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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES

SUPERIEURES Docteur Lopez Carlos anesthésiste SAR III

ANATOMIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES (VAS).

Il est important de connaître l’anatomie des différents défilés menant à l’arbre trachéo-

bronchique pour le contrôle et le passage des VAS durant l’anesthésie.

On peut diviser les VAS en 3 segments contigus.

- Un segment proximal rigide (os et cartilage) : fosses nasales et rhinopharynx (ou cavum).

- Un segment moyen déformable composé de tissus mous : oropharynx se prolongeant par

hypopharynx.

- Un segment distal rigide (cartilage) : larynx.

Anatomie des fosses nasales.

La structure osseuse du nez comporte les 2 os propres du nez.

Le vestibule narinaire (narine) débute à la pointe du nez de structure cartilagineuse et se

prolonge par la fosse nasale proprement dite.

La paroi interne est constituée d’une armature ostéo-cartilagineuse fixe, avec le cartilage de la

cloison (septum) qui sépare les cavités nasales.

La paroi externe est constituée d’une structure osseuse, les cornets, appartenant aux différents

os du massif facial. Les cornets sont au nombre de 3, avec de bas en haut, le cornet inférieur,

le moyen et le supérieur. Chacun des cornets limite, avec la partie correspondante de la paroi

externe, une cavité appelée méat (inférieur, moyen et supérieur).

Les choanes constituent les orifices postérieurs de chaque fosse nasale.

Causes d’échecs d’intubation nasale : déviation septale, polypes, hypertrophie des cornets.

Complications possibles de l’intubation nasale : fausse route pharyngée (par un trajet sous-

muqueux) avec risque d’abcès rétro-pharyngé, traumatisme avec épistaxis par fractures des

cornets ou lésion de la tâche vasculaire (zone très richement vascularisée en regard de la

partie inférieure du cartilage de la cloison, un peu au-dessus et en arrière de la narine).

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Le rhino-pharynx est limité en haut par le sphénoïde, en dehors par les éléments musculo-

cartilagineux de la trompe d’Eustache et en arrière par le corps vertébral de l’axis. Il peut être

obstrué par des amygdales pharyngées (végétations adénoïdes) et tubaires (à l’orifice de la

trompe d’Eustache), notamment dans l’enfance.

Anatomie de la cavité buccale.

La langue et l’ensemble hyo-lingual forment une masse musculaire et osseuse amarrée à la

base du crâne et à la mandibule (de volume très variable).

Le palais est composé d’une partie osseuse non déformable (palais dur) et d’une partie

musculo-cartilagineuse souple (palais mou) dont le bord postérieur est libre et mobile (luette).

De nombreux muscles composent le palais permettant la fermeture de l’orifice intra-

pharyngien et le passage d’une respiration nasale à une respiration buccale.

Anatomie de l’oropharynx.

Il s’étend de l’isthme du gosier au repli glosso-épiglottique, en regard des 3 premières

vertèbres cervicales. Il comprend :

- en haut, le bord libre du voile et de la luette.

- latéralement, le pilier antérieur du voile se terminant sur la base de langue en formant le

repli amygdalo-glosse et la loge amygdalienne avec l’amygdale palatine.

- en bas, la base de langue recouverte par les amygdales linguales.

La vallécule ou repli glosso-épiglottique est la jonction entre la base de langue et l’épiglotte.

La lame courbe du laryngoscope va se loger dans ce repli pour exposer le larynx. S’il s’agit

d’une lame droite, il faut charger l’épiglotte.

Anatomie de l’hypopharynx.

En regard des 4ème, 5ème et 6ème vertèbres cervicales, il s'étend du repli glosso-épiglottique à la

bouche de l’œsophage et forme un conduit musculo-membraneux en forme d’entonnoir dans

lequel vient s’invaginer le larynx en avant.

Le larynx forme la paroi antérieure. La paroi postérieure est lisse et les parois latérales

comprennent 2 gouttières pharyngo-laryngées appelées sinus (ou recessus) piriformes.

Anatomie du larynx.

Il forme un conduit cylindrique musculo-cartilagineux situé à la partie antérieure et médiane

du cou et placé dans la partie antérieure du pharynx.

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Le larynx peut être divisé en 3 compartiments : l’étage sus-glottique poursuivant

l’oropharynx, l’étage glottique avec les bandes ventriculaires (ou fausses CV), les ventricules

laryngés, les CV, la glotte et l’étage sous-glottique, début de la trachée cervicale.

