphocytes T : CD8+ et CD4+

Les lymphocytes T CD4+ stimulent les lymphocytes B : différentiation en plasmocytes et production d’anticorps.

Les lymphocytes T CD8+ interviennent dans l’élimination des cellules hôtes infectées par les pathogènes.

L’activation du système immunitaire entraîne également la formation de la mémoire immunitaire.

Capture du virus influenza

Peptide CHM

Cellule dendritique

Activation des lymphocytes T spécifiques { l’influenza

RCT

Lymphocytes T naïfs

Lymphocyte T CD8+ effecteur

Élimination à médiation cellulaire des cellules infectées

Lymphocyte CD8+ mémoire

Lymphocyte CD4+ mémoire

Lymphocyte B

Lymphocyte T CD4+ effecteur

Lymphocyte B mémoire

plasmocyte

Neutralisation par les anticorps

Représentation schématique de la réponse immunitaire à un pathogène

SEMIN

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S IRIS

Vaccin 2010-2011 Vaccin trivalent non adjuvanté :

• H1N1-H3N2-B (15 microg/Ag)

Même recommandations CSS qu’avant

SAUF accent mis dans le Groupe 1

• sur femmes enceintes 2-3ème trimestre

• sur ≥ 6 mois âge avec path ss jacente

SEMIN

AIRE

S IRIS

Rationnel à la vaccination Infection virale saisonnière « banale »

(5-10% pop/an) -avec implications sociales/économiques chez gens « jeunes/en bonne santé » -avec impact plus sévère dans sous-groupes chez les > 60-65 ans chez les porteurs de pathol ss jacentes par exacerbation/déséquilibre de celle-ci par infection virale sévère/surinfection

bactérienne

SEMIN

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S IRIS

Adultes en bonne santé Indubitable immunogénicité

et protection clinique +/_ 80%

( en cas de concordance, bien sûr!)

Le fait que « l’effectiveness »-efficacité clinique soit ≤ 30% n’a guère d’importance et ne signifie qu’une cocirculation virale importante en hiver ! SE

MINAIRE

S IRIS

Adultes en bonne santé Le vrais critère pertinent, atteint ici, est la diminution

significative du nombre de visites médicales ou de congés de maladie

≡impact socioéconomique

et non l’absence d’impact sur pneumonies/hospitalisations, trop rares →impliquant études avec nbre +++ patients pour puissance suffisante

SEMIN

AIRE

S IRIS

Adultes en bonne santé Limitations:

- efficacité similaire des différents vaccins?

(actuels/passés)

- intérêt de nouvelles présentation Ag?

(ID,virosomes,..)

moins importante ici que chez des patients à réponse moindre

→vaccin vivant atténué intranasal dans futur ?

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indication de vaccination pour adulte en bonne santé A titre individuel/sans remboursement/sans spolier

groupes prioritaires: OUI

-Justification de confort/socioéconomique

-Non limitée par effets secondaires

NB: Intérêt d’un vaccin nasal, { nouveau ?

SEMIN

AIRE

S IRIS

Indications de vaccination pour enfant en bonne santé Peut se concevoir à titre individuel pour enfant en âge

scolaire

-Même raisonnement que pour adulte

Vu -1ère population cible épid. saisonnière

- relais important dans infection adultes/

personnes âgées

→Nécessité confirmer études japonaises montrant protection de ces groupes par vaccination pédiatrique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Enfant en bonne santé Moins de 2 ans: Clairement,les données

d’immunogénicité mais surtout de protection clinique sont peu nombreuses et ne permettent pas de le recommander actuellement , malgré la recommendation américaine (Am Acad of Pediatrics-Pediatrics 2009)

Pas d’indication pour vaccin vivant atténué SEMIN

AIRE

S IRIS

Enfants de ≤ 6 mois Intérêt de la démarche développée par Zaman et al

(NEJM 2008 et avril 2010)

-Vaccination de la femme enceinte au 3ème trimestre:étude randomisée, en aveugle :

-intérêt pour elle (déjà connu)

-intérêt pour N.Né

SEMIN

AIRE

S IRIS

Cumulative Cases of Laboratory-Proven Influenza in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects

Zaman K et al. N Engl J Med 2008;359:1555-1564

SEMIN

AIRE

S IRIS

Episodes of Respiratory Illness with Fever in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects

Zaman K et al. N Engl J Med 2008;359:1555-1564

SEMIN

AIRE

S IRIS

Proportions of Immunized Mothers and Their Infants with Hemagglutination-Inhibition (HAI) Titer of 1:40 or Greater

Steinhoff M et al. N Engl J Med 2010;362:1644-1646

SEMIN

AIRE

S IRIS

Geometric Mean Titers of Hemagglutination-Inhibition Antibody in Mothers and Infants, According to Time of Sampling and Vaccine Group

