Accident allergique enAccident allergique enanesthésie:anesthésie:
De la prise en charge à laDe la prise en charge à laconsultation dconsultation d’’allergologieallergologie
Pascale DewachterService d’anesthésie-réanimation chirurgicale
CHU Hôpital Central - NancyEPU Amiens avril 2005
Réaction dRéaction d’’hypersensibilitéhypersensibilitéimmédiate allergiqueimmédiate allergique
en anesthésie: en anesthésie:De la prise en charge à laDe la prise en charge à la
consultation consultation dd’’allergo-anesthésieallergo-anesthésie
Pascale DewachterService d’anesthésie-réanimation chirurgicale
CHU Hôpital Central - NancyEPU Amiens avril 2005
Définitions
Sensibilisation
présence IgE mastocytaires et/ou sériques non activesspécifiques d’un épitope
Réaction allergique
= expression clinique d’une sensibilisation latente
= réaction immunologique, lors d’un contact renouvelé avec un antigène survenant chez un individu sensibilisé
Réaction non dose-dépendante
Classification de Classification de JohanssonJohansson
Réaction d’hypersensibilité allergique immédiate
mécanisme immunologique: médiation IgE-dépendante
réaction inflammatoire aiguë
sensibilisation préalable: contact préparant
< 1 heure
anaphylaxie: réaction sévère (Johansson 2001)
PAS < 40 mmHg (RPC-AFAR 2002)
pronostic vital engagé
Madame MMadame M……
32 ans, IIe geste, 33 SA prise de poids de 20 kgs PA: 190/110 mm Hg; Fc: 90 b.min-1
barre épigastrique ++ monitoring fœtal correct
plaquettes: 85000. mL-1
TGO: 41 UI. mL-1; TGP: 55 UI. mL-1
albuminurie > 3g.L-1
Trandate® 6 mg.h-1 SE
ATCD allergie aliment, latex, médicament = 0
Décision de césarienne en urgenceDécision de césarienne en urgence
induction à séquence rapide Nesdonal® 450mg, Célocurine® 100mg, Sellick intubation oro-trachéale
RéanimationRéanimation
lever syndrome cave
adrénaline dose totale: 18 mg
massage cardiaque externe: 15 minutes
érythème cutané pendant réanimation
SE adrénaline 10 mg.h-1 puis décroissance → 2 mg.h-1
transfert en réanimation
sevrage adrénaline en 10 heures
diagnostic évoqué: anaphylaxie
bilan biologique et consultation d’allergo-anesthésie programmée
Monsieur KMonsieur K……
homme, 72 ans, avril 2004
2 AG sans incident
ATCD allergie aliment, latex, médicament = 0
adénocarcinome jonction recto-sigmoïdienne
prémédication par Atarax® (systématique)
APD analgésique per et post-opératoire: Xylocaïne®,Naropeine®, Morphine®
remplissage vasculaire et Ephédrine®
Dewachter et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005, in press
Induction anesthésiqueInduction anesthésique
AG: Hypnovel®, Sufenta®, Etomidate®, Nimbex®
PA: 41/26 mmHg, FeCO2: 12 mmHg
bradycardie sinusale, ESV
bronchospasme
adrénaline i.v dose totale: 1mg
érythème généralisé +++
instabilité hémodynamique
intervention différée
diagnostic évoqué: anaphylaxie
bilan biologique et consultation d’allergo-anesthésie programmée
Diagnostic dDiagnostic d’’une réaction dune réaction d’’hypersensibilité immédiatehypersensibilité immédiate doit êtredoit être établi sur faisceau d établi sur faisceau d’’argumentsarguments
symptomatologie clinique selon classification de Ring et Messmer
histamine plasmatique, tryptase sérique
IgE spécifiques
→ technique directe (dosage sérique) et/ou → technique indirecte (tests cutanés)
diagnostic: anaphylaxie, HLNS, diagnostics différentiels
Lancet 1977
Classification de Ring et MessmerClassification de Ring et Messmer
Description des signes cliniques est FONDAMENTALE
Erythème
Urticaire
Urticaire
Angioedème
Dégranulation Dégranulation cellulairecellulaire
Bilan biologique immédiat
Tryptase sérique (tube sec) UniCAP, Pharmacia Suède
N < 13 µg. L-1 > 25 µg. L-1
15 à 60 minutes Grade I et II 30 minutes à 2 heures Grade III et IV
Histamine plasmatique (tube EDTA) RIA, Immunotech France
N < 10 nmol. L-1
< 30 minutes Grade I et II > 30 minutes à 2 heures Grade III et IV
corrélation clinico-biologique
Tests cutanés: pourquoi ?Tests cutanés: pourquoi ?
médicaments du protocole + latex + autres fonction délai survenue
reproduire à minima la symptomatologie clinique
calquer le délai de lecture sur délai de survenue de la réaction
→ si réaction immédiate: lecture à 20 minutes
confirmer le mécanisme immunologique: oui ou non
confirmer responsabilité médicament injecté: oui ou non
rechercher une réactivité croisée: curares 70%
Tests cutanés: comment ?Tests cutanés: comment ?
