Conférence de pneumologie – D4
1er semestre
Claire GAZANIOL
2016
Dossier progressif 1
Enoncé 1/6
• Madame FER, née en 1980, enseignante à l’ENA, est adressée aux urgences pour dyspnée par son médecin traitant.
• Elle n’a aucun antécédent médical particulier, hormis 2 hernies sur éventration pour lesquelles elle a eu une cure chirurgicale (prothèse rétro-musculaire par laparatomie) deux semaines plus tôt. Elle prend par ailleurs une contraception par pilule oestro progestative (Ludeal®; éthynilestradiol-levonorgestrel). Elle est mariée, mère de deux enfants de 3 et 6 ans. La patiente décrit des douleurs de la jambe gauche s’amplifiant progressivement; ces douleurs ont persisté à domicile mais restent intermittentes.
• Depuis 2 jours, elle décrit l’apparition d’une dyspnée de repos accompagnée d’une faible toux.
• A son arrivée, l’examen clinique retrouvait : un pouls à 98 bpm, une pression artérielle à 126/73 mmHg, une fréquence respiratoire à 19/min, une SpO2 à 97% en air ambiant. L'auscultation pulmonaire est normale au repos. Le mollet gauche est douloureux à la palpation et plus volumineux. L'examen abdominal retrouve une laparotomie propre. Poids 62 kilos pour 175 cm.
Question 1
Quelle(s) est/sont vos hypothèses diagnostiques?
A. bronchite
B. pneumonie
C. embolie pulmonaire
D. pneumothorax
E. pleurésie
Réponse 1 – 10 points
Quelle(s) est/sont vos hypothèses diagnostiques?
A. bronchite
B. pneumonie
C. embolie pulmonaire
D. pneumothorax
E. pleurésie
Question 2
Vous avez émis l'hypothèse d'une embolie pulmonaire de probabilité clinique forte. Quels sont les arguments justifiant de cette probabilité forte ?
A. age de la patiente
B. chirurgie récente
C. sexe féminin
D. contraception
E. tachycardie > 95/min
Réponse 2 – 30 points
Vous avez émis l'hypothèse d'une embolie pulmonaire de probabilité clinique forte. Quels sont les arguments justifiant de cette probabilité forte ?
A. age de la patiente
B. chirurgie récente
C. sexe féminin
D. contraception : mineur
E. tachycardie > 95/min
Commentaires Q2
Facteur de risque acquis Persistant Transitoire
Majeur (OR >6)
Chirurgie récente (<3mois)
Traumatisme
Hospitalisation
Cancer avec chimiothérapie
+
+
+
+
Modérés (OR [2-4]
Contraception oestroprogrestative
Traitement hormonal substitutif
Grossesse/post-partum
Antécédent de MTEV
Insuffisance cardiaque congestive
+
+
+
+
+
Faible (OR<2)
Varice
Obésité
Voyage prolongé >6 h
+
+
+
Question 3
Quels examens complémentaires vous semblent dès lors utiles pour pouvoir confirmer cette hypothèse?
A. NFS
B. dosage des DDimères
C. créatininémie
D. angioscanner thoracique
E. echographie de compression des membres inférieurs
Réponse 3 – 20 points
Question 3/
Quels examens complémentaires vous semblent dès lors utiles pour pouvoir confirmer cette hypothèse?
A. NFS
B. dosage des DDimères
C. créatininémie
D. angio-scanner thoracique
E. echographie de compression des membres inférieurs
• Connaître et maitriser l’algorithme diagnostique
– recommandations internationales ECS 2014
– non respect de l’algorithme morbi-mortalité
Probabilité Clinique :
Σ FDR + symptômes + diagnostic
alternatif
Commentaires Q3
.
L’Echo-doppler
des MI ne
permet jamais
d’exclure le
diagnostic
Question 4
La demande d'angioscanner a été faite faute de pouvoir réaliser une échographie en soirée dans votre centre. Pourquoi auriez-vous privilégié l'échographie des membres inférieurs ici ?
A. présence de symptômes aux membres inférieurs
B. probabilité clinique forte
C. examen non irradiant
D. sa normalité aurait écarté le diagnostic de maladie veineuse thromboembolique
E. coût moindre que l'angioscanner.
Réponse 4 – 20 points
La demande d'angioscanner a été faite faute de pouvoir réaliser une échographie en soirée dans votre centre. Pourquoi auriez-vous privilégié l'échographie des membres inférieurs ici ?
A. présence de symptômes aux membres inférieurs
B. probabilité clinique forte
C. examen non irradiant
D. sa normalité aurait écarté le diagnostic de maladie veineuse thromboembolique
E. coût moindre que l'angio-scanner.
Question 5
D'un point de vue thérapeutique, quelles options vous paraissent adaptées ?
A. enoxaparine 0.6ml SC dans l'attente du scanner
B. fondaparinux 7,5 mg SC dans l'attente du scanner
C. rivaroxaban 15 mg PO dans l'attente du scanner
D. fondaparinux 7,5 mg SC après l'angioscanner
E. rivaroxaban 20 mg PO après l'angioscanner
Réponse 5 – 20 points
D'un point de vue thérapeutique, quelles options vous paraissent adaptées ?
A. enoxaparine 0.6ml SC dans l'attente du scanner
B. fondaparinux 7,5 mg SC dans l'attente du scanner
C. rivaroxaban 15 mg PO dans l'attente du scanner
D. fondaparinux 7,5 mg SC après l'angioscanner
E. rivaroxaban 20 mg PO après l'angioscanner
Commentaires Q5
Anticoagulant initial
•HNF : bolus 80UI/kg puis 18 UI/kg/h puis selon TCA [2-3] ou Anti-Xa [0.3-0.6], contrôle quotidien et à
H6, surveillance plaquettes 2/semaine
•HBPM (SC) : enoxaparine 100UI/kg*2/j ou tinzaparine 175UI/kg*1/j contrôle plaquettes J3-J5, CI
clairance<30
•Fondaparinux (SC) : 5mg*1/j si <50kg, 7.5mg*1/j si 50-100kg, 10mg *1/j si >100kg, CI clairance<30
•AVK en relais seulement : au moins 5j de chevauchement et 2 INR [2-3] espacés de > 24h
•Rivaroxaban (PO) : 15mg*2/j 21j puis 20mg*1/j CI clairance<30, grossesse, allaitement, non si cancer
EP grave
•O2 nasal
•Ventilation mécanique que si arrêt cardiaque ou troubles de la conscience
•Expansion volémique 500ml si pas mieux dobu 2 à 15µg/kg/min jusqu’à amélioration pression artérielle.
Si persiste, associe NAD
•Fibrinolyse si état de choc en l’absence de CI absolue (Absolue : hémorragie active, AVC<2mois,
Hémorragie intracrânienne, relative : chirurgie/accouchement/ponction vaisseaux non compressible <
10j, trauma< 15j, neurochir ou ophtalmo< 1 mois, HTA sévère (> 180/120), massage cardiaque
prolongé, plaquettes < 100000, grossesse, endocardite, rétinopathie diabétique proliférative
•Filtre cave si CI absolu ou temporaire aux ACT, récidive EP sous ACT bien conduits
•Thrombectomie chirurgicale : Sous CEC si EP massive ne répondant par 2-3h après fibrinolyse
Question 6
Le radiologue a été sensible à vos arguments de limitation de l'irradiation chez une femme jeune et a réalisé une échographie des membres inférieurs. Pas de thrombose veineuse sus ou sous-poplitée à droite. Thrombose veineuse de la veine tibiale postérieure gauche, sans thrombose veineuse sus-poplitée gauche.
Que pouvez-vous proposer?
