CAT devantDOULEURS THORACIQUES

d’origineOESOPHAGIENNE

Alger, le 30.04.09 K.BELHOCINE Pr BRULEY DES VARANNES

INTRODUCTION

• Motif fréquent de consultation (urgences)

• Causes nombreuses

• Interrogatoire = étape essentielle

ETIOPATHOGENIE

Organes Sous Diaphragmatiques

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1ère étape: Douleur Thoracique

Eliminer les 5 URGENCES

- IDM- PNO- PERICARDITE AIGUE- DISSECTION AORTIQUE- EMBOLIE PULMONAIRE

2ème étape :

Douleurs Thoraciques Récurrentes

Eliminer CORONAROPATHIE

CORONAROGRAPHIE

ECG – épreuve d’effort – échocardio

30-50% patients hospitalisés pour DT ont des coronaires normales ( Katz, 2000)

3 ème étape Douleurs Thoraciques Récurrentes à Coronaires Normales d’Origine Indéterminée

Enquête ETIOLOGIQUE

Interrogatoire + Ex + Explo

-Analyse du terrain

-Analyse douleur S.accompagnateurs = Dysphagie Pyrosis Régurgitations

-Examen clinique Méthodique

- Explorations systématiques et à visée spécifique Bak 1994

DIGESTIVES 20à80%

origine œsophagienne : 50%

Atteinte sous diaphragmatique Cholécystite, UGD, Pancréatite, Distension Colique

CardiaquesSyndrome X Angor microvasculaireProlapsus valve mitrale

PsychiatriquesAttaque de paniqueAnxiétéDépressionHystérie Prudence!!!!!!!

ETIOLOGIES

Vantrappen , 1991

Intrication

chevauchement

MECANISMES

Smout 1992Aziz 1997

ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES

ELIMINER

- Sténoses Kc++++ ( peptique, radique, caustique)- Traumatique (perforations iatrogènes)- S° de Boerhaave- Œsophagites diverses

Terrain, FOGD

Hsia 1991, Frobert 1995

ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES

EVOQUER

- Reflux Gastro-œsophagienpH-métrie œsophagienne

index symptomatique

- Troubles moteurs œsophagiensmanométrie œsophagienne

- Troubles de la sensibilité œsophagienne tests de provocation

pH-métrie/ Impédancemétrie/ Index symptomatique:

RGO/ O.ACIDOSENSIBLE

- Plus fréquente cause - Prévalence très élevée 22 à 66 %- 11 % des DT/ RGO sans s. œsophagien

Achem 1997 ; Singh 2002; Hewson 1991/Trimble; 1995

la manométrie œsophagienne

Anomalies motrices 1/4 pts souffrant dleurs pseudo-angineuses

- Normale = 72%- Achalasie / Mie Spasmes diffus = 12%- Troubles moteurs non spécifique = 12%

- péristaltisme segmentaire- spasmes sus-sphinctériens- ondes répétitives, inefficaces

Mano 24h ?CoupléeHaute résolution

Achalasie de l’œsophage Maladie des Spasmes Diffus Œsophage casse-noisettes

Douleurs = 30 à 50%

Douleurs = 90 à 100% nocturnes> diurnes

Douleurs = 20-30%

Tests de provocation

Anomalies de la sensibilité œsophagienne reproduire douleurs habituelles du malade

Intérêt reste discuté : résultats souvent discordants, mal corrélés Intérêt TRT?

Acidosensible Mécanosensible 10 à 36 % 10 à 60 %

Œsophage hypersensible Œsophage irritable ?

Anomalies de la sensibilité œsophagienne

Richter1986 Janssens 1992

Anomalies reproductibles et spécifiques

faible sensibilité (20 % à 35 %), haute spécificité (70 % à 90 %)

Œsophage hypersensible

ANOMALIE DE LA SENSIBILITE VISCERALE Borjesson 1998/ Rao,1996

TRT

1/ Ré-assurance (débutée avant les examens spécifiques)

2/ IPP double doses

3/ Dérivés nitrés ou antagonistes calciques

4/ Antidépresseurs à faible dose (effet spécifique sur la sensibilité)

5/ Sérotonine ( Rôle dans transmission douleur viscérale digestive)

trazodone*

6/ Hypnose / thérapie cognitive (Van Peski-Oosterbaan 1999)

7/ Antagonistes récepteurs à l’adénosine (Rao 2007)

étude contrôlée randomisé vs placebo Théophylline (IV et PO)

relâche le muscle œsophagien diminue l’hypersensibilité diminue les douleurs (fréquence, intensité et durée

Peghini 1998, Singh 1992Fass 1998, Achem 1997

Espoir!?

Traitement d’exception

alternatives aux relaxants du muscle lisse

- dilatation pneumatique

- injection de toxine botulique

- myotomie de Heller étendue sur le corps œsophagien - sildenafil ( O. casse-noisettes) Eherer AJ. Gut 2002

CONCLUSION:

- Douleur thoracique = multiplicité des étiologies

- Démarche diagnostique rigoureuse, classique• Éliminer urgences• Rechercher origine œsophagienne

- Approche plus pragmatique IPP+++

- S/Groupe de patients étiologie non retrouvée = Challenge!!!!!

DOULEUR THORACIQUE

ELIMINER URGENCE TLT/TDM/ECG/SCINTI/ENZ/DD

ELIMINER PATHOLOGIE INTERMITTENTE ECHOCARDIO/CORONARO

IDMPNODISSECTION AORTIQUEPERICARDITE AIGUEEMBOLIE

CORONAROPATHIEBRONCHO-PNEUMO-PLEURESIEMEDIASTINALE

DLEUR THOR A CORONAIRES NORMALES

DIGESTIVES

OESOPHAGIENNES

CARDIONEURORHUMATOFIBROMYALGIESPSYC

FIBROSCOPE

MANOMETRIE TMO

TROUBLES DE LA SENSIBILITE OESOPHAGIENNE ? TESTS?