Tests cutanés: comment ?Tests cutanés: comment ?
Bilan biologique immédiatBilan biologique immédiatMadame MMadame M……....
Histamine plasmatique: 0,1 nmol. L-1 (< 10 nmol. L-1)
Tryptase sérique: 183 µg. L-1 (< 13 µg. L-1)
Bilan cutané à distanceBilan cutané à distanceMadame MMadame M……
PT Célocurine® : 12 mm papule, 30 mm érythème
IDR 10-4 Célocurine®: 2 → 6 mm
PT, IDR autres curares: –
PT Latex 2 émulsions: -
IDR Nesdonal® 10-2: -
Bilan biologique immédiatBilan biologique immédiatMonsieur KMonsieur K……..
Tryptase sérique: > 200 µg. L-1 (N < 13 µg. L-1)
Bilan cutané à distanceBilan cutané à distanceMonsieur KMonsieur K……
PT Nimbex®: +
IDR 10-4 Nimbex® : + (3 → 10 mm)
PT 10-1 et IDR 10-3 Tracrium®: +
Tests cutanés négatifs avec autres curares et autres médicaments
PT Latex: -
Intervention Juin 2004Intervention Juin 2004Monsieur KMonsieur K……
adénocarcinome jonction recto-sigmoïdienne
APD, myorelaxation insuffisante
AG + Esméron® sans incident
Au terme de la consultation d’allergo-anesthésie
pas de pertinence clinique = pas de pertinence diagnostique
biologie contributive ou pas
tests cutanés: réponse binaire
diagnostic d’allergie à un médicament ou à une substance
diagnostics différentiels
conseils pour anesthésie ultérieure
remise d’une carte d’allergique au patient
déclaration en pharmacovigilance
EpidémiologieEpidémiologie
Réalité du risque
• 1/10000-1/20000 (Whittington 1998)
• 1/13000 anesthésies tous types confondus
• 1/6500 anesthésies avec curares (Laxenaire 1996)
• morbidité (séquelles anoxiques) non chiffrée
• mortalité: 3-5% (Mitsuhata 1992, Currie 1993), 10% (AAGBI 2003)
• enquête mortalité SFAR (Lienhart et al. 2003)
• coût non chiffré en France
Substances responsables des réactions anaphylactiquesSubstances responsables des réactions anaphylactiques
17% patients: CA à première injection curare
Grades de sévérité clinique des réactionsGrades de sévérité clinique des réactionsdd’’hypersensibilité immédiate en fonction du diagnostichypersensibilité immédiate en fonction du diagnostic
Grades de sévérité clinique des réactions anaphylactiquesGrades de sévérité clinique des réactions anaphylactiques
Signes cliniquesSignes cliniques
Patients à risquePatients à risque
Patients à risqueRPC SFAR 2002
Patient atopique: penser à l’asthme et au latex
Atopie
IgE spécifiques allergènes environnement Prévalence sensibilisation ↑
Dermatite
Asthme
Rhinite
Latex
Médicaments histaminolibérateurs
anti-H1
Équilibration +++
injection lente
TraitementTraitement
Point-clé 1:Point-clé 1: Titration Titration de l de l’’adrénalineadrénaline
FONDAMENTALE +++FONDAMENTALE +++
tester rapidement la tester rapidement la réponse hémodynamiqueréponse hémodynamique
Titration Titration de lde l’’adrénalineadrénaline (2)(2)
même en lmême en l’’absence de pathologie cardio-vasculaireabsence de pathologie cardio-vasculaire
même chez un patient en état de choc (grade III)même chez un patient en état de choc (grade III)
1 mg d1 mg d’’adrénaline en adrénaline en bolusbolus
→→ poussée hypertensivepoussée hypertensive →→ crises convulsivescrises convulsives →→ ischémie myocardiqueischémie myocardique →→ troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV) troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV)
→→ décès décès
« toxicité » de l« toxicité » de l’’adrénaline liée à absence de adrénaline liée à absence de titrationtitration 0.1 à 0.2 mg adrénaline i.v0.1 à 0.2 mg adrénaline i.v
AnaphylaxisAnaphylaxis
TThe American Heart Association in collaboration with thehe American Heart Association in collaboration with theInternational Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR).International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR).Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andGuidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care.emergency cardiovascular care.