A. angioscanner complémentaire pour confirme l'embolie pulmonaire
B. scintigraphie complémentaire pour confirme l'embolie pulmonaire
C. pas d'autre examen : embolie pulmonaire confirmée
D. dosage du BNP et/ou de la troponine pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire
E. echographie cardiaque pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire
Question 6 – 30 points
Le radiologue a été sensible à vos arguments de limitation de l'irradiation chez une femme jeune et a réalisé une échographie des membres inférieurs. Pas de thrombose veineuse sus ou sous-poplitée à droite. Thrombose veineuse de la veine tibiale postérieure gauche, sans thrombose veineuse sus-poplitée gauche.
Que pouvez-vous proposer?
A. angioscanner complémentaire pour confirmer l'embolie pulmonaire
B. scintigraphie complémentaire pour confirmer l'embolie pulmonaire
C. pas d'autre examen : embolie pulmonaire confirmée
D. dosage du BNP et/ou de la troponine pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire
E. échographie cardiaque pour évaluer le retentissement de l'embolie pulmonaire
Commentaires Q4
.
Question 7
Vous récupérez l'angioscanner de la patiente. Interprétez les coupes disponibles.
Question 7
Vous récupérez l'angioscanner de la patiente. Interprétez les coupes disponibles.
A. injection de mauvaise qualité
B. examen non conclusif
C. embolie pulmonaire droite
D. embolie pulmonaire bilatérale
E. absence de dilatation des cavités droites
Réponse 7 – 20 points
Vous récupérez l'angioscanner de la patiente. Interprétez les coupes disponibles.
A. injection de mauvaise qualité
B. examen non conclusif
C. embolie pulmonaire droite
D. embolie pulmonaire bilatérale
E. absence de dilatation des cavités droites
Question 8
Vous avez opté pour du Xarelto® (rivaroxaban) 15 mg deux fois par jour.
Quelles sont les précautions usuelles d’emploi du rivaroxaban ?
A. fonction rénale avec clairance >30ml/min
B. fonction hépatique sans coagulopathie associée
C. absence de grossesse
D. absence de traitement concomitant par l’aspirine
E. absence de traitement concomitant par l’ibuprofène
Question 8 – 20 points
Quelles sont les précautions usuelles d’emploi du rivaroxaban ?
A. Fonction rénale avec clairance >30ml/min
B. Fonction hépatique sans coagulopathie associée
C. Absence de grossesse
D. Absence de traitement concomitant par l’aspirine
E. Absence de traitement concomitant par l’ibuprofène
Question 9
Quels sont les différences du rivaroxaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K?
A. prise orale unique quotidienne
B. pas d’interaction médicamenteuse
C. pas d’interaction alimentaire
D. plus d’accident hémorragique gastro-intestinal
E. moins de récidive thromboembolique à 3 mois
Question 9 – 20 points
Quels sont les différencesdu rivaroxaban par rapport aux antagonistes de la vitamine K?
A. prise orale unique quotidienne
B. pas d’interaction médicamenteuse
C. pas d’interaction alimentaire
D. plus d’accident hémorragique gastro-intestinal
E. moins de récidive thromboembolique à 3 mois
Rivaroxaban
Interactions
- Inducteurs du CYP3A4 : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis
- Antifongiques azolés
- Inhibiteur des protéases
- Cyclosporine
- Tacrolimus
Commentaires Q9
.
Question 10
Quelle durée de traitement prévoyez-vous ?
A. 1 mois
B. 3 mois
C. 6 mois
D. 12 mois
E. à vie
Réponse 10 – 10 points
Quelle durée de traitement prévoyez-vous ?
A. 1 mois
B. 3 mois
C. 6 mois
D. 12 mois
E. à vie
Commentaires Q10
Premier épisode de MVTE
Provoquée : 3 MOIS DE TRAITEMENT Risque de récidive faible
Non provoquée : Au moins 6 MOIS DE TRAITEMENT : à réévaluer selon bilan étiologique
Contexte Risque annuel récidive si
traite 3 mois
Durée recommandé
Facteur déclenchant majeur
transitoire
Chirurgie
Immobilisation prolongée
Fracture des MI dans les 3
mois
Faible : 3% 3 mois
Facteur de risque persistant
majeur
Cancer en cours
SAPL
Elevé : 9% A vie tant que le facteur
persiste
Idiopathique Aucun Elevé : 9% >6mois
3 mois 6 mois 1 an 2 ans
Récidive TEV
MAJEUR -
5 ans
MAJEUR +
9 %
3 %
15-20 %
FRÉQUENCE D’UNE RÉCIDIVE
APRÈS ARRÊT DE TRAITEMENT Facteur « provoquant majeur » / « non provoquant majeur »
Essais randomisés contrôlés
Question 11
Quels examens à visée étiologique prescrivez-vous?
A. dosage de la protéine C
B. dosage de la protéine S
C. recherche de la mutation du facteur V Leiden
D. recherche de la mutation du facteur II
E. aucun de ces examens n’est utile
Réponse 11 – 20 points
Quels examens à visée étiologique prescrivez-vous?
A. dosage de la protéine C
B. dosage de la protéine S
C. recherche de la mutation du facteur V Leiden
D. recherche de la mutation du facteur II
E. aucun de ces examens n’est utile
Commentaires Q11
Premier épisode de MVTE
Provoquée : 3 MOIS DE TRAITEMENT Risque de récidive faible
non provoquée : 6 MOIS DE TRAITEMENT :
à réévaluer selon bilan étiologique
AUCUN BILAN ETIOLOGIQUE Cancer : devant tout 1er épisode -Examen clinique avec TV/TR -NFS, VS -Puis selon la clinique
Bilan de coagulation : plutôt avant 40 ans (60 ans dans le CEP)
•Protéine C •Protéine S •Antithrombine •Recherche de mutation du facteur V de Leiden •Recherche de mutation du facteur II : G20210A •Recherche anticoagulant lupique •Recherche anticorps anticardiolipine
Facteurs de risque constitutionnels Prévalence % Odds Ratio
Déficit antithrombine 1 10
Déficit protéine S 3 10
Déficit protéine C 1-2 10
Mutation facteur V de Leiden 20 5
Mutation du gène de la prothrombine 20210A 6 3.5
Facteur VIII>150% 25 2
Commentaires Q11
Question 12
Vous concluez à un premier épisode d’embolie pulmonaire provoquée proposez un traitement de 3 mois et ne faites aucun bilan de thrombophilie. Dès le lendemain de son admission, la patiente souhaite sortir au plus vite. Vous ne vous opposez pas à cette sortie.
Quels sont vos arguments?
A. score de sPESI = 0
B. probabilité clinique non forte
C. pas de changement de posologie de Xarelto®
D. compréhension correcte de la nature et des risques du traitement
E. absence de dilatation des cavités droites sur l’angio-scanner
Réponse 12 – 20 points
Vous concluez à un premier épisode d’embolie pulmonaire provoquée, proposez un traitement de 3 mois et ne faites aucun bilan de thrombophilie. Dès le lendemain de son admission, la patiente souhaite sortir au plus vite. Vous ne vous opposez pas à cette sortie.
Quels sont vos arguments ?
A. score de sPESI = 0
B. probabilité clinique non forte
C. pas de changement de posologie du rivaroxaban
D. compréhension correcte de la nature et des risques du traitement
E. absence de dilatation des cavités droites sur l’angio-scanner
Commentaires Q12
.
Question 13
Vous avez calculé le score simplifié de PESI qui est nul et vous conforte dans le choix d’une option de traitement ambulatoire. Quels sont les variables prises en compte par ce score ?
A. âge
B. sexe
C. pression artérielle
D. SaO2
E. pouls
Question 13 – 10 points
Vous avez calculé le score simplifié de PESI qui est nul et vous conforte dans le choix d’une option de traitement ambulatoire. Quels sont les variables pris en compte par ce score ?
