AMP et Risque viral VIH
Pr D. LE LANNOUBiologie de la Reproduction-CECOS
CHR RENNES
Avant 2001
Toute procréation chez un couple HIV+ était considérer à haut risque de transmission - intraconjugale - materno-fœtale
Rapports protégés: infertilité comportementale
Toute AMP intraconjugale était interdite
Avant 2001
AMP avec tiers donneur pour l’homme VIH+1986-1996: 452 couples183 couples acceptés- 63 enfants nés
– Fédération CECOS
1996-1998
1996 Apparition des tri-thérapies -diminution importante des charges
virales
1998 Expérience de Semprini 1461 cycles d’IU avec sperme traité: 216 naissances Pas de séroconversion
Arrêté du 12 janvier 1999
Prise en charge des couples dont l’homme est HIV +
Dans un protocole de recherche
Protocole de recherche
TOULOUSE 298 cycles d’IU: 47 naissances Pas de séroconversion
COCHIN 97 cycles d’ICSI: 34 grossesses Pas de séroconversion
Arrêté du 10 mai 2001
Prise en charge de l’homme ou/et de la femme HIV+
AMP permet de réduire le risque de transmission intraconjugale chez l’homme HIV+
AMP permet la prise en charge de l’infertilité du couple
Arrêté du 10 mai 2001
AMP ne doit pas créer un risque de transmission aux gamètes, aux embryons d’autres couples
Nécessité d’une organisation particulière avec un circuit à risque viral identifié
Organisation des équipes
Equipe pluridisciplinaire Infectiologue, hépatologue, gynécologue,
biologiste de la reproduction, virologue, psychologue
Laboratoire=circuit à risque viral dissocié des autres activités Dans le temps Dans l’espace
Prise en charge des couples VIH
1999
2002
2004
AMP chez l’homme HIV+
-Homme fertileRéduire le risque de transmission
-Homme infertileTraiter l ’infertilité
Ejaculat
Gradients dedensité
Première technique :
50%70%
90%
Préparation de sperme
ANRS 096
Ejaculat
Gradients dedensité
Migration ascendante
Première technique :
Deuxièmetechnique :
50%70%
90%
Lavage du culot 90%
Préparation de sperme
ANRS 096
Ejaculat
Gradients dedensité
Migrationascendante
Première technique :
Deuxièmetechnique :
50%70%
90%
Lavage du culot 90%
Préparation de spermeDétection virale : Plasma séminal
Cellules sperme fraction finale
ANRS 096
Préparation du sperme HIV
Sélection des spz mobiles, débarrassés du plasma séminal
Congélation des spz en paillettes à -196C Dans l’attente des résultats virologiques La congélation diminue de 30 à 50% la
mobilité des spermatozoides
Detection of HIV genome in semen fractions
HIV genome in semen 171/832 21%
HIV RNA in seminal plasma 114/832 14%
HIV DNA in semen cells 45/793 6%
HIV RNA in semen cells 66/764 9%
HIV genome after preparation 0/804 0%
Pasquier, AIDS 2000, Bujan AIDS 2004
Arrêté du 10 mai 2001
Critéres spermiologiques Charge virale dans le plasma
séminal<10000 copies ARN et ADN du HIV1 négative dans la
fraction finale (2 Millions de spz)
eligible: 94 (87.2%)
HIV results in semen - >10 000 copies/ml: 2- undetermined: 5
- positive: 3 - undetermined: 4
ARN in final fraction: 102
ARN in seminal plasma: 109
- positive: 1: 1
DNA in final fraction: 95
Critères spermiologiques
PARTISANI et all (Strasbourg) 2005
Intermitent HIV-1 shedding
1998 1999 2000 2001 1105 03 12 05 09 02 03 05
Lo
g c
op
ies
/ m
l
2
3
4
5
3.83.2
3.02.7
2.92.5
2.8 2.7 2.8
2.2
4.2
2.1
5.46+ + + +- - - - -
semen
blood
Seminalcells
715 692 577 545 612474 573 541 / µLCD4 cells
Polynuclear cells 0 0 0 0 6.34.2 0 0 x106/ejaculate
Bujan et al, Fertil Steril 2002
Case report
< < < < <
Critères cliniques
Critères cliniques CD4>200/mm3 Charge virale stable sur 4 mois
Couple stable ( marié ou 2 ans de vie commune)
Conjointe <43ans, FSH<12 mUI/ml
Co-infection VIH-VHC
