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Gynécopathologie
M. Fiche IPA CHUV 2007-2008
Corps utérin, fundus
ROBBINS The Female Genital Tract (Ch 24)
« Body of Uterus and endometrium ».
Référence
Objectifs d’apprentissage
Tumeurs bénignes et malignes
Hyperplasies Cf. document distribué
Symptôme d’appel
Saignement anormal – Métrorragies– Ménorragies– Ménométrorragies
Point d’appel d’une pathologie - du col utérin- du corps utérin
polype cervical
(bénin)
Cf. cours : Pathologie du col utérin.
Rappel:histologie
Endomètre
Myomètre
= muscle lisse
endomètre : constituants
Glandes, stroma endométrial
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Rappel: physiologie• Hormones ovariennes• 1-14: oestrogènes: prolifération• 15-28: progestérone (gestagènes, progestine): sécrétion
Robbins
Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel
1-14: phase oestrogénique/proliférative
Prolifération
mitoses
sécrétion
11 14 28
ovulation
Oestrogènes Progestérone
Robbins
Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel
14-28: phase progestative/sécrétoire
prolifération Sécrétion
vacuoles
11 14 28
ovulation
Oestrogènes Progestérone
Robbins
Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel
28: desquamation (règles)
3
9 po 14 po
Desquamation
Polynucléaires neutrophilesDécidualisation
(progestérone) prolifération Sécrétion
vacuoles
11 14 28
ovulation
Oestrogènes Progestérone
Pathologie: structure
autrestumeursinflammation
Pathologie générale (Robbins 1ère partie)
Séreuse (péritoine pelvien)
myomètre
endométriteEndomètre
autrestumeursinflammation
endométrite• Diagnostic histologique :
– Cellules inflammatoires• Endométrite aiguë:
– avortement,.. – Polynucléaires neutrophiles
• Endométrite chronique: – Dispositif intra-utérin (stérilet), rétention– plasmocytes
Séreuse (péritoine pelvien)
myomètre
endométriteEndomètre
autrestumeursinflammation
hyperplasies
polypescancers
Un dénominateur commun :
les oestrogènes
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prolifération Sécrétion
vacuoles
11 14 28
ovulation
Oestrogènes Progestérone oestrogènes et endomètre
• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)• Dysfonctionnement ovarien en pré-ménopause
(climatère; cycles anovulatoires: sécrétion oestrogénique prolongée >J14): endomètre prolifératif irrégulier
Une cause de saignement fréquente vers 45-50 an s
oestrogènes et endomètre
• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)• Pré-ménopause: endomètre prolifératif irrégulier• Prolifération prolongée : hyperplasie/polype• Hyperplasie atypique• carcinome
Oestrogènes: origine
• Ovaire normal: J1-14• Cycles anovulatoires : >14• Tumeur de l’ovaire: tumeur de la granulosa• Oestrogènes endogènes en post-ménopause :
obésité (aromatisation des androgènes)• Oestrogènes exogènes:
– Traitement substitutif : oestrogènes sans progestérone– Tamoxifène (cancer du sein): agoniste
Polype endométrial
Sa surface peut se nécroser et saigner
Rare: accouché par le col
Saignements, douleurs (dysménorrhées)
lésion végétante
endo-cavitaire
taille variable
Oestrogènes: effets sur l’endomètre
• 50 ans• Cancer du sein :
traitement adjuvant parTamoxifen
• Suivi (en raison du risque de cancer de l’endomètre)
• POLYPE endométrial
Oestrogènes: effets sur l’endomètre
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hyperplasies de l’endomètre
Excès de glandes
Glandes/stroma >1
Oestrogènes: effets sur l’endomètre Classification des hyperplasies de l’endomètre
critères architecturaux et critères cytologiques.