A. âge
B. sexe
C. pression artérielle
D. SaO2
E. pouls
Commentaires Q13
Paramètre PESI sPESI
Age Age en années 1 si ≥80a
Homme +10
Cancer +30 1
Insuffisance cardiaque +10 1
Insuffisance respiratoire
chronique
+10 1
Pouls >110 +20 1
PAS<100mmHg +30
FR>30 +20
Temp<36 +20
Confusion/tbles
conscience
+60
SpO2 +20 1
Mortalité prédite I : <65 :1.6%
II : 66-85 : 17-3.5%
III : 86-105
IV : 106-125
V> 125
O : <1%
>1 :10.9%
« Ces scores sont indicatifs,
le but étant que l’étudiant
sache qu’avec des éléments
cliniques simples on peut
identifier les patients à risque
de mortalité »
Question 14
La patiente a été suivie 3 mois comme prévu. Deux ans plus tard, elle a reconsulté pour une dyspnée d’apparition progressive. La probabilité clinique était faible et les D-dimères ont exclu le diagnostic de MTEV, la principale hypothèse est une hypertension artérielle pulmonaire post embolique.
Quels sont les examens utiles pour conforter cette hypothèse ?
A. EFR complètes avec mesure de la DLCO
B. echographie cardiaque
C. scintigraphie de ventilation et de perfusion
D. angioIRM pulmonaire
E. cathétérisme cardiaque droit
.
Réponse 14 – 30 points
La patiente a été suivie 3 mois comme prévu. Deux ans plus tard, elle a reconsulté pour une dyspnée d’apparition progressive. La probabilité clinique était faible et les DDimères ont exclu ce diagnostic, la principale hypothèse est une hypertension artérielle pulmonaire post embolique.
Quels sont les examens utiles pour conforter cette hypothèse ?
A. EFR complètes avec mesure de la DLCO
B. echographie cardiaque
C. scintigraphie de ventilation et de perfusion
D. angioIRM pulmonaire
E. cathétérisme cardiaque droit
.
Commentaires Q14
.
Question 15
Vous avez prescrit une scintigraphie de ventilation-perfusion. Interprétez cet examen.
Question Q15
Vous avez prescrit une scintigraphie de ventilation-perfusion. Interprétez cet examen.
A. perfusion normale
B. ventilation normale
C. défect non mismatché de la lingula
D. défect mismatché du lobe moyen
E. aspect compatible avec une HTP post embolique
Réponse Q15 : 20 points
Vous avez prescrit une scintigraphie de ventilation-perfusion. Interprétez cet examen.
A. perfusion normale
B. ventilation normale
C. défect non mismatché de la lingula
D. défect mismatché du lobe moyen
E. aspect compatible avec une HTP post embolique
Commentaires Q15
Mismatch +
Dossier Progressif 2
Enoncé 1/6
Mr Alpap…, 61 ans, est adressé à la consultation pour une suspicion d’apnée du sommeil obstructive par son médecin généraliste. Ancien cadre chez Renault, il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une atopie se manifestant essentiellement par une rhinite saisonnière au printemps. Il présente une HTA systolo-diastolique découverte sur de la fatigue. Un bilan est cours avec le cardiologue qui a débuté du candésartan. Il ne fume pas, fait du vélo régulièrement et a un « bon coup de fourchette ». Le généraliste suspecte une apnée devant l’asthénie et les ronflements quotidiens.
55
Question 1
Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels sont pertinents à rechercher.
A. poids, taille
B. périmètre abdominal
C. auscultation cardiaque
D. examen neurologique
E. palpation des pouls périphériques
Réponse 1 – 20 points
Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels sont pertinents à rechercher.
A. poids, taille
B. périmètre abdominal
C. auscultation cardiaque
D. examen neurologique
E. palpation des pouls périphériques
Commentaires Q1
Question 2
Le poids de 95 kgs pour 183 cm. L’auscultation pulmonaire et cardiaque est normale. Il n’existe pas de rétrognathie évidente. La palpation des pouls périphériques est normale. Comment complétez-vous votre bilan ?
A. NFS
B. TSHus
C. dosage du BNP
D. glycémie à jeun
E. polygraphie ventilatoire
Réponse 2 – 20 points
Le poids de 95 kgs pour 183 cm. L’auscultation pulmonaire et cardiaque est normale. Il n’existe pas de rétrognathie évidente. La palpation des pouls périphériques est normale. Comment complétez vous votre bilan ?
A. NFS
B. TSHus
C. dosage du BNP
D. glycémie à jeun
E. polygraphie ventilatoire
Question 3
La polygraphie ventilatoire confirme l’existence d’un syndrome d’apnée et d’hypopnée que vous considérez sévère. Quels éléments parmi les suivants permettent d’évaluer la gravité d’un SAHS ?
A. BMI > 35
B. somnolence diurne retentissant sur la vie sociale et/ou professionnel
C. céphalées rebelles
D. sexe masculin
E. index d’apnées/hypopnée
Réponse 3 – 20 points
La polygraphie ventilatoire confirme l’existence d’un syndrome d’apnée et d’hypopnée que vous considérez sévère. Quels éléments parmi les suivants permettent d’évaluer la gravité d’un SAHS ?
A. BMI > 35
B. somnolence diurne retentissant sur la vie sociale et/ou professionnel
C. céphalées rebelles
D. sexe masculin
E. index d’apnées/hypopnée
Question 4
Quels sont les signaux enregistrés lors d’une polygraphie ventilatoire?
A. EEG
B. SaO2
C. ECG
D. flux narinaire
E. EMG du diaphragme
Réponse 4 – 20 points
Quels sont les signaux enregistrés lors d’une polygraphie ventilatoire?
A. EEG
B. SaO2
C. ECG
D. flux narinaire
E. EMG du diaphragme
Commentaires Q4
Commentaires Q4
Question 5
L’examen ORL est normal. Quel traitement proposez -vous ?
A. oxygénothérapie nocturne
B. oxygénothérapie diurne et nocturne
C. pression positive continue
D. orthèse d’avancée mandibulaire
E. chirurgie d’avancée mandibulaire
Réponse 5 – 10 points
L’examen ORL est normal. Quel traitement proposez vous ?
A. oxygénothérapie nocturne
B. oxygénothérapie diurne et nocturne
C. pression positive continue
D. orthèse d’avancée mandibulaire
E. chirurgie d’avancée mandibulaire
Question 6
En attendant la mise en place de la PPC à domicile, quelles mesures vous semblent utiles?
A. Maintien de l’activité physique
B. Régime hypocalorique
C. Bromazépam ¼ au coucher
D. Arrêt de la consommation d’alcool
E. Arrêt de la consommation de fruits riches en vitamine C
Réponse 6 – 20 points
En attendant la mise en place de la PPC à domicile, quelles mesures vous semblent utiles?
A. maintien de l’activité physique
B. régime hypocalorique
C. bromazépam ¼ au coucher
D. arrêt de la consommation d’alcool
E. arrêt de la consommation de fruits riches en vitamine C
Réponse 6 Commentaire
Question 7
Quelles sont parmi les suivantes les complications ou comorbidités associées au SAS ?
A. accident de la voie publique
B. syndrome de cushing
C. ACFA
D. suicide
E. escarre
Réponse 7 – 20 points
Quelles sont parmi les suivantes les complications ou comorbidités associées au SAS ?
A. accident de la voie publique
B. syndrome de cushing
C. ACFA
D. suicide
E. escarre
Commentaires Q7
.
Question 8
Le patient s’adapte progressivement à sa PPC. Quels bénéfices peut-il en espérer?
A. régression de l’asthénie
B. régression des ronflements
C. meilleur contrôle des troubles métaboliques associés
D. meilleur contrôle tensionnel
E. diminution du risque d’accident vasculaire cérébral
Réponse 8 – 20 points
Le patient s’adapte progressivement à sa PPC. Quels bénéfices peut il en espérer?
