\e D'riaTti

POLICE" NATIONALS D3HAITIDIRECTION DEPARTEMENTALE DU NORD

SECTIQNDEPARTEMENTALE DE LA POLICE JUDICIAIRE DU NQRP

JfTsDPJ/RJ/CP Z3/ ...... / .......

CERTIFICAT DE DEPOT D£ PLALNTE OU.DENONCLATION

Nous,. V.MI.UM. . . . .\J(/.WXP Policier de grade. ̂ *£ Officier de Police

Judiciaire, en fonction et en residence a la Section Departementale de Police judiciaire de la/TA 7__ <?/7 I /j ~2 2* &

Direction Departementale duNord, identifie fiscal em ent au numero.. UU~). .O^rl...'^./^ ..Q...

et a la Police au numero..%£?.~.C/N>. L..O. ..v.L\-?,..'..£? certifions avoir recu la plainte de

la personne ci-apres denornmee qui nous declare :

• SUR SON pEiNTITE :

Norn:.<57£

Nationalite :./-\f-

Adresse :. V/

par :

S-URLESFAITS:

Etat Civil . . . . . . f^.-. ............ Occupation

Tel. :

au nurnero :

..........a m . .fyn

raft ...

. . ... t . , . . . .

Le present lui 'est de^yre pour servir et valoir ce que de droi

Ly if

/ Le/ lad