Des cliniciens référents en antibiotiques:Des cliniciens référents en antibiotiques:Quelles missions ? Quels moyens ?Quelles missions ? Quels moyens ?
G. BeaucaireService de gestion du risque infectieux
Université Lille II – CHRU de Lille
Présentation de la circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272Présentation de la circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002du 2 mai 2002
13-04-0413-04-04
SARMSARM
VREVRE
PSDPPSDP
EBLSE
BKMRBKMR
EBCASEEBCASE
PARTPART
PARCPARC
GISAGISA
MSDP
VISAVISA
SGARMSGARMABRTABRT
CJRFQCJRFQ EBRFQEBRFQ
SCNRMSCNRM
Problème mondial, menaçant l’avenir, Problème mondial, menaçant l’avenir, d’ampleur difficilement appréciabled’ampleur difficilement appréciable
BTR
BTR: Bactérie totalement résistante
Messages simples et clairs Prévenir la dissémination des bactéries multirésistantes,c’est définir une priorité: appliquer les mesures simples d’hygiène
Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé
Hygiène des mains avant tout: SHA dans tous les établissements de santé
Prévenir l’émergence des bactéries multirésistantes, c’est mettre en place et appliquer une politique d’utilisation rationnelle des antibiotiques
Plusieurs actions nationales, non concertées, ont été menées ces dernières années
Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996)
100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999)
Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999)
14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris, 06/03/02) : Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt individuel du patient)
Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002
Objectif: améliorer la qualité de la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé
Objet: donner des orientations pour un meilleur usage des antibiotiques dans les établissements de santé, en incitant à la création d’une commission des antibiotiques et à la désignation d’un médecin référent en antibiothérapie.
Mots clés: antibiotiques; résistance bactérienne; commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles; commission des antibiotiques; recommandations locales; dispensation nominative; médecin référent; centre de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux.
Texte non paru au Journal officiel
La commission des antibiotiques
La commission des antibiotiques Émanation de la COMEDIMS et du CLIN Composition
Critères de compétence dans le domaine de l’antibiothérapie Représentativité des spécialités les plus concernées Pharmacien, microbiologiste, EOH, représentants du CLIN et du
COMEDIMS
Missions: impulse et coordonne des actions en matière de bon usage des antibiotiques Coordonne les actions (actions prioritaires) Favorise le suivi et l’évaluation des prescriptions Facilite le recueil et la diffusion d’informations sur la consommation des
antibiotiques Définit les actions de formation
ELLE A LA RESPONSABILITE DE LA POLITIQUE ANTIBIOTIQUE DE L’ÉTABLISSEMENT
Le médecin référent
Le médecin référent (1)
MédecinDésigné par le directeur de l’établissement sur proposition de la
CME/Conférence médicaleReconnaissance de la compétence et acceptabilité par les
prescripteursFormé à l’antibiothérapie
• DESC de maladies infectieuses et tropicales• À défaut
titulaire d’un DU d’antibiothérapie ou compétence reconnue attestée par une expérience clinique et
éventuellement des publicationsRend compte de son activité à la CME/conférence médicale
(rapport annuel de la commission des antibiotiques) Synergie indispensable avec le pharmacien et le
microbiologiste
Le médecin référentLe médecin référent (2)(2)
Missions: promouvoir sur le terrain les actions de bon usage définies par la commission Intervient comme conseil quand avis sollicité (choix, modalités de
traitement), mais le médecin en charge du patient reste responsable de la prescription.