Architecture:- simple- complexeCytologie:- sans atypies- atypique
H. complexe: glandes « dos à dos »
Hyperplasie-adénocarcinome Robbins
Classification des hyperplasies de l’endomètre
L’hyperplasie atypique(complexe le plus souvent,
simple rarement) est fréquemment* associée à
ou suivie par un carcinome
* 14 % /40% ? variable selon les études
oestrogènes et endomètre
• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)• Pré-ménopause: endomètre prolifératif irrégulier• Prolifération prolongée : hyperplasie/polype• Hyperplasie atypique• carcinome
Sein
Côlon PoumonsUtérus
Rectum
Mélanome
Ovaires
Reins-Vessie
Lymphomes
Cervical
Syst. Endoc.
Tu. des t. mous
Langue
OropharynxAutres
Incidence des cancers utérins. Canton de Vaud
Registre vaudois des Tumeurs
6
34.7
15.9
9.47.8
6.1 5.9 5.2 4.8 4.23.4
2.3 2.3 2.11
12.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Sein
Colo-re
ctal
Poumon
s
Ovaire
s
Estomac
Reins-V
essie
Lymph
ome
SNC
Cervica
lFo
ie
Orophary
nx
Mortalité par cancer chez les femmes. Canton de Vaud.
4ème
1er
9ème
Registre vaudois des Tumeurs
« Post-menopausal bleeding should always be regardedas due to the presence of a neoplasm until otherwise
proven »G. Dallenbach
Saignement post-menopausique
Curetage de la cavité utérine
87 ans, métrorragies anémiantes
Adénocarcinome de l’endomètrede type endométrioide de grade I Stade pT2 pN0 Mx
microscopie
Adénocarcinome de l’endomètre
Adénocarcinomes de l’endomètre
• Post-ménopause• Obésité, diabète, hypertension art.• Saignement révélateur• Pronostic :
–type , grade–stade d’extension
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Adénocarcinomes de l’endomètre:
types histologiques (1)
• Endométrioide–Grade I ou II–Grade III
• à cellules claires• Séreux
Type 1 sur : hyperplasieLe plus fréquent +++
Type 2Sur : atrophierares, agressifs
Plus fréquent
Plus agressif
Carcinosarcome müllerien
- adénocarcinome endométrioide- adénocarcinome séreux- adénocarcinome à cellules claires
- «carcino-sarcome » müllerrien(Tumeur Mixte Müllerrienne/Mésodermique)
un carcinome, sarcomatoide, agressif
Adénocarcinomes de l’endomètre:types histologiques (2)
Typiquement : tumeur du fond utérin chez une femme âgée
extension locale des carcinomes del’endomètre:
pT
Systèmes FIGO / TNM
Alllen DC
1
2
3
STADE d’extension
pT4
vessieet/ou
rectum
Alllen DC
pN: le curage ganglionnaire pelvien fait partie de la
procédure de « staging » des adénocarcinomes de l’endomètre;
Alllen DCGanglion sentinelle? À l’étude
adénocarcinomes de l’endomètre: aspects génétiques
Deux voies de carcinogénèse
–Type I : gènes PTEN, K-ras
–Type II : gène P53
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adénocarcinomes de l’endomètre: aspects génétiques
• Prédisposition héréditaire :– Syndrome de Lynch– 2-6% des adénocarcinomes de l’endomètre– Jeune âge (50..) – histoire familiale: anamnèse– Instabilité des microsatellites (MSI)
gènes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2Séreuse
Tumeurs musculaires lisses
myomètre
endométriteEndomètre
autrestumeursinflammation
hyperplasies
polypescancers
SSE
Tumeurs du myomètre
• Femme de 40 ans• ménométrorragies
macroscopieLéiomyomes
Léiomyomes multiples sous-séreux
Léiomyome(s)
colfond
cavité
*
*
*
*
*
* Léiomyomes en situation intra-murale /pariétale
« gros utérus », +- régulier, +- visible/palpable
Léiomyome sous-muqueux, endocavitaire« Polypoide » : accessible par curetage
Peuvent s’ulcérer et saigner
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Plus ou moins pédiculés; adhérences péritonéales;
Rares: se détachent « wandering fibroid »
Léiomyome sous-séreux:
léiomyomes : remaniements(accidents évolutifs)
• +- collagène : fibrose (léiomyome hyalinisé)• calcifications• nécrobiose : peut se manifester par des
douleurs, un tableau clinique « aigu ».
