Téléphone :

Télécopie :

E-mail :

N° d'affiliation à Pôle emploi services Expatriés

Le salarié ne doit rien inscriresur cette attestation.

99/2

N°

Mme Mlle M

Nom de naissance : Prénom :

Nom d'usage (nom d'épouse, etc.)

NIR : Date de naissance :

Adresse :

Code postal : Nationalité :

Niveau de qualification : Statut cadre ou assimilé :

Le salarié a-t-il un lien de parenté avec le chef d'entreprise ?

Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) :

2. Le salarié

Sigle, nom et adresse des institutions de retraiteARRCO :

AGIRC :

Autres :(Pour les cadres ou assimilés affiliés à l'AGIRC et à l'ARRCO, les deux institutions doivent être renseignées).

3. Caisses de retraite complémentaire du salarié

page 1

"Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits au titre de l’assurance chômage. Elles sont mises à disposition dans le dossier déma-térialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement. Vous disposez d’un droit d’accès etde rectification des informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi, conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droitd’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données."

oui non

oui non

1. L'employeur

ATTESTATION D’EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploiPERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

DA

J3

20

-02

/10

me

n a

rt w

ork

Tous

dro

its r

éser

vés

A remplir exclusivement par l’employeur en casde rupture du contrat de travail.Le salarié joindra lui-même l’original de cetteattestation à la demande d’allocations de chômage qui lui sera remise, s’il s’inscritcomme demandeur d’emploi.

page 2

DURÉE D’APPARTENANCE À L’ENTREPRISE

PRÉAVIS• Préavis : effectué :

non effectué

(motif) :NATURE DU CONTRAT

contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée

4. Emploi

du au

} payé :non payé :

du au

du audu au

PERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

LICENCIEMENT :

11 licenciement suite à redressementou liquidation judiciaire

12 licenciement suite à fermeture définitive de l'établissement

14 licenciement pour motif économique15 licenciement pour fin de chantier20 licenciement pour autre motif,

AUTRE QUE LICENCIEMENT

25 autre rupture pour raison économique31 fin de contrat à durée déterminée82 résolution judiciaire du contrat83 rupture pour force majeure ou fait du prince84 rupture d'un commun accord d'un contrat

à durée déterminée

34 fin de période d'essai à l'initiativede l'employeur

35 fin de période d'essai à l'initiative du salarié

36 rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée à l'initiative de l'employeur

37 rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée à l'initiative du salarié

38 mise à la retraite par l'employeur39 départ à la retraite à l'initiative du salarié59 démission

60 autre motif :(précisez) :

(précisez) :

(motif) :

5. Motif de la rupture du contrat de travail

page 3

PERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

(ces rémunérations doivent correspondre à celles figurant sur les bordereaux trimestriels)Colonnes 1 et 2> Afférentes aux 15 mois civils précédant la fin du contrat de travail (15 mois civils précédant le mois au cours

duquel l’intéressé a cessé de travailler).

EUR

Salaire mensuel brut

5

Montant duprécompteassurancechômage

(part salariale)6

ObservationsEn cas de variation

significative des salaires, indiquez-en le motif

7

Nb de joursn'ayant pas été intégralement

payés

4

Nbd'heures

travaillées

3

Date depaie

2

Période de paie

du au1

EUR

Période couverte parl'indemnité ou la prime

du au

Date de paiement

Montant soumis aux contributions d'assurance chômage

Nature de la prime ou indemnité (13e mois, prime de bilan, prime exceptionnelle...).

ATTENTION : les indemnités de départ ou compensa-trices de congés payés ne doivent pas figurer ici.

6.2- Primes et indemnités de périodicité différente des salaires, non mentionnées dans le cadre 6.1

Colonne 4> Faire figurer les jours d’absence non payés, les jours ayant donné lieu à des rémunérations réduites du fait de

maladie ou autre, y compris les samedi et dimanche inclus dans la période d’absence quel qu’en soit le motif.Exemple : les jours d’absence pour convenance personnelle, les jours de maladie ou autre.

1 > par internet : www.pole-emploi.fr - Rubrique ‘Demandeurs d’emploi” - Accès aux services.

2 > par téléphone : en composant le 3949 (gratuit ou de 0,11 E TTC par appel depuis une ligne fixe ou d’une box.Coût d’une communication normale depuis un mobile).

POUR S’INSCRIRE COMME DEMANDEUR D’EMPLOI,

LE SALARIÉ A2 POSSIBILITÉS :

6.1•Salaires des 15 mois civils complets précédant la fin du contrat de travail

page 4

PERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

indemnité compensatrice de préavisMontant :

indemnité compensatrice de congés payésMontant :

Jours ouvrables :

total des sommes ou indemnités inhérentes à la rupture

dont :

indemnités légales de licenciement

autres indemnités :

fin de contrat à durée déterminée

départ à la retraite

autre

montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction)

6.3 Sommes versées à l'occasion de la rupture (solde de tout compte)

Une transaction est-elle en cours ?

*Si d'autres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à Pôle emploi services expatriés.

oui* non

Périodedu au

Nb. d'heurestravaillées

Salaire brutDatede paiement

salaire (versé après le dernier mois civil mentionné au cadre 6.1)

Montant du précompteassurance chômage

(part salariale)EUR

Je soussigné(e), (nom) (prénom)

agissant en qualité de :Administrateur/PDG/DG Pdt d’une association Gérant Mbre d’un GIEMbre/Pdt du Directoire Associé/actionnaire Mbre du Cons. de Surveillance autre :

(précisez)certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture ducontrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant :

A le

7. Authentification par l'employeur

Signature

Cachet de l'entreprise

Personne à joindre concernant cette attestation :

Téléphone :

EUR

EUR

EUR

EUR

EUR

EUR

EUR

EUR