Veille à la qualité des traitements antibiotiques prescrits dans les différents services
Intervient sur des alertes générées par le pharmacien ou le microbiologiste Organise des actions de formation S’assure de la diffusion des recommandations locales et du suivi des
consommations d’antibiotiques réalisé par la pharmacie Mène des actions d’évaluation et de recherche clinique
IMPACT PHARMACOLOGIQUE, CLINIQUE, ECOLOGIQUE, ET ECONOMIQUE PROUVE, ET TRES FAVORABLE
Les actions prioritaires
Les actions prioritaires (1)
Élaboration et diffusion de recommandations locales et consensuelles pour l’antibiothérapieAntibiothérapie curative et antibioprophylaxie, rôle de la
commission des antibiotiquesDonnées scientifiques, recommandations nationales, adaptées à la
situation localePrésentées avant diffusion à la COMEDIMSLargement diffuséesRégulièrement évaluées et mise à jour
JAMAIS EVALUEES ISOLEMENT, INSUFFISANTES A ELLES SEULES POUR AMELIORER DURABLEMENT LA QUALITE DE LA PRESCRIPTION
TRAITEMENT PROBABILISTE DES MYCOSES INVASIVESCHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME
Traitement probabiliste
S 2
patient fébrileET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 7
joursET ATB large spectre depuis plus de 72 h
OUpatient fébrile
ET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 10j
non
FungizoneRR
1mg/kg/j
S 1
oui Traitement antérieur
par azolé
Haut risque d’aspergillosepatient d’hématologiegreffe pulmonaire
Haut risque de candidoseautres immunodéprimés
Molécules néphrotoxiques associés:aminosidesciclosporinecisplatinecolimycinefoscarnetglycopeptidespentamidine...
S1: situation 1fonction rénale normaleet 0 molécule néphrotoxiqueet absence de greffe programméeS2: situation 2atteinte rénaleprééxistanteou au moins 1 molécule néphrotoxiqueou greffe médullaire programmée
AmbisomeRR 3mg/kg/jOU
AbelcetR R 5mg/kg/j**Intérêt potentiel du CancidasRR***
ou du VfendRR***
S 2
TriflucanRR**
800mg à J1puis 400 mg/jS 1
FungizoneRR
1 mg/kg/j
* enfant : 12 mg/kg/j** et *** hors AMM
Molécules néphrotoxiques associés:aminosidesciclosporinecisplatinecolimycinefoscarnetglycopeptidespentamidine...
Arrêt du traitement si:patient apyrétiqueet scanner thoracique en coupe fine normalet scanner cérébral ou sinusien (fonction signes d’appel) normal
Durée du traitement: 15 jours si amélioration clinique
S1: situation 1fonction rénale normaleet 0 molécule néphrotoxiqueet absence de greffe programméeS2: situation 2atteinte rénaleprééxistanteou au moins 1 molécule néphrotoxiqueou greffe médullaire programmée
haut risque d’aspergillose haut risque de candidose
Les actions prioritairesLes actions prioritaires (2)(2)
Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place d’un système de dispensation contrôléed’un système de dispensation contrôlée Liste des antibiotiques disponibles dans l’établissementListe des antibiotiques disponibles dans l’établissement Liste des antibiotiques à dispensation contrôléeListe des antibiotiques à dispensation contrôlée Mise en place ou développement de la prescription nominative Mise en place ou développement de la prescription nominative
renseignée (conformité avec le référentiel) pour les renseignée (conformité avec le référentiel) pour les antibiotiques contrôlésantibiotiques contrôlés
Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés à développerà développer
IMPACT PHARMACOLOGIQUE ET ECONOMIQUE TRES POSITIF, SECURITE CLINIQUE PROUVEE
TRAITEMENT PROBABILISTE DE L’IMMUNODEPRIME cocher Fungizone Abelcet Ambisome Vfend IV* Vfend PO TriflucanIV* TriflucanPO Traitement probabiliste [hors AMM] [hors AMM] [hors AMM] Haut risque d’aspergillose (hématologie ou transplantation pulmonaire)**
fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée
mg/24h
insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée
mg/24h
mg/24h
mg/24h
mg/24h
Haut risque de candidose (autres immunodéprimés)*** absence de traitement antérieur par azolés
mg/24h
mg/24h antécédents de traitement antérieur par azolés ET fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée
mg/24h
antécédents de traitement antérieur par azolés ET insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée
mg/24h
mg/24h