L’épiglotte (avec une double courbure) se situe à la partie antérieure et isole par son bord libre

le larynx de la cavité buccale.

Les aryténoïdes forment une saillie sur le rebord postérieur du larynx et reposent sur le

cricoïde, maintenue par l’articulation crico-aryténoïdienne (mouvements de translation et

rotation entraînant l’adduction et l’abduction des cordes vocales).

L’épiglotte, les replis ary-épiglottiques et les aryténoïdes constituent la margelle laryngée.

Les cordes vocales (CV) forment 2 replis muqueux et musculo-ligamentaires tendus

transversalement d’avant en arrière au milieu du larynx. Elles sont fixées en avant dans

l’angle interne du cartilage thyroïde, délimitant la commissure antérieure (structure

ligamento-musculaire) et en arrière sur l’aryténoïde, délimitant la commissure postérieure

(structure ligamento-vasculaire).

Le cartilage thyroïde : médian, bouclier protégeant les cordes vocales, avec un angle antérieur

saillant chez l’homme (pomme d’Adam).

Le cartilage cricoïde : médian, totalement circulaire, en forme de bague à chaton postérieur,

sous le cartilage thyroïde.

La sonde d’intubation repose sur la commissure postérieure (patient en décubitus dorsal).

L’anneau du cricoïde est indéformable et détermine le calibre du conduit laryngé et donc la

taille des sondes d’intubation avec l’âge.

La manœuvre de Sellick correspond à la pression du cricoïde au cours de l’induction

anesthésique de patient à l’estomac plein (urgences, obstétrique, …). Elle est utilisée pour

empêcher les régurgitations passives du contenu gastrique d’inonder l’arbre bronchique et

pour prévenir la distension gastrique lors d’une ventilation au masque.

La ponction transtrachéale s’effectue au niveau de la membrane crico-thyroïdienne entre ces 2

cartilages.

PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES.

Nombreux rôles des VAS : respiration, déglutition, phonation, réactivité (protection des

VAS), humidification, rôle anti-infectieux, goût et olfaction.

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L’innervation du larynx.

L’innervation motrice du larynx est assurée par 2 branches du nerf pneumogastrique.

Le nerf récurent : tous les muscles (sauf le cricothyroïdien) et notamment muscles crico-

aryténoïdiens.

Le nerf laryngé supérieur : cricothyroïdien (tenseur CV).

La paralysie du nerf laryngé supérieur a peu de conséquence.

La paralysie du nerf récurrent unilatérale donne une voix soufflée, rauque de faible intensité

avec un essoufflement lors des efforts de phonation. Si la paralysie est bilatérale, les CV sont

en position paramédiane, voire médiane avec une dyspnée inspiratoire parfois dramatique.

L’innervation sensitive du larynx est assurée à la fois par le nerf laryngé supérieur et par le

récurrent.

L’appareil pharyngo-bucco-labial possède une motricité et une sensibilité complexe.

La vascularisation du larynx.

La vascularisation artérielle est assurée par 3 pédicules :

- l’artère laryngée supérieure pour la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx.

- l’artère crico-thyroïdienne pour la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.

- l’artère laryngée inférieure pour la muqueuse et les muscles postérieurs du larynx.

La vascularisation des CV est effectuée par l’arcade anastomotique de ces 3 systèmes

(vulnérabilité de la commissure postérieure par contact entre la sonde d’intubation et

l’apophyse vocale de l’aryténoïde).

La vascularisation veineuse est satellite des artères.

VAS et respiration.

En phase d’éveil, la ventilation de repos s’effectue surtout par voie nasale. Maintien du

calibre des voies aériennes, avec un certain équilibre entre les muscles dilatateurs et

constricteurs. A l’inspiration, il y a une activation des abducteurs des CV, du génio-glosse,

des dilatateurs du pharynx précédant de quelques millisecondes celle du diaphragme et

permettant de rigidifier les VAS avant la survenue de la dépression tendant à les collaber. A

l’expiration, on a le phénomène inverse avec une augmentation de la résistance à

l’écoulement gazeux, facilitant ainsi les échanges gazeux.

Ne pas ventiler avec des pressions d’insufflation supérieures à 20cm d’eau (risque

d’insufflation de l’estomac).

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VAS et déglutition.

