Date prévue cuisine pilote :……………………

Nom : Prénom : Votre activité :

Année de naissance :

Numéro de téléphone : heures où vous êtes idéalement joignable :

Ce questionnaire a simplement pour but de préparer notre rencontre, ainsi qu’une dégustation appropriée à partir de là où vous en êtes. Si certaines questions vous incommodent n’y répondez pas tout simplement. Il va de soi que les renseignements resteront confidentiels.

S’il vous semble utile d’apporter des précisions n’hésitez pas !

Merci d’avance, à tous ceux et celles qui participeront à ce cours de ne pas se parfumer, 

idéalement 72 heures avant le rendez-vous !

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Quel est votre état physiologique (état du corps physique) actuel      ?  

Bon :      moyen :     médiocre :

Votre état psychologique      ?  

Bon :  moyen :     instable :    

Quelles sont vos habitudes alimentaires      ?     :  

 À savoir      :  

- Que consommez-vous généralement au Petit déjeuner ? 

Et à quelle heure la plupart  du temps ?

Mêmes questions pour le repas de midi et du soir:

Qualité de votre sommeil ?, bon, moyen, agitée….

(Précisez si le repas  est consommé, seul ou en compagnie) 

Est-il pris à la  maison                     ou  dans une  cantine                                ou  au  restaurant ?

Consommez-vous?:    Plats préparés : Fruits crus : Fruits cuits : Légumes  crus : Légumes  cuits : Fromage, les quels :     Légumineuses : Céréales : Oléagineux (*) :

(*) Oléagineux : amandes, noix, noisettes, sésame, arachides, noix de pécan, macadamia,….

 (Précisez si les aliments ci-dessus nommés  sont pris souvent ou rarement)

Fruit préféré et consommé souvent :

Légume préféré et consommé souvent :

Produits laitiers ?          OUI / NON    ou        souvent         pas souvent

Sucre, aliments sucrés, bonbons, sirop :        souvent                                      pas souvent

Alcool                  oui   non  

Bière                    oui    non    

 Apéritif                oui   non

(Précisez, Souvent, pas souvent)

Quel Type d’eau  buvez-vous et quelle quantité par jour?

Buvez-vous pendant les repas ?

Viande?     OUI :  NON :             souvent         ou          peu 

Friture ? Souvent :                  pas souvent :                jamais :

Pain, viennoiserie :       tous les jours       pas souvent          , jamais 

Consommez-vous local ?

 Consommez-vous  bio ?

Allergies alimentaires : bien préciser ici

Avez-vous une tendance à la boulimie ou à l’inverse anorexie ?

Aliments  détestés :

Aliments préférés      :  

Aimez-vous les sorbets, glaces      ?:   

Etes-vous  droitier(e)   gaucher(e) ou ambidextre      ?

Fumeur ou non-fumeur 

Portez-vous des lunettes, si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

Vos cheveux sont-ils colorés chimiquement ?         Oui   non

A quelle heure vous couchez vous généralement ?:

Heure du lever le matin :

Etat moyen au réveil : En forme, léthargique, de mauvaise humeur ?

Aimez-vous lire ?  Écrire ? Regarder la télévision ? Jeux vidéo ?

Pratiquez-vous une ou plusieurs des activités suivantes    ? Méditation  Yoga Gymnastique, marche, footing ou activité dans la nature Qi qong ou Tai chi Danse  Jardinage  Chant ou musique Peinture ou sculpture ou activité artistique Massage 

Est-ce que vous cuisinez      ?   Par gout ou par obligation ? Plutôt au four ou à la poêle ou  au wok, quels appareils utilisez-vous habituellement ? Avez-vous un Blender puissant ? Avez-vous un extracteur de jus ? Avez-vous un déshydrateur ?

Recevez-vous souvent  chez vous  pour le repas? Combien êtes-vous à table au quotidien ?

Comment vous soignez-vous      ?   Médecine traditionnelle Acupuncture médecine chinoise Massage thaï (massage des pieds) Homéopathie Magnétisme, énergétique ou  visite d’un rebouteux Hypnose Sophrologie EFT ou autre technique énergétique Seul(e)

Avez-vous une maladie spécifique      ?     :  

Suivez-vous un traitement médical actuellement      ?  

Avez-vous un animal de compagnie, et est-il en bonne santé      ?  

Votre couleur préférée      :  

Vivez-vous en appartement ou  dans une maison      ?  

Avez-vous un jardin potager      ?  

Qualité de votre matelas      ?    

Orientation de votre tête de  lit      ?    

Etat de vos dents      :  

Comment estimez-vous votre Capacité d’adaptation à la nouveauté  (soit la capacité à modifier  LES HABITUDES)   :                        nulle       faible    moyenne    grande

Capacité à dire non     : facile ou difficile ? 

Mangez- vous rapidement ou prenez-vous le temps de bien mâcher ?

Mâchez-vous des chewing-gums      ?   Beaucoup, un peu, pas du tout

Merci de transmettre au minimum 15 jours avant les cours ce questionnaire à :

Les règlements devront nous parvenir, si possible, minimum 10 jours avant le cours (achats matières premières, préparatifs etc..), 

Soit par chèque libellé à HOME LOGISTIC France 

(Accompagné du questionnaire imprimé ou transmis par mail)

Soit par virement en précisant : votre nom et  « méthode transition alimentaire »

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION

A bientôt !

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