A. régression de l’asthénie
B. régression des ronflements
C. meilleur contrôle des troubles métaboliques associés
D. meilleur contrôle tensionnel
E. diminution du risque d’accident vasculaire cérébral
Enoncé
La mise en route du traitement a permis une régression des ronflements, une perte de poids et une nette amélioration de la qualité de vie. Il reconsulte 8 mois plus tard au printemps car il est gêné par une toux évoluant depuis 3 à 4 semaines, notamment la nuit. Vous êtres frappé par la voie nasonnée de votre patient. L’auscultation pulmonaire est normale, la SaO2 est à 100%. Eupnée. TA 123/55, pouls 69/min. Apyrexie.
Question Q9
Quelle est la principale hypothèse diagnostique ?
A. toux au candésartan
B. reflux gastro- œsophagien
C. effet secondaire de la PPC
D. asthme
E. bronchite simple
Réponse Q9 – 10 points
Quelle est la principale hypothèse diagnostique ?
A. toux au candésartan
B. reflux gastro- œsophagien
C. effet secondaire de la PPC
D. asthme
E. bronchite simple
Question 10
Vous avez évoqué un asthme déstabilisé par une rhinite allergique. Quels sont les points abordés avec le patient lors de cette consultation ?
A. recherche d’une rhinorrhée
B. fréquence de la toux nocturne
C. réalisation d’un peak-flow
D. recherche d’une limitation d’une activité physique
E. examen endobuccal
Réponse 10 – 20 points
Vous avez évoqué un asthme déstabilisé par une rhinite allergique. Quels sont les points abordés avec le patient lors de cette consultation ?
A. recherche d’une rhinorrhée
B. fréquence de la toux nocturne
C. réalisation d’un peak-flow
D. recherche d’une limitation d’une activité physique
E. examen endobuccal
Question 11
Vous décidez de réaliser des examens complémentaires. Lesquels?
A. NFS
B. prick tests pour les acariens
C. prick tests pour les pollens de graminés
D. spirométrie avant et après terbutaline
E. radiographie de thorax
Réponse 11 – 20 points
Vous décidez de réaliser des examens complémentaires. Lesquels?
A. NFS
B. prick tests pour les acariens
C. prick tests pour les pollens de graminés
D. spirométrie avant et après terbutaline
E. radiographie de thorax
MAKING THE DIAGNOSIS OF ASTHMA
Asthma is a disease with many variations (heterogeneous), usually
characterized by chronic airway inflammation. Asthma has two key defining
features:
• a history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath,
chest tightness and cough that vary over time and in intensity, AND
• variable expiratory airflow limitation.
A flow-chart for making the diagnosis in clinical practice is shown in Box 1,
with the specific criteria for diagnosing asthma in Box 2.
Box 1. Diagnostic flow-chart for asthma in clinical practice
The diagnosis of asthma should be confirmed and, for future reference, the
evidence documented in the patient’s notes. Depending on clinical urgency
and access to resources, this should preferably be done before starting
controller treatment. Confirming the diagnosis of asthma is more difficult after
treatment has been started (see p7).
5
CO
PY
RIG
HTE
D M
ATE
RIA
L -
DO
NO
T A
LTE
R O
R R
EP
RO
DU
CE
Question 12
Quels sont les résultats de cet examen?
A. trouble ventilatoire obstructif
B. trouble ventilatoire mixte
C. réversibilité
D. trouble de la diffusion
E. distension
Réponse 12 – 20 points
Quels sont les résultats de cet examen?
A. trouble ventilatoire obstructif
B. trouble ventilatoire mixte
C. réversibilité
D. trouble de la diffusion
E. distension
Question 13
Vous concluez à un asthme partiellement contrôlé. Quels traitements de l’asthme vous paraissent justifiés parmi les suivants.
A. formotérol
B. salmétérol
C. terbutaline
D. budésonide
E. glycopyrronium
Réponse 13 – 20 points
Vous concluez à un asthme partiellement contrôlé. Quels traitements de l’asthme vous paraissent justifiés parmi les suivants ?
A. formotérol
B. salmétérol
C. terbutaline
D. budésonide
E. glycopyrronium
Spécialité Forme/galénique/dosage Voie Posologie
Beta-2 adrénergiques
Terbutaline (Bricanyl®) Salbutamol (Ventoline®)
Poudre sèche Nébulisation Poudre sèche Aérosol doseur Injectable
Inhalée Inhalée Parentérale
5mg inhalé 2 inhalations
Muscariniques
Tiotropium (atrovent®) Aérosol doseur Poudre sèche Nébulisation
Inhalée 0,5mg inhalé
Associations
Fénotérol + ipratropium (Bronchodual®)
Aérosols doseur Inhalée 1 inhalation si gêne
Formes à courtes durée d’action
Consultation
diagnostic
Consultation
réévaluation
SPIROMETRIE
CONTROLE
Consultation
réévaluation
TTT
Contrôle
Asthme sévère
Question 14
Vous avez prescrit du Bricanyl® (terbutaline) et du Pulmicort 200 (budésonide). Quelles sont les modalités de prise du Pulmicort?
A. à jeun
B. matin
C. matin et soir
D. quotidiennement
E. en cas de symptômes
Réponse 14 – 20 points
Vous avez prescrit du Bricanyl® (terbutaline) et du Pulmicort 200 (budésonide). Quelles sont les modalités de prise du Pulmicort?
A. À jeun
B. matin
C. matin et soir
D. quotidiennement
E. en cas de symptômes
Corticoïdes inhalés
Spécialité Galénique et dosage Voie Posologie
Béclométhasone (Bécotide®)
Poudre sèche Aérosol doseur
Inhalé 1-2 inhalations matin et soir
Budésonide (Pulmicort®)
Poudre sèche Nébulisation
Inhalée 1-2 inhalations matin et soir
Fluticasone (Flixotide®)
Poudre sèche Aérosol doseur
Inhalée 1-2 inhalations matin et soir
Associations avec bronhodilatateur de longue
durée d’action
Spécialité Galénique Voie Posologie
Budésonide + formotérol (Symbicort®)
Poudre sèche Inhalée 1-2 inhalations matin et soir
Béclométhasone + formotérol (Innovair®)
Poudre sèche Aérosol doseur
Inhalée 1-2 inhalations matin et soir
Fluticasone + salmétérol (Sérétide®)
Poudre sèche Aérosol doseur
Inhalée 1-2 inhalations matin et soir
Question 15
Le système turbuhaler que vous avez choisi est un dispositif d’inhalation poudre sèche. Quel(s) avantage(s) présente-t-il par rapport à un système aérosol doseur ?
A. compteur de doses
B. perception du goût de la poudre
C. pas de toux induite
D. pas de coordination main bouche
E. aucune des propositions ci-dessus n’est juste
Question 15- 20 points
Le système turbuhaler que vous avez choisi est un dispositif d’inhalation poudre sèche. Quel(s) avantage(s) présente-t-il par rapport à un système aérosol doseur ?
A. compteur de doses
B. perception du goût de la poudre
C. pas de toux induite
D. pas de coordination main bouche
E. aucune des propositions ci-dessus n’est juste
Commentaires Q15
5"
La" base" de" la" prescription" d’un" traitement" inhalé" à" domicile" est"
l’éducation"du"patient"à"la"bonne"prise"de"ses"traitements"car"il"s’agit"d’un"
des"premiers"obstacles"au"bon"contrôle"de"la"maladie"asthmatique"ou"à"
l’amélioration"des"symptômes"de"BPCO"à"domicile."