Aucune indication pour : Ancotil, Cancidas, Sporanox ; MONOTHERAPIE : 1 seule molécule doit être prescrite * relais oral dès que possible pour Vfend et Triflucan ; ** durée : arrêt du traitement si apyrexie ET scanner thoracique en coupes fines normal ET scanner cérébral ou sinusien normal (si il y avait des signes d’appel clinique) ET avis d’expert ; *** durée : 15 jours si amélioration clinique
Observations : Nom et prénom du prescripteur N° de poste : Signature du prescripteur :
A FAXER A LA PHARMACIE AU 46004 modèle d’ordonnance valable jusqu’au 30/04/2004
Coller ici l’étiquette du patient Service : UF N°: UAM :
Date de l’ordonnance : _________ Date de début du traitement : _________ Date prévue d’arrêt du traitement : _________ Ordonnance pour : 7 jours moins (en clair) : jours Poids : kg Insuffisance rénale : oui non (créatinine > 25 mg/l ou clairance < 25 ml/min)
Fungizone IV, 1 adm/j : 1 mg/kg/24h Abelcet IV , 1 adm/j : 5 mg/kg/24h Ambisome IV , 1 adm/j : 3 mg/kg/24h
PHARMACIE CENTRALE DU CHRU DE LILLE Ordonnance d’antifongiques délivrés pour 7 jours de traitement maximum
Vfend IV, 2 adm/j : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Vfend PO, 2 adm/j : adulte < 40 kg : 400 mg/24h J1 puis 200 mg/24h adulte > 40 kg : 800 mg/24h J1 puis 400 mg/24h enfant > 2 ans : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Triflucan IV , 1 adm/j : 800 mg J1, puis 400 mg/24h Triflucan PO , 1 adm/j : 400 mg/24h (enfant : 12 mg/kg/24h pour les 2 formes)
Les actions prioritaires (3)
Surveillance et évaluationDiffusion régulière des informations relatives aux
consommations, aux coûts et aux nouveaux antibiotiques utilisables dans l’établissement (rôle de la commission des antibiotiques ?)
Évaluation de l’impact des différentes actions• Élaboration et suivi d’indicateurs• Éventuellement réalisation d’audits• Minimum requis: suivi des consommations, confrontées aux
données évolutives de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques
Conclusions
Conclusion (de la circulaire) (1)
Mettre en œuvre immédiatementNotamment commission des antibiotiques et désignation d’un
médecin référent Dégager progressivement des moyens humains
nécessaires, en terme de compétenceTemps médical spécifiquement dédié Critères de compétence dans
le domaine de l’antibiothérapie• Fonction de la taille et de l’activité de l’établissement• Mutualisation des moyens entre établissements
Élargir le champ de compétence et d’intervention vers les antifongiques et les antiviraux
Conclusion (2)
Ce qu’il manque … Une véritable équipe opérationnelle en antibiothérapie (EOA) Correspondant en antibiothérapie dans chaque service (modèle des vigilances et
de l’hygiène) Du temps médical spécifiquement dédié (quota/nb de lits)
Des questions … Commission des antibiotiques
• Émanation de la COMEDIMS et du CLIN ?• Relations avec le CLIN ?
Médecin référent• Quelle légitimité vis à vis du médecin prescripteur ?• Quel temps médical à consacrer ?• Comment concilier activité longitudinale et transversale ?• Quelle formation (initiale, continue) ? Quelle certification ?• Remise en cause régulière ?
Bilan des réponsesBilan des réponses La question: actuellement, concernant les cliniciens référents en
antibiotiques, quelle est la préoccupation essentielle dans votre établissement ?
41 réponses / 65 cartes• Temps dédié spécifique insuffisant ou absent 12• Reconnaissance, légitimité (statut inexistant) 7• Identification, formation, compétence, certification 5• Cumul des fonctions longitudinales et transversales 4• Problèmes de disponibilité 2• Comment contrôler le respect des recommandations 2• Information et formation des prescripteurs 1• Secteur privé: bénévolat, absence de budget dédié 1• Autres 7
Les ateliersLes ateliers1. Un réseau régional des référents en antibiotique peut il être une forme de réponse
aux problèmes rencontrés par les référents dans leurs établissements ? 2. Quelles attentes vis à vis d’une Commission Régionale des Antibiotiques dans la
région Nord Pas de Calais ? Avec quels acteurs ? 3. Attentes des référents en antibiotique en terme de formation, de certification, et
de reconnaissance
4. Référent en antibiotique, pharmacien, microbiologiste : organisation optimale sur le terrain .
5. Complémentarité(s) entre le médecin hygiéniste et le médecin référent en antibiotique
6. Quels sont les problèmes urgents que les référents ont actuellement à résoudre
au sein de leurs établissements ?