Download pdf - Chondrocalcinose et goutte - Longue Vie et Autonomie · 2016-02-08 · 29/01/2016 3 • Maladie articulaire secondaire à dépôts de Pyrophosphate de calcium (PPC) • Terminologie

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Dr Ottaviani

Service de Rhumatologie

Hôpital Bichat

Chondrocalcinose et goutte

Capacité de Gérontologie27 Janvier 2016

Pathologies microcristallines

Goutte Chondrocalcinose Hydroxyapatite

Urate de sodiumPyrophosphate de

CalciumPhosphate de

Calcium basique

Homme +++> 50 ans

Femme +++> 50 ans

Femme +++< 50 ans

Richette, Lancet 2010Bardin, Presse Med 2011Richette, Presse Med 2011

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Chondrocalcinose

• Définition• Diagnostic

– Clinique– Microscope – Imagerie

• Radio • Écho

• Pathogénie • Traitement de la crise

Sommaire

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• Maladie articulaire secondaire à dépôts de Pyrophosphate de calcium (PPC)

• Terminologie– Chondrocalcinose: calcifications cartilages

et ménisques visibles en Rx standard– Arthrite à PPC avec ou sans

chondrocalcinose

Définition

• Présentation clinique– Asymptomatique ++– arthrite aigue à PPC– arthrite chronique à PPC– Arthrose avec PPC

Cadre nosologique

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• 7% pop° anglaise de 63 ans

• 10% pop° espagnole > 60 ans

• Asiatique<caucasien

• Homme=femme

Epidémiologie

Richette, Rheumatology 2009Neame, ARD 2003Felson, J Rheum 1989San Marti, ARD 1993

Diagnostic clinique

Arthrite d’allure microcristalline- début brutal++- signe infla locaux++

Localisation évocatrice

Age

Imagerie

+

+

+

Richette, Presse Med 2011

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Diagnostic clinique

Faiblement biréfringent, positif en lumière polarisée

Diagnostic de certitude

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Radiographies standard

Bilan radio à faire

2 genoux F+P2 mains faceBassin face

Articulations atteintes

� Calcifications articulaires et périarticulaires :

– Cartilage hyalin : fin, linéaire, parallèle– Fibrocartilages : épais, granuleux– Tendons : linéaires, dans l'axe– Synoviale, Capsule, Ligaments

Lésions élémentaires

MéniscocalcoseLigament triangulaire

du carpe

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Signe du retoucheur photo

Arthropathie scaphotrapézienne isolée

hanche symphise

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Aspect radio: pas très spécifique ni sensible pour le diagnostic de rhumatisme à PPCD

Echo > radio au diagnostic pour les articulations périphériques

Grade 2b, force de la recommandation: 78%

• Aspect en tempête de neige: non spécifique, origine microcristalline

• Calcifications intra-méniscales ou cartilagineuse en motte ou pseudo linéaires

Lésions élémentaires en écho

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Ménisque sain Méniscocalcose

Calcification cartilage trochléen

Ménisque Coude

Ligament triangulaire du carpe acromioclaviculaire

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Formes particulières

Arthrose avec PPC

Arthrite chronique

Atteinte rachidienne

Arthrose avec PPC

Sites inhabituels +++Evolution rapide

Epaules: omarthrose centréeMCPs

PoignetsCDR

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Arthrose avec PPC

SLAC wristAscension capitatumAtteinte MCP 2 et 3

Atteintes rachidiennes

65% des patients au scannerToutes les structures peuvent être atteintes

AsymptomatiqueAtteinte inflammatoire aigue pseudo-infectieux

Atteinte chronique

Chales, Rev Rhum 2013

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Sd dent couronnée

Tableau de pseudo-méningiteConfusion fébrile

Chicheportiche, Rev Rhum 2013

Dislocation vertébrale scoliose

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IRM et TDM

Spondylodiscite

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Sacroiliite

Polyarthrite chronique

Diagnostic difficile

Peut mimer PPR++ ou PR

Imagerie (Rx et echo) + immuno (FR, anti-CCP)

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Physiopathologie

Pourquoi fait-on des dépôts?

Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?