Les"principes"fondamentaux"sont""
1/"laisser"le"choix"au"patient"du"dispositif"avec"lequel"il"est"le"plus"à"l’aise"
2/"profiter"de"chaque"consultation"ou"hospitalisation"pour"vérifier"la"quaK
lité"de"la"prise"et"éduquer"à"nouveau"le"patient"
3/"le"principe"est"simple,"le"prise"se"fait"en"temps"successifs":"
4/"Il"existe"grossièrement"deux"types"de"dispositifs"disponibles":"les"aéroK
sols"doseurs"(aussi"appelés"spray)"et"les"poudres"sèches."Les"premiers"néK
cessitent"que"le"patient"coordonne"le"début"de"son"insufflation"et"la"presK
sion"qui"déclenche"la"libération"du"médicament"en"suspension."Si"elle"est"
impossible,"le"médicament"peut"être"inhalé"lors"de"plusieurs"cycles"respiK
ratoires"à"travers"une"chambre"d’inhalation."Les"poudres"inhalées"ne"néK
cessitent"pas"cette"coordination.""
"
6"
"
"
Les"laboratoires"développent"chacun"son"système"en"essayant"de"perfecK
tionner"l’ergonomie,"les"marqueurs"sonores"de"bonne"qualité"de"prise"ou"
en"donnant"un"goût"des"poudres"ou"suspension"et"les"systèmes"entièreK
ment"automatisés."Le"Spiriva®"est"disponible"dans"un"système"Respimat®"
cherchant"à"reproduire"une"nébulisation."
"
"
"
6"
"
"
Les"laboratoires"développent"chacun"son"système"en"essayant"de"perfecK
tionner"l’ergonomie,"les"marqueurs"sonores"de"bonne"qualité"de"prise"ou"
en"donnant"un"goût"des"poudres"ou"suspension"et"les"systèmes"entièreK
ment"automatisés."Le"Spiriva®"est"disponible"dans"un"système"Respimat®"
cherchant"à"reproduire"une"nébulisation."
"
"
"
Question 16
Vous le revoyez en consultation 3 mois plus tard. L’asthme n’est pas contrôlé. Que devez vous recherchez ?
A. une inobservance
B. une mauvaise prise des traitements
C. la persistance de la rhinite
D. une mycose buccale
E. une récidive des apnées du sommeil
Réponse 16 – 20 points
Vous le revoyez en consultation 3 mois plus tard. L’asthme n’est pas contrôlé. Que devez vous recherchez ?
A. une inobservance
B. une mauvaise prise des traitements
C. la persistance de la rhinite
D. une mycose buccale
E. une récidive des apnées du sommeil
Dossier Progressif 3
Enoncé
Mr Du, 75 ans, est admis en pneumologie pour l’évaluation d’une anomalie scannographique découverte sur un TEP scanner, réalisé à la recherche d’une néoplasie dans un contexte de récidives multiples d’obstruction de pontages. Le patient est asymptomatique.
Les antécédents sont nombreux
•Poly-vasculaire avec pontage fémoro-poplité sous articulaire droit en 2013. 3 épisodes (Oct 2014, Nov 2014, Déc 2014) de re-thrombose qui ont nécessité la prolongation du pontage en proximal puis la mise en place d’un stent iliaque.
105
Enoncé
• Gammapathie monoclonale de signification indéterminée avec une chaine légère excrétée dans les urines à surveiller bi annuellement
• HTA
• Dyslipidémie
• Diabète type 2 compliqué d’une insuffisance rénale chronique et neuropathie périphérique
• Appendicectomie
106
• Mode de vie : Il est autonome, veuf, père d’un enfant et retraité (était vendeur électroménager). Tabac à 50 PA non sevré. Absence d’intoxication alcoolique.
• Traitement habituel : AMLODIPINE, APROVEL, BRILIQUE, CRESTOR , DOLIPRANE, KARDEGIC, LYRICA, METFORMINE, OMEPRAZOLE, REPAGLINIDE , TRAMADOL , OXYCONTIN, OXYNORMORO, MOVICOL
Enoncé
Enoncé
Quelle(s) anomalie(s) voyez vous sur l’image ?
A. nodule spiculé
B. nodule calcifié
C. nodule infracentimétrique
D. emphysème
E. adénopathie précarénaire
Question 1
Quelle(s) anomalie(s) voyez vous sur l’image ?
A. nodule spiculé
B. nodule calcifié
C. nodule infracentimétrique
D. emphysème
E. adénopathie précarénaire
Réponse 1 – 20 points
Commentaires Q1
.
Nodule pulmonaire intra
parenchymateux
HYPOTHESES NON
CARCINOLOGIQUES :
bilan orientée (BK,
abcès, nodule
rhumatoïde)
HYPOTHESE CARCINOLOGIQUE
> 10 mm < 10 mm
surveillance
TEP si opérable
TEP + : chirurgie si
possible TEP –
surveillance
24 | RECOMMANDAT I ONS PROFESSI ONNELLES | CANCER DU POUMON, BI LAN I N I T I AL
Figure 2. Cancer du poumon non à pet it es cellules - Bilan init ial (hors bilan fonct ionnel) -
(1) : Une IRM thoracique est recommandée en cas de tumeur de l’apex ; (2) : une exploration médiastinale est recommandée, même
en l’absence d’hypermétabolisme, en cas de tumeur centrale, doute sur un envahissement hilaire, ganglions > 16 mm au scanner
(petit axe) et de faible métabolisme de la tumeur primitive ; PTBA : ponction-biopsie transbronchique à l’aiguille ; PTOA : ponction-
biopsie transoesophagienne à l’aiguille.
Question 2
La principale hypothèse est un carcinome bronchique. Le TEP ne montre pas d’autre fixation. Quel complément de bilan est nécessaire ?
A. echographie hépatique
B. scintigraphie osseuse
C. scanner cérébral injecté
D. échographie rénale
E. fibroscopie bronchique
Réponse 2 – 30 points
La principale hypothèse est un carcinome bronchique. Le TEP ne montre pas d’autre fixation. Quel complément de bilan est nécessaire ?
A. eéchographie hépatique
B. scintigraphie osseuse
C. scanner cérébral injecté
D. échographie rénale
E. fibroscopie bronchique
CBP
• Diagnostic
TDM THO + FIBRO BRONCHIQUE
• Extension
Fibroscopie TDM
thorax
TEP
scanner
Imagerie
cérébrale
iv +
T N M
Question 3
Le scanner cérébral ne montre aucune anomalie et l’endoscopie bronchique ne détecte aucune anomalie macroscopique, les biopsies étagées (carène et lobaire supérieure gauche) ne retrouvent pas d’atteinte tumorale. Comment classeriez-vous la tumeur suspectée du patient?
A. cT2
B. cT3
C. cN0
D. cN1
E. cN2
Réponse 3 – 20 points
Le scanner cérébral ne montre aucune anomalie et l’endoscopie bronchique ne détecte aucune anomalie macroscopique, les biopsies étagées (carène et lobaire supérieure gauche) ne retrouvent pas d’atteinte tumorale. Comment classeriez-vous la tumeur suspectée du patient?
A. cT2
B. cT3
C. cN0
D. cN1
E. cN2
CONSULTATION DE TABACOLOGIE
· En cas de tumeur opérable, l’arrêt du tabac est primordial pour limiter les complications postopératoires.
CANCER ASSOCIE
Recherche d’une 2nde
localisation :
· Examen ORL systématique si co-intoxication alcoolo-tabagique.
· Fibroscopie œso-gastro-duodénale en cas de dysphagie.
6. CLASSIFICATION ET FACTEURS PRONOSTIQUES La survie globale tous stades et histologies confondus est de 15% à 5 ans…
A. CLASSIFICATION TNM POUR LES CANCERS BRONCHIQUES NON PETITES CELLULES
Classement en stades et survie à 5 ans :
N0 N1 N2 N3
T1 T1a/b IA IIA IIIA IIIB
T2 T2a IA IIA IIIA IIIB
T2b IB IIB IIIA IIIB
T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1 IV IV IV IV Les formes localisées « curables » ne représentent que 30 à 35% des CNPC.