Part 8: Advanced challenges in resuscitationPart 8: Advanced challenges in resuscitation
Section 3: Special challenges in ECCSection 3: Special challenges in ECC
Circulation 2000;102 (Circulation 2000;102 (Suppl Suppl I): 229-252I): 229-252
Point-clé 2: Rapidité dPoint-clé 2: Rapidité d’’injection de linjection de l’’adrénalineadrénaline
Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to foodin children and adolescents
Sampson. N Engl J Med 1992; 327: 380-4
13 enfants et adolescents (2-17 ans)
asthme bien contrôlé (n=12)
allergie alimentaire connue
6 morts: 2 ont reçu adrénaline dans 1ère heure
7 survivants: ont tous reçu adrénaline dans 5 minutes
14%38% 48%
PAM
0
20
40
60
80
100
120
140
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Time (min)
MA
P (
mm
Hg
)
nicardipine anaphylaxis
*
**
*
*
*
*
***
*
*
*
T0: injection of nicardipine or ovalbumin
**
* p < 0.0001 vs. T0Dewachter et al, Anesthesiology 2005 in press
PtiO2
*† p < 0.05
Ratios L/P
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
T-20 to T0 T0 to T20 T20 to T40 T40 to T60
Time intervals (min)
L/P
ra
tio
s
nicardipine anaphylaxis
*
*
†
T0: injection of nicardipine or ovalbumin
*† p < 0.05
Choc anaphylactique et grossesseChoc anaphylactique et grossesse
Réanimation femme enceinte 3Réanimation femme enceinte 3èmeème trimestre = lever trimestre = lever ΣΣd caved cave
Règles essentielles Règles essentielles (1)(1)
DLGDLG
ouou déviation manuelle latérale G utérus déviation manuelle latérale G utérus
ouou surélévation hanche droite surélévation hanche droite
OO22 100% 100%
Ringer Ringer LactateLactate®® puis HEA si besoin puis HEA si besoin
EphédrineEphédrine®® 10 mg toutes les 1 à 2 minutes (0.7 mg.kg 10 mg toutes les 1 à 2 minutes (0.7 mg.kg-1-1))
Adrénaline 0.01-0.02 mg i.v toutes les 1 à 2 minutesAdrénaline 0.01-0.02 mg i.v toutes les 1 à 2 minutes
Prévention secondairePrévention secondaire
La prémédication la moins mauvaise……..
bilan allergo-anesthésie +++
identification de l’allergène
éviction définitive
réactivité croisée
études prospectives animaux ou volontaires sains pas de réaction per-opératoire HL non spécifique dosage histamine plasmatique corrélation histaminémie
plasmatique et signes cliniques pas de tests cutanés bénéfice prémédication pour HL
Lorenz et Lorenz et DoenickeDoenicke
Lorenz et Lorenz et Doenicke Doenicke versus enquêtes épidémiologiquesversus enquêtes épidémiologiques
études prospectivesétudes prospectives
animaux ou volontaires sainsanimaux ou volontaires sains
pas de réaction pas de réaction perper-opératoire-opératoire
HL non spécifiqueHL non spécifique
dosage histamine plasmatiquedosage histamine plasmatique
corrélation histaminecorrélation histamineplasmatique et signes cliniquesplasmatique et signes cliniques
pas de tests cutanéspas de tests cutanés
bénéfice prémédication pour HLbénéfice prémédication pour HL
études rétrospectivesétudes rétrospectives patientspatients réactions réactions perper-opératoires-opératoires anaphylaxie / HLNSanaphylaxie / HLNS ±± d dosages biologiquesosages biologiques
corrélation sévérité réactioncorrélation sévérité réactionet taux de et taux de tryptasetryptase sérique et sérique ethistamine plasmatiquehistamine plasmatique
tests cutanéstests cutanés pas de bénéfice depas de bénéfice de
prémédication anaphylaxieprémédication anaphylaxie
www.sfar.org/allergiefr.html
ConclusionConclusion
symptomatologie clinique +++symptomatologie clinique +++
biologiebiologie
consultation consultation dd’’allergo-anesthésieallergo-anesthésie
déclaration en pharmacovigilancedéclaration en pharmacovigilance
Insister sur…
adrénaline même quand cardiopathie ischémique
adrénaline chez la femme enceinte + lever Σd Cave
retard thérapeutique ↔ grève le pronostic
titration de l’adrénaline +++
PT
Arrêt Arrêt cardio-circulatoire cardio-circulatoire etetgrossessegrossesse
CardiacCardiac arrestarrest associatedassociated withwith pregnancypregnancy TThe American Heart Association in collaboration with the Internationalhe American Heart Association in collaboration with the International
Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 forLiaison Committee On Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 forcardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Part 8: Advanced challenges in resuscitationPart 8: Advanced challenges in resuscitation
Section 3: Special challenges in ECCSection 3: Special challenges in ECC
Circulation 2000;102 (Circulation 2000;102 (SupplSuppl I): 229-252 I): 229-252
CésarienneCésarienne dansdans les les 4-5 minutes4-5 minutes qui qui suiventsuivent ACC ACC
Facteurs à prendre en compte dans la décision deFacteurs à prendre en compte dans la décision decésarienne en urgence lors dcésarienne en urgence lors d’’un arrun arrêtêt cardiaque cardiaque
aucun délai ne doit être perdu pour décider de réaliser ou non cetteaucun délai ne doit être perdu pour décider de réaliser ou non cettecésariennecésarienne
Les chances maximales de survie pour la mère et lLes chances maximales de survie pour la mère et l’’enfant dépendent de laenfant dépendent de larapidité de lrapidité de l’’extractionextraction ffœœtale.tale. Décision doit Décision doit être prise dans les 4-5 minutesêtre prise dans les 4-5 minutesaprès laprès l’’arrêt cardiaque maternel.arrêt cardiaque maternel.
Nous avons volontairement omis de recommander un Nous avons volontairement omis de recommander un délai maximum pourdélai maximum pourcette prise de décision.cette prise de décision.
Un tel «Un tel « standard » ne serait utile que pour des personnes impliquées dansstandard » ne serait utile que pour des personnes impliquées dansun contentieux sur le caractère adéquat de la prise en charge de lun contentieux sur le caractère adéquat de la prise en charge de l’’arrarrêtêt..
De nombreuses raisons légitimes plaident en faveur de minutes de délaiDe nombreuses raisons légitimes plaident en faveur de minutes de délaisupplémentaire. supplémentaire. Il faut sIl faut s’’assurer que la mère a bénéficié des meilleursassurer que la mère a bénéficié des meilleursefforts de réanimation.efforts de réanimation.
On ne peut déclarer la mère comme réfractaire au traitementOn ne peut déclarer la mère comme réfractaire au traitementde lde l’’arrarrêtêt cardiaque cardiaque que si toutes les interventions ont étéque si toutes les interventions ont étéréalisées et quréalisées et qu’’elles lelles l’’ont ont correctement été.correctement été.
Facteurs maternels et infantilesFacteurs maternels et infantiles
ne pas perdre de vue que le but de cet évènement dramatique estne pas perdre de vue que le but de cet évènement dramatique estdd’’obtenir la survie, neurologiquement intacte, de la mère et deobtenir la survie, neurologiquement intacte, de la mère et dell’’enfantenfant
même si les chances de survie fmême si les chances de survie fœœtale sont très faibles, la mère tale sont très faibles, la mère peutpeutbénéficier dbénéficier d’’une césarienne en urgenceune césarienne en urgence
certains experts plaident chez toute femme enceinte en faveur dcertains experts plaident chez toute femme enceinte en faveur d’’uneunecésarienne empirique après arrcésarienne empirique après arrêt cardiaqueêt cardiaque quelle que soit sa cause.quelle que soit sa cause.
Post-mortem Post-mortem Cesarean deliveries with surviving Cesarean deliveries with surviving infants infants with with reportsreports of time of time from death from death of of the mother until delivery the mother until delivery (1900-1985)(1900-1985)
Katz Katz ObstetObstet. . GynecolGynecol. 1986; 68: 571-6. 1986; 68: 571-6
2 (sévères)13 (3.3%)21-25
1 (sévères)01 (1.7%)16-20
1 (séquelles)67 (12%)11-15
1 (mineures)78 (13%)6-10
04242 (70%)0-5
séquellesneurologiques
normauxpatients (n=)min.
N=n=61
Règles essentielles Règles essentielles (2)(2)
Si la symptomatologie clinique sSi la symptomatologie clinique s’’amende et quamende et qu’’il nil n’’y ay apas dpas d’’altération du RCF altération du RCF →→ poursuite grossesse poursuite grossesse
Perfusion tissulaire inadéquate Perfusion tissulaire inadéquate →→ Césarienne dans lesCésarienne dans les
15 minutes15 minutes voire + tôt si hypotension artérielle ou une voire + tôt si hypotension artérielle ou unehypoxie non corrigéeshypoxie non corrigées