Physiopathologie



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Mécanisme surcharge PPC

Mg2+

Ca2+Fer

Netter, Rev Rhum 2004

• Hyperparathyroidie primitive: albu, Ca, P, PTH et vit D

• Hémochromatose HFE1: coefficient de saturation de la transferrine

• Hypomagnésémie: thiazidiques, sd de Gitelman, grêle court

• (Hypophosphatasie)

Maladies à rechercher

8 à 57% des HPT1 ont une CCA50 à 70% des HFE1 ont une CCA

Bardin, Rev Mal Os 1988Pawlotsky, A&R 2010

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Physiopathologie



Production d’IL-1β ++++

Activation caspase 1

NLRP3-dépendanteMartinon F. et al, Nature 2006

Cristaux et IL-1ββββ

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NFKB Inflammation

Colchicine

Corticoïdes AINS

Anti-IL-1

Rock KL P et al, Nat Rev Rheumatol 2012

Inflammation microcristalline

• AINS: CI • Colchicine: rein• Glaçage• CTC en cure courte ou I° locale +++• (Anti-IL1) hors AMM, avis spécialisé

Traitement de la crise

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• AINS: en faible dose• Colchicine: 0.5 à 1mg/j• Plaquénil ou MTX (hors AMM)

Traitement préventif des crises

Chondrocalcinose: conclusions

Maladie fréquente

Importance de l’imagerie dans le diagnostic

Polymorphisme clinique

Rôle de l’IL-1 dans l’inflammation

Dépister maladies associées: HPT1 +++

Pas de ttt permettant la dissolution des cristaux de PPC

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Goutte

• Définition• Epidémiologie• Diagnostic positif:

– Clinique et imagerie• Traitement:

– Crise– hypouricémiant

Sommaire

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DéfinitionConséquence du dépôt de cristaux d’urate de sodium

lié à une hyperuricémie prolongée

Uricémie > seuil de solubilité (plasma: 416

µµµµmol/l)

Evolution

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• 1 à 2 % des adultes des pays industrialisés sont touchés

• L’arthrite la plus commune chez l’homme

• En France: 600 000 à 800 000 patients.

1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. , 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. ,3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.43

Epidémiologie

Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-72.

Hommes

Femmes

80

60

40

20

0<25 45–54 55–64 65–74 75–84 ≥8525–34 35–44

Groupes d’âge (ans)

Pré

vale

nce

pour

100

0 ha

bita

nts

� Augmentation de la prévalence avec l’âge : plus de 7% des hommes et près de 3% des femmes de plus de 75 ans (UK)

44

Epidémiologie

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Quelles sont les mécanismes de l’inflammation?(cf. chapitre chondrocalcinose)

Physiopathologie

LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE

Graessler Arthritis Rheum 2006; 54: 292-30046

• Mais seulement environ 10 % des hyperuricémiques ont une goutte

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� Normative Age StudySuivi de 2046 hommes initialement sains pendant 14,9 années

Campion Am J Med 1987; 82: 421-6

360 µmol/l

47

Uricémie et risque de goutte

• Goutte primitive : > 90 % des cas

– Défaut d’excrétion urinaire: >80%– Goutte enzymopathique– Néphropathie uratique familiale

• Gouttes secondaires

– Médicaments (diurétiques+++)

– Hémopathies chroniques

– Insuffisance rénale

Etiologies de la goutte

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200 400 600 800 1000Uricémie µmol/l

�A uricémie équivalente, l’excrétion d’urate est inférieure chez le patient goutteux

25 à 30 % des parents du premier degré: hyperuricémie

L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminées

90 % des gouttes primitives: défaut d’excrétion urinaire d’urate

Excrétion d’urate dans la goutte primitive

TRANSPORTEURS IMPLIQUÉS DANS LA GÉNÉTIQUE DE LA GOUTTE

Pas de dépistage génétique indiqué

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� The Health Professional Follow-up Study � 51 529 hommes de 40-70 ans en 1986 :

� Diagnostic de goutte : 2 782 (5,2 %)� Etude prospective (1986-1994) sur les 47 150 restants

� Le risque de goutte augmente avec l’apport de :� Purines alimentaires : protéines animales� Alcool : spiritueux, bières surtout (avec ou sans alcool)� Calories et surpoids� Fructose (sodas sucrés)

Choi et al NEJM 2004; 35: 1093-103 Lancet 2004; 363(9417):1277-1281. BMJ 2008; 336: 309-12.