N.B. : tel un feu tricolore, les couleurs du tableau indiquent les grandes orientations thérapeutiques : - ROUGE : maladie trop évoluée pour être opérée
- ORANGE : traitement néoadjuvent +/- chirurgie
- VERT : chirurgie première
B. CARCINOMES A PETITES CELLULES
STADE SURVIE A 5 ANS MEDIANE DE SURVIE
LOCALISE 15% 18 mois
DISSEMINE < 5% (anecdotique…) 9 mois
7. TRAITEMENT
A. METHODES
CHIRURGIE
RESECTION TUMORALE
· Selon l’extension : lobectomie, pneumonectomie, éventuellement élargie à la paroi. La contrainte
carcinologique impose que les coupes histologiques soient en marges saines.
CURAGE GANGLIONNAIRE MEDIASTINAL
· Systématique et le plus complet possible (nécessité d’un chirurgien expérimenté).
301
CHAPITRE 17 : Tu mEu RS bRo n CHo Pu l mo n AIRESKB
Question 4
Le patient est donc cT2N0M0. Quel bilan complémentaire parait indispensable ?
A. spirométrie et pléthysmographie
B. test de marche des 6 minutes
C. gaz du sang en air ambiant
D. panendoscopie ORL
E. échographie cardiaque et ECG
Réponse 4 – 20 points
Le patient est donc cT2N0M0. Quel bilan complémentaire parait indispensable ?
A. spirométrie et pléthysmographie
B. test de marche des 6 minutes
C. gaz du sang en air ambiant
D. panendoscopie ORL
E. échographie cardiaque et ECG
Question 5
L’échographie cardiaque et l’ECG ne détectent pas d’anomalie. Vous récupérez les EFR. Interprétez l’examen.
A. trouble ventilatoire obstructif stade I de Gold
B. trouble ventilatoire obstructif stade II de Gold
C. trouble ventilatoire obstructif distal non significatif
D. distension thoracique
E. examen normal
Réponse 5 - 10 points
L’échographie cardiaque et l’ECG ne détectent pas d’anomalie. Fibroscopie macroscopiquement normale. Vous récupérez les EFR. Interprétez l’examen.
A. trouble ventilatoire obstructif stade I de Gold
B. trouble ventilatoire obstructif stade II de Gold
C. trouble ventilatoire obstructif distal non significatif
D. distension thoracique
E. examen normal
Question 6
Quelle option thérapeutique doit être alors privilégiée ?
A. Chimiothérapie
B. Inhibiteur de tyrosine kinase
C. Chirurgie première de lobectomie
D. Radiothérapie
E. Ablation radiofréquence
Réponse 6 – 20 points
Quelle option thérapeutique doit être alors privilégiée ?
A. chimiothérapie
B. inhibiteur de tyrosine kinase
C. chirurgie première de lobectomie
D. radiothérapie
E. ablation radiofréquence
Question 7
En cas de contre-indication chirurgicale, comment auriez vous pu obtenir l’histologie de la lésion nécessaire à la prise en charge thérapeutique ?
A. biopsie transbronchique
B. biopsie sous scanner
C. biopsie transtrachéale
D. biopsie transcarénaire
E. médiastinoscopie chirurgicale
Réponse 7 – 10 points
En cas de contre-indication chirurgicale, comment auriez vous pu obtenir l’histologie de la lésion nécessaire à la prise en charge thérapeutique ?
A. biopsie transbronchique
B. biopsie sous scanner
C. biopsie transtrachéale
D. biopsie transcarénaire
E. médiastinoscopie chirurgicale
Commentaires Q7
Question 8
Dans l’attente de la chirurgie, vous envisagez le sevrage tabagique du patient. Quels sont les éléments cliniques à évaluer en dehors de la consommation de tabac ?
A. dépendance tabagique
B. antécédent anxio-dépressif
C. problèmes de poids
D. antécédent de bouffée délirante aigue
E. consommation d’autres produits psycho-actifs
réponse 8 – 20 points
Dans l’attente de la chirurgie, vous envisagez le sevrage tabagique du patient. Quels sont les éléments cliniques à évaluer en dehors de la consommation de tabac ?
A. dépendance tabagique
B. antécédent anxio-dépressif
C. problèmes de poids
D. antécédent de bouffée délirante aigue
E. consommation d’autres produits psycho-actifs
Commentaires Q8
5R : Relevance (Raison) Risks (Risques) Reward (Récompense) Road blocks (Réduction des obstacles) Repetition (Répétition)
Question 9
Concernant le tabagisme, vous évaluez la dépendance à la nicotine. Quelles questions posez au patient dans ce sens ?
A. àquel âge avez-vous commencé le tabac ?
B. combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
C. combien de temps après vous être levé fumez-vous la première cigarette
D. fumez-vous du tabac brun ou du tabac blond ?
E. à quelle cigarette de la journée sera-t-il plus difficile de renoncer ?
Réponse 9 – 30 points
Concernant le tabagisme, vous évaluez la dépendance à la nicotine. Quelles questions posez au patient dans ce sens ?
A. à quel âge avez-vous commencé le tabac ?
B. combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
C. combien de temps après vous être levé fumez-vous la première cigarette
D. fumez-vous du tabac brun ou du tabac blond ?
E. à quelle cigarette de la journée sera-t-il plus difficile de renoncer ?
Commentaires Q9
Question 10
Le patient appréhende le sevrage mais est volontaire en vue de la possible option chirurgicale. Quels sont les symptômes rencontrés lors du sevrage tabagique ?
A. Insomnie
B. Asthénie et humeur triste
C. Anxiété
D. Constipation
E. Anorexie
Réponse 10 - 20 points
Le patient appréhende le sevrage mais est volontaire en vue de la possible option chirurgicale. Quels sont les symptômes rencontrés lors du sevrage tabagique ?
A. insomnie
B. asthénie et humeur triste
C. anxiété
D. constipation
E. anorexie
Commentaires Q10
Effets indésirables substituts nicotoniques Nausées Sécheresse buccale Etourdissement, céphalées Insomnie, rêves « anomaux » Symptômes de sevrage Appétit, prise de poids Insomnie Colère, anxiété Humeur dépressive Troubles de la concentration
Question 11
Concernant le risque de rechute :
A. Le syndrome de sevrage est un facteur de risque
B. Les antécédents de rechute constituent un facteur de risque
C. Le craving est un facteur de risque
D. Il est prévenu efficacement à long terme par les substituts nicotiniques
E. C’est un risque qui doit être évoqué avec le patient
Réponse 11 – 20 points
Concernant le risque de rechute :
A. le syndrome de sevrage est un facteur de risque
B. les antécédents de rechute constituent un facteur de risque
C. le craving est un facteur de risque
D. il est prévenu efficacement à long terme par les substituts nicotiniques
E. c’est un risque qui doit être évoqué avec le patient
Question 12
Le patient a un score de Fagerström à 8. Vous prescrivez des substituts nicotiniques.
A. ils diminuent les signes du sevrage
B. ils ont une meilleure efficacité dans le sevrage contre placebo
C. ils sont contre-indiqués en cas de comorbidités cardio-vasculaires
D. ils ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte
E. la posologie est adaptée au niveau de dépendance
Réponse 12 – 20 points
Le patient a un score de Fagerström à 8. Vous prescrivez des nicotiniques.
A. ils diminuent les signes du sevrage
B. ils ont une meilleure efficacité dans le sevrage contre placebo
C. ils sont contre-indiqués en cas de comorbidités cardio-vasculaires
D. ils ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte
E. la posologie est adaptée au niveau de dépendance
Commentaires Q12
Question 13
Le patient hésite aussi à utiliser une cigarette électronique. Quelles informations lui délivrez-vous concernant cette option ?