Fréquent Strasbourg 18/80 (22%) Rennes 11/56 (20%)
Risque de transmission
Pronostic vital
Detection of HCV genome in semen fractions
HCV genome in semen 45/389 12%
HCV RNA in seminal plasma 45/389 12%
HCV RNA in semen cells 0/134 0%
HCV genome after preparation 0/115 0%
Pasquier J Med Virol 2004
Co-infection VIH-VHC
Risque vital
Il y a plus de décès liés aux complications du VHC que du VIH
AMP et VIH: les techniques
Insémination intra-utérine
Fécondation in vitro
Fécondation in vitro et microinjection
Insémination artificielleINSEMINATION ARTIFICIELLE
Conditions:
Bonne ovulation
trompes perméables
>1Million spz mobiles
<1000 copies/ml dans la plasma séminal
Fécondation in vitroFécondation in vitro FIV-ICSI
Conditions:Bonne ovulation>1 spz mobile
<10000 copies dans le plasma séminal
Insémination intra-utérine: ToulouseHomme HIV+84 couples, 298 IUI cycles
56 pregnancies : 18.8% /cycle
44 deliveries, 52 children9 miscarriages : 16.07% /pregnancy3 ongoing pregnancies
couples with pregnancy : 57 %
take home baby rate : 52.4%
NO HIV infection of women Bujan, Fertil Steril 2004
Fécondation in vitroHomme HIV+ Strasbourg Marseille
couples 69 109 FIV-ICSI 144 250 Grossesses 51(35%) 61 (25%) Naissances 36 ( Take home baby 45%)
Aucune seroconversion chez la conjointe
Homme VIH+
Préparation du sperme n=34
Charge virale négative
(2Millions spz) n=32
Charge virale positive
ou indéterminée n=2
IU: 15 couples
26 cycles
8 grossesses (30%)
FIV-IVCI: 17 couples
28 cycles
5 grossesses (18%)
IAD: 2 couples
2 cycles
2 grossesses
Rennes 2004-2005
Réunion clinique n=36
2 refus
Conclusions Homme VIH+
AMP est efficace: permet de diminuer le risque de
transmissionhomme fertile
permet de traiter les infertilitésInfertilité masculine ou féminine
AMP chez la femme HIV+
VIH chez la femme
Risque de transmission intra-conjugale++ AMP diminue ce risque
Risque de transmission à l’enfant Dépend de la charge virale Ne dépend pas du mode de procréation
Femme HIV+
AMP ne diminue pas le risque de transmission foeto-maternelle
Avant 1996, 25 à 35% des naissances
Aujourd’hui, moins de 2% de transmission diminution liée aux trithérapies, et meilleure prise en
charge de la grossesse ( césarienne)
Mais Pb de la toxicité mitochondriale des antirétroviraux : 0.5%
Femme VIH+
Arrêté de 2001 Autorise la prise en charge des femmes
HIV+ en AMP
Fixe des limites imprécises CD4>200 Charge virale stable, mais seuil?
Femme HIV+
Le risque de transmission à l’enfant n’est pas nul (30%....1%)
Position du corps médical « écartelé » entre Le devoir de répondre au désir légitime
d’un couple d’avoir un enfant Les risques encourus par cet enfant
Femme HIV+
Patiente fertile pas d’AMP Auto-inséminations
Patiente infertile AMP adaptée Echec des auto-inséminations IU Anomalie du sperme ICSI Anomalie de la glaire IU Anomalie des trompes FIV
Femmes HIV +
Les demandes augmentent Femmes Hommes Les
deuxRennes 28 56 8Marseille 43 158 7Strasbourg 36 69 6
26% 68% 5%
Résultats chez femme HIV+
Marseille Insémination 9 couples, 26 cycles, 5 grossesses FIV 34 couples, 71 cycles,14 grossesses
Strasbourg Insémination 10 cycles, 0 grossesse FIV 62 cycles, 13 grossesses
Conclusions femme VIH+
AMP ne permet pas de diminuer le risque de transmission foeto-maternelle appréciation de ce risque de transmission importance de la décision
multidisciplinaire consensuelle
AMP permet de traiter les infertilités
Conclusions
Particularité de ces couples à risque viral Souvent fertiles Risque nosocomial Circuit spécifique Couples à risque
Risque vitalComportement à risque
Prise en charge multidisciplinaire
Intérêt de l’enfant à venir