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Brèves de comptoire

Le Mitraclip

Patrice GuérinL’Institut du Thorax

Hémodynamique et Cardio Vasculaire InterventionnelCHU Nantes

Brèves de comptoire

Le Mitraclip

Patrice GuérinL’Institut du Thorax

Hémodynamique et Cardio Vasculaire InterventionnelCHU Nantes

PAS DE CONFLIT D’INTERET

Mitraclip

• Un clip pour traiter la fuite mitrale ?

Everest II…

Mitraclip


• Comment ?• J’ai mal compris ? • Ca va pas non ?• Ca ne marchera jamais• Même Alfieri a abandonné cette technique !• Avec vos co…….ries, si il faut opérer un jour, la plastie sera

impossible !

Mitraclip



impossible !

Mitraclip


Everest…

Une équipe

• Spécialistes de l’insuffisance cardiaque (insuffisants cardiologues !...)N. Piriou et JN. Trochu

• Des supers bon de l’échographieT. Letourneau et N. Piriou

• Des chirurgiens ouverts d’esprit (!...)O. Baron et A. Mugniot

• Des anesthésiste ouverts d’esprit …JC. Rigal et M. Belaïdï

• Des para médicaux « aventuriers »Adeline, Béatrice, Viviane…

• Deux cardiologues interventionnels TopV. Letocart et P. Guérin…

• Technique la plus « avancée » concernant le traitement percutané de l’insuffisance mitrale

• Reproduction percutanée de la technique d’Alfieri : suture bord à bord des feuillets valvulaires par la mise en place d’un clip afin de réduire l’importance de la régurgitation

Mitraclip

Technique d’Alfieri

Positionnement du Clip

Mitraclip



impossible !

Mitraclip

• EVEREST

– 107 patients– Indication classe I de chirurgie mitrale sur IM dégénérative ou

fonctionnelle• Symptomatiques IM grade 3 ou 4• Asymptomatiques FE<60% ou DTSVg>45 mm

– Résultat • Aucune embolisation• 10 malpositions (détachement d’un feuillet (9%))• 32 patients ont eu recours à une chirurgie dans les 3.2 ans• 76% non réopérés à 3 ans • Amélioration identique de la classe fonctionnelle et de la

fonction Vg

Feldman et al. JACC 2009; 54: 686-94

Mitraclip

• EVEREST II

• Dans la majorité des cas, les échecs nécessitant une conversion chirurgicale (défaut ou impossibilité d’insertion du clip) sont diagnostiqués pendant l’hospitalisation ….peu de complications à moyen et long terme

• 78% des patients « MitraClip » n’ont pas été opérés à 2 ans

• Bénéfice significatif avec les 2 techniques sur – Le grade de la fuite mitrale– Le remodelage ventriculaire– La classe fonctionnelle NYHA

• Résultats « durables » à 2 ans (Feldman et al. N Engl J Med 2011)

Mr C. Jean



impossible !

Mr C. Jean



impossible !

• Oui le Dr Alfieri a abandonné sa technique !

• Oui, quand le chirurgien est dans le cœur, sur la mitrale, en CEC, il a probablement mieux à faire que de joindre les deux valves !

• L’étude EVEREST ne compare pas l’Alfieri à la chirurgie de plastie mitrale mais…compare l’Alfieri sans CEC, percutanée, à la plastie mitrale sous CEC avec sternotomie.

Mitraclip

Mr C. Jean



impossible !

Mr C. Jean



impossible !

• 84% des patients implantés d’un Mitraclip qui ont nécessité une chirurgie mitrale ont pu avoir une plastie mitrale +++

• Feldman et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 686–94)

Mitraclip

Mr C. Jean



impossible !

Mr C. Jean

Mr C. Jean

Et la place du chirurgien en salle ?On vient à la prochaine…?Tu peux présenter à notre prochaine réunion Mitrale ?

Quelles indications en pratique ?

Analyse sous-groupes EVEREST II

Feldman et al. , NEJM 2011; 364:1395-406

Sélection des patients

• Tous les patients sont adressés à l’échographiste

• ETO dans les mains du spécialiste formé +++

– Vérification critères EVEREST– Vues pour trans-septal

• Relecture et accord du core-lab Abbott

• Staff médico-chirurgical (IM fonctionnelle, IM dégénératives ++)

• Imagerie non invasive (Scanner)

• Date bloquée (1/2 journée par patient – anesthésiste formé)

74 ans, pontée, IM haut grade par PVM P2. RécuséeETO de départ

Trans septal sous ETO

Guidage sur le scanner injecté 3D (Heart Vision ; GE)

Positionnement du clip en regard du jet principal (ETO 3D multiplans)

Positionnement du clip en regard du jet principal (ETO 3D multiplans)

ETO 3D : Clip perpendiculaire à la ligne de coaptation

Franchissement et fermeture du clip

Clip fermé vu en deux cavitésDisparition de l’onde V capillaire

Diminution de 10 mmHg des PAPS

Clip largué : résultat : IM < 1 !Gradient moyen trans mitral 2 mmHg !

Amélioration de 2 points de la classe fonctionnelle

Une équipe

• Technique la plus avancée de traitement percutané de la fuite mitrale

• Ce n’est pas l’Alfieri mais l’Alfieri bis sans ouverture sternale et CEC

• IM fonctionnelle ou dégénérative A2P2

• Equipe +++– Sélection– Tri– Analyse

• Staff médico chirurgical

• Equipe de cathétérisme +++– Importance de l’échographie– Importance du scanner– Temps +++– Support Abbott +++