A. elle n’occasionne aucune combustion
B. elle n’expose pas aux substances carcinogènes
C. elle expose au goudron
D. elle n’est pas plus efficace que les substituts nicotiniques
E. elle ne peut pas être associée aux substituts nicotiniques
Réponse 13 – 20 points
Le patient hésite aussi à utiliser une cigarette électronique. Quelles informations lui délivrez-vous concernant cette option ?
A. elle n’occasionne aucune combustion
B. elle n’expose pas aux substances carcinogènes
C. elle expose au goudron
D. elle n’est pas plus efficace que les substituts nicotiniques
E. elle ne peut pas être associée aux substituts nicotiniques
Commentaires Q13
Question 14
Question 14
Quel est votre diagnostic et quelle est la stratégie thérapeutique ?
A. épanchement pleural gauche, traire les deux drains et majorer l’aspiration
B. pneumothorax gauche partiel, majorer l’aspiration dans les drains
C. pneumothorax gauche partiel, poser un troisième drain
D. atélectasie gauche partielle, fibroscopie bronchique pour aspiration de sécrétions
E. atélectasie gauche partielle, posturage, majoration des séances de kinésithérapie
Réponse 14 – 20 points
Quel est votre diagnostic et quelle est la stratégie thérapeutique ?
A. épanchement pleural gauche, traire les deux drains et majorer l’aspiration
B. pneumothorax gauche partiel, majorer l’aspiration dans les drains
C. pneumothorax gauche partiel, poser un troisième drain
D. atélectasie gauche partielle, fibroscopie bronchique pour aspiration de sécrétions
E. atélectasie gauche partielle, posturage, majoration des séances de kinésithérapie
Vous récupérez le compte rendu d’anatomopathologie : « Type histologique : adénocarcinome à prédominance acineuse Taille : 35mm Envahissement : plèvre viscérale Emboles endo-lymphatiques : non Limites bronchiques et vasculaires : saines. Parenchyme pulmonaire non tumoral : une plaque pleurale fibro-hyaline calcifiée de 5cm Ganglions lymphatiques : 0N+/34N Stade TNM (7ème édition, 2009): pT2a N0 Mx »
Question 15
Vous proposez lors de la RCP d’oncologie :
A. une surveillance simple
B. un traitement adjuvant par inhibiteur de tyrosine kinase
C. un traitement adjuvant par cisplatine-navelbine
D. une radiothérapie adjuvante
E. un antiangiogénique adjuvant
Réponse 15 – 20 points
Vous proposez lors de la RCP d’oncologie :
A. une surveillance simple
B. un traitement adjuvant par inhibiteur de tyrosine kinase
C. un traitement adjuvant par cisplatine-navelbine
D. une radiothérapie adjuvante
E. un antiangiogénique adjuvant
Commentaire Q15
ABLATION PAR RADIOFREQUENCE La radiofréquence est une technique de pratique courante réservée aux carcinomes non résécables ou aux patients non opérables. L’ablation par radiofréquence se fait par ponction sous contrôle scanner. L’aiguille est une sorte de parapluie replié à l’intérieur d’un guide qu’on introduit dans la tumeur avant de le déplier autour de la cible. La tumeur est détruite par un courant électromagnétique qui chauffe et « sèche » les cellules tumorales. Cette technique n’a pour l’instant été
étudiée que pour des masses de diamètre inférieur à 3 cm.
PO
UR
LE
S F
UT
UR
S
PN
EU
MO
S
B. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : CANCERS BRONCHIQUES NON PETITES CELLULES
1-Principes thérapeutiques L’indication thérapeutique dépend du staging TNM et de l’opérabilité.
Toutes les décisions thérapeutiques en Cancérologie sont aujourd’hui prises lors de réunions de concertation pluridisciplinaires (pneumologue, chirurgien, radiothérapeute, oncologue…). Il est impératif de connaître les grands principes de prise en charge pour pouvoir participer à ces réunions ou expliquer un traitement à un patient.
AT
TE
NT
ION
RE
FL
EX
E
BILAN
D’EXTENSION
cTNM : RCP
DIAGNOSTIC
RADIO-CHIMIOTHERAPIE
TRAITEMENT NEOADJUVENT
CHIRURGIE PREMIERE
EVALUATION
DE LA REPONSE
(VOLUME CIBLE)
pTNM : RCP
RCP
TRAITEMENT
ADJUVENT
SURVEILLANCE CHIRURGIE POURSUITE RADIO-
CHIMIOTHERAPIE
303
CHAPITRE 17 : Tu mEu RS bRo n CHo Pu l mo n AIRESKB
Dossier Progressif 4
Enoncé
Mr Bru, 55 ans consulte au SAU pour une dyspnée fébrile. Ses principaux antécédents sont un IDM stenté en 2003 sur la circonflexe, une hypertension artérielle et une dyslipidémie, (pas d’allergies non connues). Consultant manager, marié 2 enfants, il ne fume plus et ne boit pas d’alcool (tabac 30 PA sevré depuis 14 ans). Ses traitements usuels sont Plavix, Zocor (simvastatine), Tareg, Kardégic et Témérit.
Depuis 3 mois, est apparue une toux mise initialement sur le compte d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, arrêté depuis.
Le patient consulte son médecin traitant qui a proposé de l’Augmentin® arrêté pour vomissements après 48 heures. Les symptômes évoluent en dent de scie depuis 10 jours avec apparition de fièvre, de frissons et majoration de la toux sèche. Il reçoit de l’Orelox (cefpodoxime) depuis 4 jours sans amélioration.
157
A son arrivée au SAU : TA 107/71 FC 90 FR 30 SpO2 84% AA
Poids : 63 kg (-4kgs en 1 mois) Taille : 169cm
Bruits du cœur réguliers sans souffle. Pouls périphériques perçus. Pas de marbrures. Mollets souples indolores. Pas de signes droits.
Polypnée avec cyanose des extrémités, toux sèche. Léger tirage sus claviculaire sans autre signe de lutte. Toux sèche. Crépitants bilatéraux prédominant à droite jusque mi champs.
Abdomen souple dépressible indolore avec bruits hydro-aériques. Pas d’hépatosplénomégalie palpée. Dysphagie importante avec candidose buccale.
Conscient orienté. Pas de déficit sensitivomoteur ni des paires crâniennes. Myalgies importantes.
Enoncé
Question 1
Concernant la toux initiale isolée, la suspicion d’une toux aux IEC a été évoquée devant:
A. traitement par IEC depuis 12 mois
B. absence d’expectoration
C. apyréxie
D. absence de dyspnée
E. auscultation avec sibilants
Réponse 1 – 20 points
Concernant la toux initiale isolée, la suspicion d’une toux aux IEC a été évoquée devant
A. traitement par IEC depuis 12 mois
B. absence d’expectoration
C. apyréxie
D. absence de dyspnée
E. auscultation avec sibilants
Commentaires Q1
.
Question 2
Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques à ce stade ?
A. Tuberculose
B. Pneumonie au Zocor®
C. Pneumonie aigue communautaire
D. Cancer du poumon
E. Pneumocystose
Réponse 2 – 30 points
Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques à ce stade ?
A.tuberculose
B. pneumonie au Zocor®
C. pneumonie aigue communautaire
D.cancer du poumon
E. pneumocystose
Enoncé
Question 3
Concernant la radiographie de thorax, vous voyez:
A. des opacités interstitielles bilatérales
B. des opacités alvéolo-interstitielles à droite
C. des opacités alvéolaires du lobe supérieur gauche
D. un élargissement des hiles
E. un émoussement bilatéral du cul sac pleural
Réponse 3 - 20 points
Concernant la radiographie de thorax, vous voyez :
A. des opacités interstitielles bilatérales
B. des opacités alvéolo-interstitielles à droite
C. des opacités alvéolaires du lobe supérieur gauche
D. un élargissement des hiles
E. un émoussement bilatéral du cul sac pleural
Question 4
Concernant le gaz du sang, quelles valeurs de PaO2 et de PaCO2 sont possibles parmi les suivantes ?