Steinhoff M et al. N Engl J Med 2010;362:1644-1646

SEMIN

AIRE

S IRIS

Vaccine Immunogenicity, Rate of Seroconversion among Mothers, and Transplacental Transfer of Hemagglutination-Inhibition Antibody, According to Vaccine Group

Steinhoff M et al. N Engl J Med 2010;362:1644-1646

SEMIN

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S IRIS

Femme enceinte Risque accru de complications durant 2ème et 3ème

trimestres (hors pandémies aussi)

Réactivité adéquate à de nombreux autres vaccins (tétanos , hépatite A,…)

Aucun vaccin inactivé montré délétère pour le foeutus (à fortiori après 1er trimestre)

Etudes de Zaman (cf supra) , même si à confirmer ailleurs qu’au Bangladesh

→ Oui, à promouvoir !

SEMIN

AIRE

S IRIS

Vaccination femme enceinte CID 12/2010

-Etude cas/contrôle NE des USA

-Enfants de < 12 mois avec influenza confirmé, de 2000 à 2009

→efficience: 91,5% (61,7-98,1%) pour< 6 mois

pas de ≠ pour 6-12 mois

SEMIN

AIRE

S IRIS

Immunodéprimés Très peu de données montrant un risque

significativement accru de formes sévères

- entre autre aucune preuve chez HIV+….

Pas de données (hors HIV) sur efficacité clinique

(et très peu sur immunogénicité!)

NB:HIV: efficacité clinique dans conditions optimales/?si CD4 bas

SEMIN

AIRE

S IRIS

Immunodéprimés et Vaccin influenza Recommandé chez tous immunodéprimés…

Preuves? Très peu…

Maladie plus grave chez les leucémiques en chimio

Pour autres cancers: ? ? Cf nombres de ces patients sont âgés/ autres comorbidités…

Globalement , après vaccination , réponse :

- tumeurs solides> cancers hémato (20% dans myélome/lymphomes…)

- hors chimio> durant chimio

- humorale ne garantit pas protection…

SEMIN

AIRE

S IRIS

Immunodéprimés et Vaccin influenza Mais vu coût du traitement global

coût/risques très faibles vaccination

→ recommandé dans tous guidelines

{ continuer en attendant…..

Ici plus qu’ailleurs, variabilité probable++++

en fonction type/intensité /durée immunodépression….

rendant bonne étude très difficile (homogènité,….)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Personnes âgées Paradoxe pour clinicien:

- repris dans toutes les recommendations

- peu d’études de qualité/randomisées….

Il n’en reste pas moins 3 études montrant:

- efficacité de +/- 60% (2200 pat.)sur influenza confirmé

- réduction des hospitalisations pour infection pulmonaire

SEMIN

AIRE

S IRIS

Personnes âgées Absence d’impact sur mortalité globale ou spécifique

« pulmonaire »:

puissance insuffisante des études, même poolées, dans mortalité globale d’une population très âgée?

→nécessité d’ études RDB suffisamment puissantes pour obtenir réponse à ces critères « lourds »: hospit, mortalité..;

tout spécialement avec « nouveaux vaccins »

SEMIN

AIRE

S IRIS

Vaccination personne âgée Nécessité de meilleures études: OUI !

Mais en attendant, vu:

-mortalité grippale accrue avec âge/population vieillissante

- protection montrée contre influenza confirmé

éthiquement difficile de supprimer moyen prophylactique peu couteux/ ponctuel et sans effet 2aire notable !

SEMIN

AIRE

S IRIS

Protection de groupe A confirmer par autres études:

- au sein d’une maison de repos:

diminution significative des cas chez les non vaccinés si ≥ 80% des résidents sont vaccinés

(Oshitani et al Inf Contr Hosp Epidem 2000)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Grippe: personnel des MRS A nouveau, données difficile à interpréter,

car petit nombre de patients (entre autre) dans étude randomisée mais:

effet additionnel à vaccination des patients eux-mêmes (qui ont réponse variable cf. supra)

≡ plaide pour vaccination personnel santé

famille proche

SEMIN

AIRE

S IRIS

Intérêt de vacciner personnel MRS ou hôpitaux/de santé(1) Pour le patient: comme d ’autres voies de

contamination (famille,..)existent, ne se conçoit qu’en plus de vaccination patient !

