Dénutrition :
Clinique et marqueurs biologiques courants
Anne Kouadio
Pauline Coti Bertrand
Nutrition Clinique
CHUV - Lausanne
Conférence ARL, Lausanne 10.03.09
• La dénutrition est un apport protéino-énergétique insuffisant par rapport aux besoins et entraînant des conséquences fonctionnelles négatives
• Le pronostic de la dénutrition est lié à la diminution des
réserves protéiques. La mort survient avec la baisse de 50% de la masse maigre.
Ingenbleek Y. Annu Rev Nutr 1994
Caractéristiques majeures
prévalence élevée
enfants - adultes
le plus souvent infra-clinique
conséquences médicales sévères
coût très élevé
Degrés de dénutrition pour autant que le poids soit fiable
pas d’œdème, pas d’ascite, …
Dénutrition absente
perte de poids < 10%
Dénutrition modérée
perte de poids 10 - 20%
Dénutrition sévère
perte de poids > 20%
IMC (BMI) < 16 kg/m2
• Obstacle à l’alimentation par la bouche
• Maladie grave
• infection - inflammation (agression)
• maladie de Crohn
• cancer
• insuffisance rénale chronique terminale
• intestin court
• maladie coeliaque
• chimiothérapie
• gastrite alcoolique
• IC à haut débit
• hyperthyroïdisme
• Autre
• anorexie mentale
Pathogénèse
anorexie
syndrome de malabsorption généralisée
vomissements chroniques
hypermétabolisme
100
90
80
70
60
50
% du poids
de forme
temps
Anémie
Hypoalbuminémie Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie
Faiblesse pour marcher
Infection urinaire
Faiblesse pour s’asseoir
Escarres
Morbidité propre à la dénutrition
Mort
Adapté de Heymsfield et al.
100
90
80
70
60
50
% du poids
de forme
temps
Anémie
Hypoalbuminémie Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie
Faiblesse pour marcher
Infection urinaire
Faiblesse pour s’asseoir
Escarres
Morbidité propre à la dénutrition
Mort
Infection Cicatrisation
Fatigabilité Dépendance dans AVQ
Baisse de QOL Décès
Adapté de Heymsfield et al.
Infections (%) dénutrition
aucune modérée sévère0
10
20
30
40
50
60
70
aucune modérée sévère
selon Willcutts et al., 1980
Atteinte de la masse maigre viscérale
n=37 ICC avec mesure de masse VG par IRM à T0 et à 15 mois
masse VG lors de cachexie cardiaque
Florea VG. Int J Cardiol 2004.
dénutrition présente
dénutrition absente
Mortalité x 2,5 chez la personne âgée dénutrie
205 PA admises en médecine interne et suivies pendant 9 mois d’âge moyen 75 ans (+/- 1)
Cederholm.Am J Med 1995
Mortalité accrue
p < 0.001
mortalité
(%)
44 -
18 -
9 mois
Observatoire nutritionnel au CHUV DM, DSCA, DNC
n = 773
DM DSCA DNC
BMI moyen kg/m2
22.9 24.4 25.8
Trou calorique moyen Kcal/j
-1214 -1250 -1023
Poids de la population de l’échantillon
0
20
40
60
80
100
120
140
1 26 51 76 101 126 151
70% des patients ont un poids > 60 kg
Nbre
kg
Poids de la population de l’échantillon
0
20
40
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120
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1 26 51 76 101 126 151
70% des patients ont un poids > 60 kg
Nbre
kg
La dénutrition ne se voit pas !