A. PaO2 70 mmHg
B. PaO2 55 mmHg
C. PaCO2 51 mmHg
D. PaCO2 41mmHg
E. PaCO2 28 mmHg
Réponse 4 – 20 points
Concernant le gaz du sang, quelles valeurs de PaO2 et de PaCO2 sont possibles parmi les suivantes ?
A. PaO2 70 mmHg
B. PaO2 55 mmHg
C. PaCO2 51 mmHg
D. PaCO2 41mmHg
E. PaCO2 28 mmHg
Question 5
Quels autres examens biologiques vous semblent utiles rapidement :
A. NFS
B. ionogramme sanguin et créatininémie
C. lactatémie
D. CRP
E. dosage des Ddimères
Réponse 5 - 20 points
Quels autres examens biologiques vous semblent utiles rapidement :
A. NFS
B. ionogramme sanguin et créatininémie
C. lactatémie
D. CRP
E. dosage des Ddimères
Commentaires Q5
Vous récupérez le bilan biologique suivant
Sodium 139 mmol/L
Potassium 3,6 mmol/L
Chlorures 109 mmol/L
CO2 Total 20 mmol/L
Protéines 59 g/L
Urée 6,2 mmol/L
Créatinine 86 µmol/L
Créatine Kinase 99 UI/L
Lactate Deshydrogénase 746 UI/L
Leucocytes 2,8 G/L
Hématies 3,51 T/L
Hémoglobine 10,2 g/dl
Hématocrite 29,2 %
VGM 83 fL
Plaquettes 331 G/L
TP 65 %.
INR 1,4
TCK Malade 31 s.
Témoin 30 s.
Enoncé
Question 6
Regroupez parmi les suivants les arguments en faveur d’une légionellose :
A. aspect de la radiographie de thorax
B.éche d’une bétalactamine
C. gravité du tableau
D. myalgies
E. immunodépression probable
Réponse 6 – 20 points
Regroupez parmi les suivants les arguments en faveur d’une légionellose :
A. aspect de la radiographie de thorax
B. échec d’une bétalactamine
C. gravité du tableau
D. myalgies
E. immunodépression probable
Commentaires Q6
Question 7
Quels traitements probabilistes débutez-vous ?
A. céfotaxime
B. pipéracilline-tazobactam
C. spiramycine
D. cotrimoxazole
E. quadrithérapie antituberculeuse
Réponse 7 – 20 points
Quels traitements probabilistes débutez-vous ?
A. céfotaxime
B. pipéracilline-tazobactam
C. spiramycine
D. cotrimoxazole
E. quadrithérapie antituberculeuse
Question 8
Vous décidez d’une admission en unité de soins intensifs respiratoires après avoir initié Claforan ®, Rovamycine® et Bactrim®. Quels sont les arguments en faveur de cette décision parmi les suivants ?
A. âge du patient
B. fréquence respiratoire
C. tension artérielle
D. résultats des gaz du sang
E. aspect radiologique
Réponse 8 – 20 points
Vous décidez d’une admission en unité de soins intensifs respiratoires après avoir initié Claforan ®, Rovamycine® et Bactrim®. Quels sont les arguments en faveur de cette décision parmi les suivants ?
A.âge du patient
B. fréquence respiratoire
C. tension artérielle
D. résultats des gaz du sang
E. aspect radiologique
Question 9
Quels examens microbiologiques vous paraissent utiles dans les 48 premières heures ?
A. antigènurie pneumocoque
B. antigènurie légionelle
C. sérologie VIH
D. lavage broncho-alvéolaire
E. BAAR crachats
Réponse 9 – 30 points
Quels examens microbiologiques vous paraissent utiles dans les 48 premières heures ?
A. antigènurie pneumocoque
B. antigènurie légionelle
C. sérologie VIH
D. lavage broncho-alvéolaire
E. BAAR crachats
Commentaires Q9
.
Avant de réaliser le LBA, vous avez demandé un scanner thoracique.
Enoncé
Question 10
Interprétez les coupes disponibles :
A. opacités alvéolaires
B. opacités en verre dépoli
C. micronodules
D. bronchectasies de traction
E. adénopathie précarénaire
réponse 10 – 10 points
Interprétez les coupes disponibles :
A. opacités alvéolaires
B. opacités en verre dépoli
C. micronodules
D. bronchectasies de traction
E. adénopathie précarénaire
Question 11
Regroupez les arguments en faveur de l’hypothèse de pneumocystose pulmonaire :
A. symptomatologie subaiguë
B. aspect de la radiographie de thorax
C. aspect du scanner
D. candidose buccale
E. leucopénie
Question 11 -20 points
regroupez les arguments en faveur de l’hypothèse de pneumocystose pulmonaire :
A. symptomatologie subaiguë
B. aspect de la radiographie de thorax
C. aspect du scanner
D. candidose buccale
E. leucopénie
Vous récupérez les résultats de votre LBA :
LBA : 350.103 éléments/ml
Macrophages: 40 % Lymphocytes: 15 % PNN: 25 % PNE : 20 %
Erythrophagocytose intramacrophagique : 0 Sidérophages : 0
Bactériologie : culture négative
Virologie : CMV positif. HSV négatif. Rhinovirus positif.
Parasitologie : encre de chine négatif. Pneumocystis très nombreux kystes
Mycologie : C. Albicans. Antigène aspergillaire négatif
BK négatif au direct
Enoncé
Question 12
L’hypothèse d’une fibrose pulmonaire est écartée devant :
A. âge du patient
B. évolutivité rapide
C. la symptomatologie révélatrice
D. l’absence d’hippocratisme digital
E. l’aspect scannographique
Réponse 12 – 10 points
L’hypothèse d’une fibrose pulmonaire est écartée devant :
A. âge du patient
B. évolutivité rapide
C. la symptomatologie révélatrice
D. l’absence d’hippocratisme digital
E. l’aspect scannographique
Commentaires Q12
Question 13
Le bilan retrouve une sérologie VIH 1 positive avec 46 CD4/mm3 et une charge virale à 170.000. Quels autres infections opportunistes pulmonaires sont envisageables ?
A. aspergillose invasive
B. cryptococcose
C. pneumonie à CMV
D. pneumonie à toxoplasme
E. mycobactériose atypique
Réponse 13 – 20 points
Le bilan retrouve une sérologie VIH 1 positive avec 46 CD4/mm3 et une charge virale à 170.000 Quels autres infections opportunistes pulmonaires sont envisageables ?
A. aspergillose invasive
B. cryptococcose
C. pneumonie à CMV
D. pneumonie à toxoplasme
E. mycobactériose atypique
Question 14
La positivité de la recherche de CMV dans le LBA s’accompagne d’une détection positive dans le sang. Quelles autres lésions doivent être recherchées ?
A. myocardite
B. rétinite
C. glomérulonéphrite
D. colite
E. gingivite
Réponse 14 – 20 points
La positivité de la recherche de CMV dans le LBA s’accompagne d’une détection positive dans le sang. Quelles autres lésions doivent être recherchées ?
A. myocardite
B. rétinite
C. glomérulonéphrite
D. colite
E. gingivite
Question 15
Quels traitements peuvent être prescrits en prophylaxie secondaire de la pneumocystose ?
A. cotrimoxazole
B. fluconazole
C. pentamidine
D. atovaquone
E. caspofungine
Réponse 15 – 20 points
Quels traitements peuvent être prescrits en prophylaxie secondaire de la pneumocystose ?
A. cotrimoxazole
B. fluconazole
C. pentamidine
D. atovaquone
E. caspofungine