Alimentation et goutte

Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.

Risque augmenté

Risque diminué

Ris

que

rela

tif d

e G

outte

1,411,51

0,96

0,56 0,58

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Viande(n = 161)

Fruits de Mer et poissons

(n = 171)

Végétaux riches en

purine(n= 133 )

Produits laitiers

(n = 102)

Produits laitiers allégés

(n = 101)


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Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.

2,51

1,6

1,05

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Bière(n=45)

Alcools(n=64)

Vin

(n=18)

Ris

que

rela

tif d

e G

outte

Risque augmenté

Risque diminué

� Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ alcool

53


5-6/sem 1/jour > 2/ jour

Sodas sucrésP = 0,002

1,24(1 - 1,28)

1,45(1,02-2,08)

1,85(1,08-3,16)

Sodas lightP = ns

1,09 (0,86-1,38)

1,07(0,83-1,38)

1,12(0,82-1,52)

Choi BMJ 2008; 336: 309-12

� Consommation de Sodas et Goutte


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Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.

1

1,40

2,35

3,26

1

2

3

4

5

21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥35

4,41

BMI (kg/m2)

Ris

que

rela

tif d

e G

outte

55

Poids et goutte

Insu rénale et risque de goutte

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• Eléments d’orientation– Terrain et co-médication– Localisation– Mode de début brutal– Rougeur locale

• Certitude diagnostique– Présence de cristaux d’urate de sodium– Tophus

Diagnostic positif

Monoarticulaire au début1ère crise: MTP1 dans 50%

Epaules et hanches: exceptionnelles

Diagnostic positif

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Forme particulière: goutte des diurétiques

Femmes +++Thiazidiques et anseDoigts +++

Diagnostic positif: certitude

TOPHUS Cristaux d’urate

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• Si impossibilité d’analyser le liquide articulaire

• Aide au diagnostic clinique de goutte

Score < 4: pas goutteScore > 8 : goutte dans 80%

• Aide au diagnostic positif et différentiel• Discussion thérapeutique

• Radio indispensable• +/- Echographie • Autres: anecdotique

Imagerie

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• Gonflement des tissus mous

Dhanda, Clin Radiol 2011Perez-Ruiz, ART 2009

Radiographies standard: lésions non spécifiques

• Tophus: • ovoïde, asymétrique,• visible si > 5mm• Peut se calcifier (Insu

rénale++)


Radiographies standard: lésions évocatrices

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– Érosions• Associé à tophus• Ovale ou ronde• Bien circonscrite• Excentré et parallèle à l’axe de

l’os• Extra ou intra-articulaire à

distance du centre de l’articulation

• Ostéophytes en pont+++• Préservation de l’interligne++


Radiographies standard: lésions évocatrices

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• Normale ou non spécifique en phase précoce

• Lésions classiques:– Tardives– Diagnostic déjà fait


Radiographies standard: problématique

Intérêt diagnostic différentiel et discussion d’un traitement hypouricémiant

Imagerie: échographie ++

• Aspect en tempête de neige: non spécifique, origine microcristalline

• Spots hyperéchogène: dans les tophus ou synoviale

• Tophus: hypo à hyperéchogène avec spots hyperéchogène

• Double contour: aspect hyperéchogène de la surface du cartilage

• Erosions avec tophus à l’intérieur

Ottaviani et al, JBS 2012

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• Crise

• Hypouricémiant

• Des maladies associées

Traitement de la goutte

• Crise

• Hypouricémiant



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Khanna, Arthritis Care & Res 2012

Anti-IL1

Recommandations

• Colchicine:– Sujets âgés– Adaptation dose– Diarrhée= surdosage

• AINS: svt CI chez patient âgé• CTC: 30mg/j pdt 4j relais colchicine• Anti-IL1: pas d’AMM, après avis

spécialisé

Traitement de la crise

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• Posologie maximale limitée à 3 mg/j• Beaucoup plus active quand donnée tôt• Ne diminue pas l’uricémie +++

• Intolérances digestives, cutanées, sanguines, neuromusculaires, favorisées par :