Observatoire nutritionnel au CHUV DM, DSCA, DNC
Dénutrition
Risque nutritionnel
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
MEBH MEDH MIRH MIPH MIFH MIGH MISC MENH CHVH UROH ORLH CCVH NLGH NCHH REHH
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MEBH MEDH MIRH MIPH MIFH MIGH MISC MENH CHVH UROH ORLH CCVH NLGH NCHH REHH
Dépistage de la dénutrition et du risque nutritionnel Outils disponibles : différentes validations / utilisations
Définit le status nutritionnel
Prédit la réponse au support nutritionnel
Prédit l’outcome
SGA, MUST, PNI, GNRI
MNA, MUST, NRI,NRS,SNAQ
NRS 2002
Dr. M. Van Bokhorst (Netherlands)
un manque de ressources un manque de connaissances de base des pratiques nutritionnelles un manque d’instructions sur la prise en charge un manque de priorisation des soins
La dénutrition hospitalière reste un problème majeur…
n = 750 25 % de patients à risque dépistage dans 60 % des cas 47 % avec prise en charge nutritionnelle 30 % de suivi nutritionnel 25% des patients couvrent leur besoins
Clinical nutrition (2002)
Maladie
Anabolisme - Catabolisme
État métabolique
Masse musculaire
État nutritionnel
THERAPEUTIQUES NUTRITIONNELLES
FRACTIONNEMENT alimentaire
ENRICHISSEMENT alimentaire / SNO
ALIMENTATION ENTERALE
ALIMENTATION PARENTERALE
Quel suivi pour les unités de soins hospitalières ?
Evaluation de l’efficacité de l’intervention nutritionnelle
1 x / semaine
Poids
Ingesta sur 24h
Préalbuminémie
Les ingesta
Un déficit calorique de 1000 Kcal / jour correspond à la perte
d’1 kg sur 1 semaine, majoritairement de la masse maigre
Gravité de la perte de poids :
Rapidité
Importance
Contexte : inflammation, immobilisation
Le poids
< 2/3 des repas servis = patient ne couvre pas ses besoins
Repas de soir
Distribué Consommé
1/2
Préalbumine
Variations selon : • l’état inflammatoire
• l’état d’hydratation
• la fonction hépatique
½ vie intérêt PM
Albumine 21 j dénutrition chronique 66 kDa
> 35 g/l pronostic vital
pronostic fonctionnel
Préalbumine 2 j dénutrition débutante 55 kDa
> 300 mg/l renutrition
Globale anamnèse médicale et alimentaire poids, taille, BMI examen physique dirigé
Outils de l’évaluation nutritionnelle pour le nutritionniste
Capacité fonctionnelle musculaire immunitaire cognitive…
Composition corporelle PCT, CMB bio-impédancemétrie (BIA) absorptiométrie biphotonique (DEXA)
Globale anamnèse médicale et alimentaire poids, taille, BMI examen physique dirigé
Outils de l’évaluation nutritionnelle pour le nutritionniste
Capacité fonctionnelle musculaire immunitaire cognitive…
Composition corporelle PCT, CMB bio-impédancemétrie (BIA) absorptiométrie biphotonique (DEXA)
Marqueurs biologiques
Marqueurs biologiques Etat inflammatoire
CRP, VS, Ferritininémie
Plaquettes
Urée
Résistance à l’insuline
Glycémie à jeûn
Triglycéridémie
Troubles hydro-électrolytiques
Phosphate, potassium, calcium, magnésium
Créatinine
Mesure des plis
Modèle à 2 compartiments Compas d’Harpenden 70% du tissu adipeux en sous-cutané
Mesure des plis
Modèle à 2 compartiments Compas d’Harpenden 70% du tissu adipeux en sous-cutané
CMB = Masse musculaire
PCT = Masse grasse
Simple, rapide, peu couteux, au lit du malade
Coefficient de variation de 10% Inter examinateurs: +++
Evaluation de la capacité fonctionnelle
Force musculaire (préhension, peak flow, VEMS, …)
Test de mobilité (6 min de marche, navette, …)
Cognition, capacité d’apprentissage, mémoire, concentration, attention
Le marqueur de la dénutrition ?
Idéalement doit être simple, peu invasif, peu couteux, sensible, spécifique
Dépendre essentiellement de l’état nutritionnel
Détecter précocément une faible variation
Demi-vie courte
Peu sensible à des facteurs non nutritionnels
Aucun test unique ne permet de
poser un diagnostic de dénutrition