Des suites opératoires non prévues…Des suites opératoires non prévues…
Rémy Gauzit
Réanimation St Jean
Hôtel-Dieu, P
aris V
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Des suites opératoires non Des suites opératoires non prévues…prévues…
• Patiente de 56 ans
• Aucun ATCD
• 3 grossesses normales, ménopause depuis un an, stérilet toujours en place
• Tumorectomie du sein droit
• Soir de l’intervention: 39°C
• Lendemain : nausées, vomissements, diarrhées
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A J3A J3
• Hypotension (75/35)
• Tachycardie 130
• Température 40°C
• Sondée : pas d’urines
• Antibio empirique plus que probabiliste :
ceftriaxone/métronidazole
• Fin d’après midi : transfert en Réa
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En Réa : pas mieuxEn Réa : pas mieux
• État hémodynamique instable
- remplissage, noradrénaline
• Fièvre (40 °C)
• Défaillances d’organe multiples
- CIVD
- Anurie
- Augmentation des enzymes hépatiques
• Érythème majeur du dos
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Ce qui a été fait : Ce qui a été fait :
• Recherche porte d’entrée
- Rdx P
- ECBU
- Hémoc
- Echo abdominale
- Echo du sein, avis chirurgien, ponction
• Ablation du stérilet avec mise en culture
• Discussion +++ sur signification de l’érythème du dos ?
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Ce qui a été fait : Ce qui a été fait :
SARM ou SASM ?
• Option «toxic shock syndrom» à Staphylocoque
• Ajout AB antistaphylocoque
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Ce qui a été fait :Ce qui a été fait :
Poursuite ceftriaxone/métronidazole
+
Linézolide
+
gammaglobulines
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Des questions et pas beaucoup de Des questions et pas beaucoup de réponsesréponses
• Infection avec un germe communautaire ?
• Quel autre germe aurait-on pu envisager ?
• SASM ou SARM ?
Que penser de l’utilisation du linezolide, plutôt que péni M ou vanco ?
• Que penser de l’indication posée de gammaglobulines ?
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SARM : épidémiologie 2001-SARM : épidémiologie 2001-20042004
France : 29 %
EARSS Annual Report 2004; www.earss.rivm.nl.
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Jarlier V. BEH 2004; 32-33 : 147-151.EARSS Annual Report 2004; www.earss.rivm.nl.
SARM : épidémiologieSARM : épidémiologie
Répartition des souches selon leur origine et leur sensibilité
Réanimation Med interne Chirurgie Autres
S.aureus/autres souches 21 % 33 % 18 % 29 %
SARM/S. aureus 34 % 32 % 31 % 25 %
Evolution du % de SARM chez S.aureus à l’APHP-1993-2002-
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SARM : épidémiologieSARM : épidémiologie
• Augmentation des SARM «communautaires»
MAIS :
Patients récemment sortis de l’hôpital
Procédures invasives autour de l’admission
Maisons de retraite
Salmenlinna S. Emerg Infect Dis 2002; 8: 602-607Lescure FX. J Hosp Infection 2001; 49: 149-151
Siegman-Igra Y. CID 2002 ; 34 ; 1431 -143 9Pean Y. Lettre Infectiol 2000; 15 : 158-164
- Si pas d’hospitalisation ni de contact avec le système de soins depuis 2 ans seul 1 à 3 % des SARM «communautaires» sont acquis en ville
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SARM : épidémiologieSARM : épidémiologie
• SARM producteur de la leucocidine de Panton-Valentine
Infections cutanées purulentes et pneumonies nécrosantes
Souvent communautaire, niveau socio-économique faible
Profil de résistance :Oxacilline- R (hétérogène)
Kanamycine-R, gentamicine et tobramycine-S
Acide fusidique-I ou R, Erythomycine-S (inconstant)
Fluoroquinolones-S, Autres antibiotiques-S
Daube D. BEH 2003; 47: 229-230. Gillet Y. Lancet 2002; 359 : 753-759Lina G. Clin Infect Dis 1999; 29 : 1128-1132. Robert J. Enquêye Onerba 2004. www.onerba.org
Enquête ONERBA 2004
S.Aureus 13840 souches SARM 3901 souches
PVL + 56 souches (0,4 % des S. aureus, 1,4 % des SARM)
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SARM communautaires-USA SARM communautaires-USA 20042004
• 422 pts avec infection cutanée (11 hopitaux universitaires)
isolement de 320 S. aureus (76 %)
Prévalence SARM : 59 % (15 à 74 %)
CCCmec type IV : 98 % des cas, PVL + 98 % des cas
Moran J NEJM 2006; 355 : 666-674
Clindamycine-S 95 % Erythomycine-S 6 %
Fluoroquinolones-S 60 % Tetracyclines-S 92 %
Rifampicine et trimethoprime/sulfamethoxazole-S 100 %
Sur 175 AB probabilistes, 100 sont inadaptées (59 %)
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Aérobies à Gram positifStaphylococcus aureusStaphylococcus coagulase négativeStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenesStreptococcus agalactiaeStreptocoques du groupe C et GEnterococcus faecalisEnterococcus faecium
Spectre du linézolide Spectre du linézolide
Anaérobies à Gram positifClostridium perfringensPeptostreptococcus spPeptostreptococcus anaerobius
Activité bactériostatique sur les CG + R et MR (staphylocoques méti-R, streptocoques péni et érythro-R, EVR)
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• Fréquence de mutations spontanées in vitro : 10-9 à 10-11
• Programme SENTRY 1998-2002 : aucun S.aureus résistant au linézolide sur 21 688 souches isolées
• Rares souches cliniques de S.aureus résistantes au linézolide rapportées post-AMM
Porteurs de pathologies sévères
Traités depuis plus de 21 jours par linézolide
Mutnick AH. Ann Pharmacother 2003;37 : 769-774 Mutnick AH. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43 : 65-73
Tsiodras S. Lancet 2001; 35 : 207-208Wilson P. J Antimicrob Chemother 2003; 51 :186-188
Linézolide : état des Linézolide : état des résistancesrésistances
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Stevens DL. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3408-3413
Linézolide : infections cutanéesLinézolide : infections cutanées
Taux de guérison Succès microbiologiques(population microbiologiquement évaluable)
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Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32: 402-412Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25: 980-992
Linézolide : pneumonies Linézolide : pneumonies nosocomialesnosocomiales
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Linézolide : AMMLinézolide : AMM
• Linézolide et infections à CG + multi-résistants
Pneumonies nosocomiales
Infections compliquées de la peau et des tissus mous
Disponible par voie parentérale et voie orale
Ins rénale et ins hépatique : pas adaptation de posologie
Durée maxi de traitement : 28 j (toxicité hématologique)
• Avis de la commission de transparence (14/1/04)
- ATB probabiliste, si risque de CG + multi-résistants : les glycopeptides sont le traitement de référence le linézolide est un traitement de recours - Après identification d’un CG + multi-résistant, le linézolide est une alternative aux glycopeptides
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Que penser de l’indication des Que penser de l’indication des gammaglobulines ?gammaglobulines ?
• Infections : peu de données dans la littérature sur leur utilisation
• Rapport bénéfice/risque ?
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Les suitesLes suites
• OAP par surcharge :
- échographie cardiaque : fonction VG altérée, récupérant progressivement
- Traitement par VNI et diurétiques
• Reprise d’une fonction rénale normale.
• TOUS les examens sont restés négatifs
- Hémocultures, ECBU
- Rx P : pas de foyer infectieux systématisé