– Insuffisance rénale– Interactions médicamenteuses:

• Macrolides et pyostacine (contre-indication)• Jus de pamplemousse (24h)

• Potentialise les AVK• Une petite dose peut suffire (EULAR):

– 0.5 mg X 3/j en attaque– 0.5 mg à 1 mg/j au long cours

Vidal 2009, Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.73

Colchicine

Clairance Ttt d’attaque TTT d’entretien

Cl > 90 0.5 à 1mg X 3 0.5 à 1 mg/j

Cl: 60-90 0.5 X 3 0.5 à 1 mg/j

Cl: 30-60 0.5 X 2 0.5/j

Cl: 15-30 0.5 /j 0.5 mg 1j/2

Cl< 15 0.5 mg 1j/2 0.5 mg 1j/3 ou 4

Dialysé 0.5 les JSD 0.5 les JSD

Colchicine: en pratique

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• Crise

• Hypouricémiant



Recommandations américaines

Tophus clinique ou imagerieCrise récurrente >ou= 2

Lithiase uriqueInsuffisance rénale > ou = 2

Allopurinol ou febuxostat+

Modifications style de vie

Prévention crises au moins 6 moisJusqu’à disparition tophus

Objectif: uricémie < 360 µmol/l (60mg/l)

Khanna, A&R 2012

+

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• Débuter le traitement 2 à 4 sem après sédation de la crise.

• Début à faible dose et augmenter progressivement jusqu’à l’uricémie <360 µmol/l)

• Prévenir les crises pendant les 6 premiers mois (minimum)– Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale)– Faible dose d’AINS ou de Coxib

• Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise

• Traiter la crise précocément

Traitement hypouricémiant

PegloticaseRasburicase

• Inhibiteurs de synthèse– Allopurinol ++

– Febuxostat ++

• Uricosuriques– Probénécide

• Analogue Uricase– Pegloticase (AMM en attente)– (Rasburicase)

Traitement hypouricémiant

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• Inhibiteur de la xanthine oxydase • Efficacité dose-dépendante (� 60 µmol/l par

100 mg)• Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes

les 2/3 semaines jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg/l ou 360 µmol/l)

• Echecs de l’allopurinol : – Non compliance– Insuffisance rénale et réduction des doses– Intolérance/DRESS

Traitement hypouricémiant:allopurinol

ALLERGIE À L’ALLOPURINOL

• Facteurs de risque– Insuffisance rénale, diurétique– Posologie élevée– Antécédent d’intolérance cutanée à l’allopurinol

• Facteurs de gravité– Age élevé– Insuffisance cardiaque– Réintroduction

� Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol (DRESS)

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� Posologies d’allopurinol recommandées en fonction de la clairance à la créatinine

Clairance à la créatinine Posologie d’Allopurinol

> 100 ml/mn

80 à 100 ml/mn

40 à 80 ml/mn

20 à 40 ml/mn

< 20 ml/mn

400 mg/j*

300 mg/j

200 mg/j

100 mg/j

100 mg 1jour/2

Vidal 200981

* jusqu’à 800mg/j

Traitement hypouricémiant:allopurinol

• 80 à 120 mg /j

• Pas de modifications de posologie jusqu’à 30ml/min de clairance

• Si insuffisance rénale: 1ère intention

• Plus cher que l’allopurinol

Traitement hypouricémiant:febuxostat

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• Crise

• Hypouricémiant



• Bilan cardiovasculaire fortement recommandé +++

• Obésité: perte de poids: � U de 10%

• HTA: losartan ou Inhib Calcique (pouvoir hypouricémiant)

• Hyper TG: fibrate (pouvoir hypouricémiant)

• HyperChol: atorvastatine (pouvoir hypouricémiant)

Traitement des comorbidités

Patient à haut risque cardiovasculaireMorbidité et mortalité CV augmentée dans la goutte +++

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Maladie fréquente et mal prise en charge

Importance de l’imagerie (échographie) dans le diagnostic précoce

Diagnostic trop tardif

Rôle de l’IL-1 dans l’inflammation

Dépister maladies cardiovasculaire associées

Maladie curable +++: dissolution des cristaux sous traitement hypouricémiant

Goutte: conclusions

Merci pour votre attention