+ Existence d’épidémies nosocomiales { départ du personnel démontrées

→ même si niveau de preuve limité actuellement:

-se justifie pour le clinicien

- à appliquer à tout personnel: mobilité,.. SE

MINAIRE

S IRIS

Intérêt de vacciner personnel MRS ou hôpitaux/de santé(2) Pour ne pas déstructurer équipes:

but de solidarité/ continuité des soins,

avec bonne efficacité attendue

vu âge/bonne santé

SE

MINAIRE

S IRIS

Intérêt de vacciner personnel MRS ou hôpitaux/de santé(3) -cf séroprévalence + élevée chez personnel soignant

que dans population générale(Glasgow) -

-cf syndrôme grippal chez 22% (absentéisme 75%) dans personnel unité médicale aigue (HKong) ,corrélé à : -non vaccination (ICAAC 2008 ) -protections standards mal appliquées

-cf étude prospective hôpital de Lyon : risque d’acquisition nosocomiale x 11 si exposé { personnel malade (ICAAC 2009)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Immunité de groupe Quel % est souhaitable : ≥ 90%?

Cf risque élevé de grippe: 25%? (BMJ 1996)

dont 50% pauci symptomatique (JAMA 2009)

Cf bonne efficacité attendue dans personnel « jeune »

Situation particulière aux USA:

+/- 60 % personnel vacciné (≤ 30% en Belgique),

variant entre 20-60% si volontaire….

et ≥ 95 % si obligatoire !

et/car > 200 structures ( ≤ 15) l’ont rendu obligatoire en 2 ans temps

SEMIN

AIRE

S IRIS

Vaccination obligatoire..?? Diverses prises position scientifiques en faveur :

-APIC (2008 et 2009)

-Hygiénistes –SHEA (Inf Contr Hosp Epidem 2010)

-Pédiatres (Pediatrics 2010)

développent notion d’une « procédure de sécurité d‘intérêt commun au patient et au personnel »

avec nécessité d’empêcher la propagation des maladies infectieuses aux patients selon l’EBM… (un peu détournée?)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Vaccination obligatoire..?? Ballaient arguments de Cochrane concernant les 4

articles montrant un effet protecteur sur≠ paramètres:

« Effet aspécifique et influenza non confirmé »,en disant: impact consistant est argument pour impact+

et ceux des gens qui voudraient vérifier cet effet en hospit aigue par le simple raisonnement (inférence)

NB:Depuis 2009, obligatoire dans état de NY pour tout qui a contact avec patient….

SEMIN

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S IRIS

Sécurité des vaccins Vaccins inactivés:

- sensibilité locale, symptômes généraux mineurs

NB: Guillain Barré: associé seulement en 1976

grippe porcine aux USA contamination œufs par Campylobacter?

- multiples infections/vaccins impliqués

- grippe l’induit 2-3 x plus que son vaccin →GBS survient dans 1-2/100.000 hab/an « en bruit de fond »

SEMIN

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S IRIS

Sécurité des vaccins Vaccin vivant atténué:

-Symptomatologie locale quasi exclusivement

NB:vu évolution continuelle des techniques:

préparation-culture de cellules-adjuvants,..

→ suivi des effets 2aire particulièrement nécessaire. SE

MINAIRE

S IRIS

Thanks !

SEMIN

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S IRIS

Patients avec pathologies respiratoires préalables Absence d’étude bien réalisée et/ou de puissance

suffisante (muco)…. et/ou d’étude tout court(bronchiectasies) !

-Diminution d’1/3 d’épisode chez BPCO:

signification clinique?

OUI, il faut encourager de bonnes études

MAIS…..

SEMIN

AIRE

S IRIS

Patients avec pathologies respiratoires préalables Malgré l’absence de preuve (les

parachutes, { nouveau…)

Vu les données épidémiologiques:

morbidité/mortalité sur grippe

Vu les mécanismes physiopathologiques impliqués (expliquant exacerbations) :

→ maintenir une mesure simple /peu coûteuse/inoffensive

SEMIN

AIRE

S IRIS

Maladies métaboliques et rénales Un désert de bonnes études….

Un impact essentiellement sur l’aggravation de la pathologie sous jacente par le stimulus inflammatoire….

Et une recommendation de vaccination dans quasi tous les guidelines pour cette raison.

SEMIN

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Pathologies cardiovasculaires Données limitées mais trend, au moins,

essentiellement en prophylaxie 2aire

Peut se comprendre par: oxygénation myocardique moins perturbée

réduction du processus inflammatoire

-si status anormal préalable

-vu protection immunologique démontrée SEMIN

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S IRIS

Figure 15-1 Mechanisms of influenza A virus variation. (a) Antigenic shift, representing what is thought to have occurred in the 1957 pandemic, in which an H1N1 virus reassorted with an H2N2 virus. (b) Antigenic drift, the process by which circulating influenza viruses in the human population mutate under pressure from antibody to HA. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Doherty PC, Turner SJ, Webby RG, Thomas PG. Influenza and the challenge for immunology. Nature Immunology 2006,7:449-55

SEMIN

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