Léiomyome intra-mural du fundus nécrobiose puis kystisation(liquéfaction)
Femme jeune, souhaitant des grossesses: Myomectomie
microscopie
Léiomyome20% des femmes >30ans
Robbins
Diagnostic: échographie
Robbins
Léiomyome : tumeur bénigne, différenciation musculaire lisse.
Léiomyosarcome
Rare; tumeur maligne à différenciation musculaire lisse.
Clinique : croissance rapide
Macroscopie : tumeur (plutôt) unique, nécrose, hémorragie.
Microscopie : mitoses, nécrose, atypies cytonucléaires.
Robbins
Diagnostic différentiel du léiomyome :
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Classification des tumeurs malignes
mélanomemélanocyteslymphomelymphocytessarcomeTissu de soutien
Carcinomeadénocarcinome
Épithéliumglandes
Séreuse
Tumeurs musculaires lisses
myomètre
endométriteEndomètre
autrestumeursinflammation
hyperplasies
polypescancers
SSE
endomètre : constituants
Glandes, stroma endométrial
Hyperplasie, polype, adénocarcinome
Sarcome du stroma endométrial
Classification des tumeurs malignes
mélanomemélanocytes
lymphomelymphocytes
SarcomeléiomysarcomeSSE (ESS)
Tissu de soutienmuscle lissestroma endométrial
carcinomeépithélium
Sarcomes du stroma endométrial
rareévolution loco-régionale: péritoine
Microscopie:
-cellules fusiformes
-Bas grade
-Invasion vasculaire
-CD10+
Pathologie: structure
Séreuse (péritoine pelvien)
adénomyoseTumeurs musculaires lissesSSE
myomètre
endométriteEndomètre
autrestumeursinflammation
hyperplasies
polypescancers
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• Femme de 38 ans• Ménométrorragies• Diagnostic clinique : « utérus myomateux »
macroscopieAdénomyose
Lésion située dans le myomètre.
• Adénomyose:• Foyers d’endomètre anormalement situés dans
le myomètre.• Fréquent : 15-20% des femmes.• Ces foyers se modifient avec le cycle :
saignement.• Douleurs (pré-menstruelles). Endosalpingiose
Implants tumorauxpéritoniteSéreuse
adénomyoseTumeurs musculaires lisses
myomètre
endométriteEndomètre
autrestumeursinflammation
hyperplasies
polypescancers
SSE
Les causes d’un saignement anormal:• Utérines :
– grossesse– endométrite– polype– hyperplasies, cancer– léiomyome– adénomyose
• Non-utérines par effet sur l’endomètre d’une cause extra-utérine: endomètre dyshormonal
l’âge/le contexte hormonalsont des éléments essentiels du raisonnement
diagnostique devant un saignement anormal
H y p e r m é n o r r h é e
M é n o r r a g i e s
M é t r o r r a g i e s
M é n o - m é t r o
e t c . .
U n s a i g n e m e n t a n o r m a l e s t f r é q u e m m e n t l e s i g n e d ’ a p p e l v e r s l e s p a t h o l o g i e s d u c o r p s u t é r i n .
C ’ e s t l e m o t i f l e p l u s f r é q u e n t d e s b i o p s i e s p o u r d i a g n o s t i c a n a t o m o -p a t h o l o g i q u e .
L’essentiel :1
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« Post-menopausal bleeding should always be regardedas due to the presence of a neoplasm until otherwise
proven »G. Dallenbach
Important :2