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Les LYMPHOMES
Dr Axel LEYSALLEChef de Clinique Centre Antoine LacassagneService de radiothérapie
Objectifs
• Definition, épidémiologie• Signes cliniques, diagnostic, bilan d’extension• Principes de prise en charge en radiothérapie
Exemple de localisation extra nodale
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Définition• « Forme de cancer qui se développe dans le système
lymphatique »: les ganglions, mais la peau, les muqueuses, le cerveau ….
• Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes composé de 2 sous-groupes:
–Lymphomes malins Hodgkiniens dits MALADIE DE HODGKIN (MH) (B) = 1 cas de lymphome sur 7 –Lymphomes malins non hodgkiniens
(LMNH) (de type B ou T)
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Épidémiologie
• 3ème cancer le + commun chez l’enfant et 6ème cancer en terme d’incidence
• En France– 200 000 personnes vivent ou ont vécu avec un
lymphome – 12 000 nouveaux patients par an
• Causes exactes mal connues (virus, bactéries, environnement, autres?)
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Épidémiologie
• En 20 ans: nombre de lymphomes x 2, principalement dans les pays développés
• 1ere Journée Mondiale du Lymphome: 15 septembre 2007= pour sensibiliser l’opinion publique et orienter les personnes concernées vers les professionnels de santé
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Lymphomes et radiothérapie• Bonne réponse à la radiothérapie et chimiothérapie
par rapport à des « cancers + radiorésistants » comme les cancers ORL, les sarcomes…
• Car capacité des cellules lymphomateuses à entrer en apoptose sous l’effet des rayons (« radiobiologie différente des tumeurs »)
• D’où RT + efficace à moindre dose (30-40 Gy) que pour ORL (70-80 Gy)
• Sujets jeunes d’où DESCALADE (doses, volumes) car chez les jeunes: risque de cancer secondaire à long terme ( 1%)
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Introduction
• Maladie de Hodgkin– 25 % des lymphomes
• Lymphomes malins non hodgkiniens:– 75% des lymphomes– Lignée lymphoïde B• 85 % des cas
– Lignée lymphoïde T• 15 % des cas
Leucémies
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Maladie de Hodgkin
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Maladie de Hodgkin
• Prolifération lymphoïde B • « Cellules de Sternberg »• 2 pics d’incidence (= nouveaux cas): adulte
jeune 20-30 ans et 70 ans• Homme + fréquent• Facteurs associés: HIV, EBV, familial
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Bilan• Signes généraux: ?• Ganglions, rate augmentés de volume ?• Atteinte ORL (= Oto:oreille, Rhino:nez,
Laryngologie: gorge – larynx) ?
• TDM Cervical et Thoraco Abdomino Pelvien
• TEP (bonnes spécificité, sensibilité)
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Signes Cliniques
• Adénopathies– ADP ferme, non douloureuse pouvant régresser
spontanément– Rarement compressive– Le + souvent sus clav ou cervicale– Masse médiastinale fréquente (associée+++)– Splénomégalie (atteinte histologique 1x / 2)
• Prurit classique• Douleur ganglionnaire à la prise d ’alcool
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Signes Cliniques
• Signes Généraux: Facteurs Pronostiques– Perte de poids>10% en moins de 6 mois– Fièvre persistante > 38°C sans autre pathologie– Sueurs nocturnes profuses
Classement en Stade B
AUCUN SIGNE
Classement en Stade A
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Bilan d ’extension
• Radiographie de thorax– Rapport médiastino-thoracique en D5 (si>0,35
forme de - bon pronostic• Schéma ganglionnaires avec mesures précises• Scanner Thoraco-abdominal– atteinte ganglionnaire– atteinte viscérale
• Pet scan
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Bilan biologique
• Aspécifique• Anémie modérée avec classique
hyperéosinophilie• VS augmentée: facteur pronostique• Syndrome inflammatoire– Lettre a (absence) ou b(présence)
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Facteurs pronostiques défavorables
• Présence d’un des signes généraux• Rapport médiastino-thoracique• Masse ganglionnaire > 10 cm• Age (>40 ans défavorable)
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Stade (Ann Arbor) à l’issue du bilan• I: 1 territoire• IIn: n territoires du même côté du diaphragme• III: des 2 côtés• IV: « atteinte viscérale »: ?