La déglutition est un phénomène très complexe, initialement volontaire avec une phase

préparatoire labio-buccale aboutissant à la formation d’un bol alimentaire puis une phase

orale propulsant le bol vers le pharynx.

Le phénomène est suivi par une phase involontaire avec une phase pharyngo-laryngo-

œsophagienne permettant l’arrivée des aliments jusqu’à la bouche œsophagienne. La trachée

est protégée par la fermeture de la glotte, l’ascension du larynx et la bascule de l’épiglotte

recouvrant le larynx.

Au niveau des VAS, la fonction digestive est prioritaire sur la fonction respiratoire.

Réactivité des VAS.

Triple protection des VAS : l’épiglotte qui ferme le larynx en haut, les fausses cordes vocales

(P jusqu’à – 30mmHg), les cordes vocales (P jusqu’à – 140mmHg).

Pharynx, larynx et trachée possèdent de nombreux récepteurs sensitifs jouant un rôle

fondamental dans la protection des VAS. Leurs stimulations déclenchent des réflexes de

défense : apnée, expiration forcée, toux et laryngospasme.

Réponses à l’intubation.

Laryngoscopie et intubation constituent une stimulation nociceptive majeure, pouvant

déclencher une réponse somatique (en général motrice) ou neurovégétative :

- hémodynamique : bradycardie chez l’enfant, tachycardie et poussée hypertensive chez

l’adulte, avec parfois des TDR et/ou une ischémie myocardique.

- respiratoire : toux, laryngospasme, bronchospasme.

- neurologique : augmentation du débit sanguin et de la consommation d’O2 du cerveau.

L’intubation représente le stimulus le plus important, la laryngoscopie ayant une intensité plus

faible comparable à l’incision chirurgicale.

Suppression ou atténuation de la réactivité des VAS pour l’intubation.

- Le réflexe d’apnée est faible à point de départ nasal par stimulation mécanique ou chimique

(fumée, eau, …).

- Le réflexe de toux et d’expiration forcée à l’intubation est difficilement bloqué par

l’augmentation des doses d’agents anesthésiques, contrairement à la réaction motrice.

L’administration de lidocaïne locale ou IV peut bloquer cette toux.

Le bloc laryngé bilatéral permet la suppression des réponses hémodynamiques et respiratoires

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lors de l’intubation.

- La réponse hémodynamique au moment de l’intubation peut être contrôlée par l’association

morphinique et hypnotique.

- La réponse motrice peut être bloquée par les curares.

Tous les agents hypnotiques peuvent déprimer les réflexes des VAS et entraîner des troubles

de la déglutition et une augmentation des résistances des VAS.

Ils permettent d’atténuer la réponse à la stimulation des VAS.

ML ou Proseal sont mieux toléré au niveau laryngo-trachéal.

Fumeur : augmentation du seuil de réactivité des VAS.

Autres rôles physiologiques.

VAS et phonation. L’air exhalé (chassé vers l’extérieur) est modulé par l’effet vibratoire du

larynx permettant la phonation. Rôle majeur des CV par des mouvements d’abduction

adduction et de mise en tension. Cavités de résonance : cavum et cavité oropharyngée.

Articulation de la voix par la langue et le voile.

VAS et humidification. Rôle très important de la filière nasale participant à l’humidification

et au réchauffement de l’air inspiré.

VAS et rôle anti-infectieux. Nombreux organes lymphoïdes au niveau du pharynx, regroupés

en amas : amygdales palatines, linguales, pharyngées et tubaires. Tissus directement en

contact avec les germes entrant par la bouche et le nez permettant l’activation précoce des

défenses immunitaires.

VAS et goût. Distinction entre caractères sucré, salé, acide et amer par les papilles linguales

VAS et odorat. Filets du nerf olfactif à la partie supérieure des fosses nasales.

BIBLIOGRAPHIE.

- Verhulst J. Aspect endoscopique des VAS. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et

du cou tome 1. Editions Arnette 2003, 43-53.

- Bourgain JL, Guéret G. Réactivité des VAS. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête

et du cou tome 1. Editions Arnette 2003, 77-87.

- Cros AM, Bourgain JL, Ravussin P. Les voies aériennes : leur contrôle en anesthésie-

réanimation. Editions Pradel 1999.

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Sinus piriformes

Oesophage

Trachée

Paroi du larynx

Paroi de l’hypopharynx


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