Anévrysmes thoraco-abdominaux:
traitement endovasculaire
Pascal Desgranges, Hicham Kobeiter, Eric Allaire, Jean Marzelle, Nicolas louis, Fabrice Schneider, Jean-Pierre Becquemin
Service de chirurgie vasculaire, d’ImagerieHôpital Henri Mondor
Introduction• Taux de complication de la chir des ATA élevé• Alternative: • techniques hybrides• Endoprothèses fenêtrées et multibranches
Principes• Plusieurs modules
• Fenêtre: si distance entre endoprothèse / A viscérale <10 mm
• Branche: si distance entre endoprothèse /A visc>10 mm
MPR
CPR
Limites
• Accès iliofémoraux libres, non calcifiés et tortueux, IE>7,5 mm
• Accès TSA libres, bonne morphologie de crosse (« shaggy aorta ») pour les branchées
• Pas d’angulation>60% de l’AT basse, sus ou sous R source de rotation des modules
Composite Design
Il existe 3 types de fenêtre:
“SCALLOP”
“SMALL FENESTRATION”
“LARGE FENESTRATION”
Types de Fenêtre
Depth
From 6 to 12 mm
Width
Always 10 mm
Scallop
One low renal artery
10-15 mm neck
For SMA when small fenestrations used for renal arteries
Scallop
DiameterFrom 8 mm to 12 mm
Distance from top of graft to centre must be ≥ 10 mm
Large Fenestration
SMA when renal arteries and SMA are
close together
Accessory renal arteries
Large Fenestration
Height 6mm
DiameterAlways 6 mm
Not within 15mmof top of graft
Small Fenestration
Or 8mm
Orientation Anterieure/Posterieure
AnteriorPosterior
Additional Anterior check marker
√
Lacets postérieurs réduisant le diamètre
Diameter Reducing Ties
Implantation proximale
Repérage rénales
Précision
Implantation proximale
KT Renal à travers FenestrationsFenestrations alignées avec vx cibles
Proximal Graft Implantation
Renal Stenting
Proximal Graft Implantation
Moldelage Proximal Graft implantation complete
Why use a stent?
Fenestration Stents
• Currently available renal stents e.g.
–Atrium Advanta V12 (Covered)–EV3 (Uncovered)–Genesis Palmaz (Uncovered)
A B
Angio CT 3D
Positionnement du stent
Expansion
Flaring ou Rivetage
“Flared”
Modelage (optionnel)
Modelage
Endoprothèses branchées
Résultats prothèses fenestrées
• Haulon S et AURC , Ann Surg, 2009• N= 80 AAA juxtaR à ht risque• 98% de succès technique• Mortalité @30j = 2,5% • Fuites = 11% (3I,5II,1III)• 4 décès dans le F’up=10 mois, non lié à
l’anévrysme
Résultats prothèses branchées
• Haulon S et al , EJVES, 2009• N= 33 ATA• 98% de succès technique• Mortalité hospitalière= 9% (3/33)• Paraplégie transitoire= 11%; définitive= 3%• 2 décès dans le F’up=11 mois• Fuites = 15% (4II,1III)
Résultats Branchées vs. ORpour ATA +AT (n=724)
R Greenberg et al, Circulation ‘08
J3O 5, 7% ER 8,3% OS
M12 15,6% ER 15,9 % SR
paraplégie
4,3 % ER7,5% OS
Extension des Indications
• Hybrid
• Chimney
• Frozen trunk
Chimney
Summary
• Endo tt= alternative to open surgery in the treament of TAA in high risk patients
• Anatomic criteria are very important• Preop angio with multiplanar reconstruction
(MPR), centerline of flow, curved planar reconstruction (CPR) must be performed on a workstation using 3D-image analysis techniques
Summary con’t
• Characters of endoprosthesis:-modular design-Fenestrations are « scallop, large and small »-Branches to visceral arteries= vertical, helicoidal- Stent to connect= covered self or balloon
expandable
Conclusion
• Prospective registry
• ? Randomized study: TEVAR vs surgery High-risk patients
• ? Medium-term outcome of TEVAR