• Signes généraux cliniques A (absence) B (présence) • Signes inflammatoires a (0) ou b• E: 1 atteinte viscerale par contiguité• S: rate• X: masse T ≥ 10cm, rapport mediastino-thoracique > 1/3
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Moyens Thérapeutiques
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
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Décision de la stratégie thérapeutique
• Traitement basé sur chimio et radiothérapie pour les stades I, II
• Stratification sur les critères défavorables (X, b….) pour l’intensité de la chimio…
• Décision obligatoirement pluri-disciplinaire– Et obligatoirement validée en « RCP » = ?– Selon le « Plan Cancer » / et INCa
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Indications thérapeutiques
• Groupe favorable: – stade I, ICT<0,35, Groupe A, VS<30– Chimiothérapie(3ABVD) avec radiothérapie
• Dans tous les autres cas– Chimiothérapie (ABVD) 4 à 6 cycles avec
radiothérapie de clôture pour les stades I et II
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Complications de la Radiothérapie
• Aiguës: • Moyen terme– fibrose pulmonaire– Hypothyroïdie dans 5% des cas
• Tardives– Cancer secondaire en zone irradiée (sarcome,
thyroïde, poumons, seins)– Infarctus du myocarde
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Chimiothérapie
• Permet de guérir la MdH• Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine,
Déticène: ABVD• Plus de 80% de guérison dans les stades
localisés• Toxicité – Aiguë: – Tardive• Cardiomyopathie liée à l ’adriamycine et majorée par la
radiothérapie médiastinale
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Radiothérapie• Historiquement • Grands champs: fortes doses ( 45 Gy)
– Radiothérapie en mantelet– Radiothérapie en Y inversé
• ….mais toxicités chez des patients qui vivront longtemps et ont cette maladie jeunes
• Evolution– Radiothérapie en involved fields
• En cours d’investigation– RT en involved nodes à petites doses et panachage avec petits
doses de chimio – Plusieurs essais ont essaye de se debarasser de la RT: ECHEC !!!! +
de rechutes locales
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Les aires ganglionnaires qui peuvent etre atteintes
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Involved fields : aires ganglionnaires initialement atteintes
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Planification de RT
• Prevoir scanner dosi en position de traitement avant chimio et avec injection
• Prevoir si possible TEP (bien que encore un cours d’évaluation)
• Prevoir scanner dosi apres chimio• Fusionner scanners pre et post • Contourer sur scanner post mais reporter
volumes cibles pre sur post (dans 90-95% des cas, les adp ont disparu: reponse complete)
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Volumes avant chimio
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Volumes traités si le TEP n’existait pas
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Volumes TEP avant chimio
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Volumes traités avec la connaissance des volumes hyperfixant au TEP
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PR
LN REMNANTCTV 30 GY
6 GY BOOST
Involved nodes
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Toxicités
• Apport de l’IMRT et du gating pour certains
• Formes mediastino sus diaphragmatiques: Attention coronaires, bourgeons mammaires, poumons, thyroide (supplementation si hypo)
LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN
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Lymphome Malin Non Hodgkinien• Adultes et sujets agés• 50% après 60 ans• Sexe ratio de 1,5 H/1F
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Anatomo-pathologie
Aspect du ganglionTaille des cellules
Cellules groupées de façon nodulaire
Cellules Diffuses
Petite Grande
Fréquentbon pronostic
rare
Fréquentmauvais pronostic
rare
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Signes Cliniques
• Adénopathies périphériques (60%)• Atteinte extra-ganglionnaire fréquente– ORL– Digestive– testicule– peau– SNC
• Signes généraux
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Signes Cliniques
• Bas GradeBas Grade– Adénopathies de
petites tailles– plusieurs territoires– Moins compressive– Signes généraux
moins fréquents– pas de guérison vraie mais
survie possible très prolongée (plusieurs années)
• Haut gradeHaut grade– ADP plus volumineuse– Coulées ganglionnaires– ADP compressives– Signes généraux
fréquents– guérison possible mais survie
à 2 ans plus faible - CHOP (Endoxan, Adriamycine,Oncovin, prednisone)
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Bilan biologique• NFP, LDH• Les autres examens de routine n’ont pas de
valeur pronostique couramment admise– Syndrome inflammatoire– 2 microglobuline– Coombs positif– Dysglobulinémie monoclonale….
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Radiothérapie• Curative• 24 à 40 Gy• Dans les stades I certain
– RT seule si bas grade: 26 si masse de moins de 3cm, 36 sinon• Dans certaines localisations
– SNC de l ordre de 40 Gy– Indications en regression car troubles neuro cognitifs chez les
qq rares survivants MAIS imputabilité de l association methotrexate/RT + que RT seule
– Orbite 24 Gy– Estomac : indications en declin suplantees par la chimio chez les
formes refractaires à une eradication H pylori
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Technique de RT
• Conformée au volume cible
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Chimiothérapie
• R- CHOP : traitement de reference• Depuis 2001, le R (rituximab: anticorps) a
remplacé la RT de cloture pour la majorite des lymphomes de haut grade localises
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immunothérapie
• Anticorps anti CD20: rituximab ou mabthera
• Anticorps anti CD56: mabcampath– Place grandissante dans les LMNH de bas grade
(actuellement LLC)
• Radioimmunothérapie– Zevalin
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• Place de la RT +++ dans la maladie de Hodgkin, tendance à une réduction des volumes et des doses avec chimio
• RT à intention curative pour les lymphomes folliculaires localises stade I, les lymphomes de MALT orbitaires
• Perte de vitesse ou controverse pour les autres : hauts grades, SNC, estomac…