www.la7iemecompagnie.com - [email protected] 20 rue Edouard Pailleron - 75019 PARIS - c/o la MdCA - boîte n°47 SECTION RÉPUBLIQUE DES TOUT PETITS - RDTP INFORMATIONS SUR L'ENFANT ADHÉRENT Nom Prénom Date de naissance / / Fille Garçon Ville & CP de naissance COORDONNÉES DE LA MERE Représentante légale Nom Prénom Profession N° & nom de la voie Complément d'adresse Code postal - Ville Téléphone Portable : Domicile : E-mail @ COORDONNÉES DU PÈRE Représentant légal Nom Prénom Profession Téléphone Portable : J'AI PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR DISPONIBLE LU ET APPROUVÉ - SIGNATURE SUR LE SITE DU CLUB ET M'ENGAGE À LE RESPECTER. Date / / Autorisation à utiliser pour la saison votre image à des fins non commerciales sur tout type de support ( affiche, site Internet, etc.) ? oui non Partie réservée à l'association Date d'inscription / / Paiement , Chèque ……………... N° ……………….. Certificat médical de - d'1 mois CE Chèque ……………... N° ……………….. Annexe du règlement intérieur signée Espèces 1 Photo identité Demande de facture/attestation Créneau retenu : 1er - 18h15/18h45 2ème - 19h00/19h45 3ème - 19h45/20h30 (4 mois/18 mois) (18 mois/36 mois) (3 ans/5 ans 1/2 - Famille) LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS PRIS EN CHARGE. À compter de la 3ième participation, vous n’aurez plus ACCÈS AU BASSIN si votre DOSSIER D’INSCRIPTION n’est pas remis. Version 201609 PHOTO PHOTO PHOTO

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NomPrénomDate de naissance / / Fille GarçonVille & CP de naissance

COORDONNÉES DE LA MERE Représentante légaleNomPrénomProfessionN° & nom de la voie

Complément d'adresse Code postal - VilleTéléphone Portable : Domicile :E-mail @

COORDONNÉES DU PÈRE Représentant légalNomPrénomProfessionTéléphone Portable :

J'AI PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR DISPONIBLE LU ET APPROUVÉ - SIGNATURESUR LE SITE DU CLUB ET M'ENGAGE À LE RESPECTER.Date / /

Autorisation à utiliser pour la saison votre image à des fins non commercialessur tout type de support ( affiche, site Internet, etc.) ? oui non

Partie réservée à l'association Date d'inscription / /Paiement , Chèque ……………... N° ………………..Certificat médical de - d'1 mois CE Chèque ……………... N° ………………..Annexe du règlement intérieur signée Espèces1 Photo identité Demande de facture/attestation

Créneau retenu : 1er - 18h15/18h45 2ème - 19h00/19h45 3ème - 19h45/20h30(4 mois/18 mois) (18 mois/36 mois) (3 ans/5 ans 1/2 - Famille)

LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS PRIS EN CHARGE.À compter de la 3ième participation, vous n’aurez plus ACCÈS AU BASSIN si votre DOSSIER D’INSCRIPTION n’est pas remis.

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201609

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