SERVICE QUALITE, HYGIENE, SECURITE ET ENVIRONNEMENT

FICHE DE DECLARATION D’ACCIDENT

IDENTIFICATION DE L’ACCIDENTENOM FONCTION

PRENOM DEPARTEMENT

DATE DE L’ACCIDENTJOUR MOIS ANNEE

HEURE MINUTES

LIEU DE L’ACCIDENT

DESCRIPTION DE L’ACCIDENT (Décrire clairement la série d’événements qui ont entraîné l’accident. Donner des précisions sur les facteurs qui ontcontribué à l’accident soit le Moment, l’Équipement, le Lieu, l’Individu, la Tâche, l’Organisation.)

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PREMIERS SOINS AU LIEU DE TRAVAIL AU CENTRE HOSPITALIER A LA CLINIQUE MEDICALE

TEMOINS(s) (s’il y a lieu) : ____________________________________________________

DATE DE LA DECLARATION :

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MESURES CORRECTIVES PRISES SUITE A L’ACCIDENT__________________________________________________________________________________

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NOM & SIGNATURE DU SUPERVISEUR (DECLARANT):