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Diabète et grossesseDiabète et grossesse

Dr Marianne saidiDr Marianne saidi

CHU de NiceCHU de Nice

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Rôle de la grossesse sur le métabolisme Rôle de la grossesse sur le métabolisme du glucosedu glucose

Afin d'assurer les besoins nutritionnels du fœtus:Afin d'assurer les besoins nutritionnels du fœtus:

Anabolisme au 1Anabolisme au 1erer trimestre de grossesse trimestre de grossessela femme enceinte favorise la mise en réserve de la femme enceinte favorise la mise en réserve de glycogène et des lipides glycogène et des lipides tendance aux hypoglycémies de jeûnetendance aux hypoglycémies de jeûne

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Rôle de la grossesse sur le métabolisme Rôle de la grossesse sur le métabolisme du glucosedu glucose

Catabolisme au 2Catabolisme au 2èmeème trimestre trimestre

Altération de la sensibilité à l'insuline, Altération de la sensibilité à l'insuline,

déclenchement du diabète gestationnel à partir de la fin déclenchement du diabète gestationnel à partir de la fin du deuxième trimestre sur des terrains prédisposésdu deuxième trimestre sur des terrains prédisposés

nécessité d'augmenter régulièrement les doses nécessité d'augmenter régulièrement les doses d'insuline chez les diabétiques insulino-traitées. d'insuline chez les diabétiques insulino-traitées.

L'instabilité glycémique avec risque d'acidocétose L'instabilité glycémique avec risque d'acidocétose caractérise donc le troisième trimestre, caractérise donc le troisième trimestre,

instabilité encore plus grande lors de l'accouchement.instabilité encore plus grande lors de l'accouchement.

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Rôle de la grossesse sur le métabolisme Rôle de la grossesse sur le métabolisme du glucosedu glucose

Par contre les besoins en insuline chutent brutalement, de l'ordre de 30 % lors de la délivrance, exposant au risque d'hypoglycémie maternelle.

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CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETELE DIABETE

augmente théoriquement le risque de survenue, augmente théoriquement le risque de survenue, voire d'apparition d'une rétinopathie.voire d'apparition d'une rétinopathie.

En cas d'absence de rétinopathie proliférative, les En cas d'absence de rétinopathie proliférative, les conséquences sont minimes, conséquences sont minimes,

seule la rétinopathie proliférative floride représente seule la rétinopathie proliférative floride représente une contre-indication réelle au maintien de la une contre-indication réelle au maintien de la

grossesse. grossesse.

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CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETELE DIABETE

La grossesse ne semble pas par contre accélérer à La grossesse ne semble pas par contre accélérer à long terme l'évolution de la long terme l'évolution de la néphropathie néphropathie

diabétiquediabétique. .

ND expose au risque lié à toute hypertension ND expose au risque lié à toute hypertension pendant la grossesse. Elle doit être différenciée de la pendant la grossesse. Elle doit être différenciée de la

toxémie gravidique. toxémie gravidique.

Par contre, une coronaropathie fera contre-indiquer Par contre, une coronaropathie fera contre-indiquer la grossesse.la grossesse.

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

MaternellesMaternelles

Augmente le risque d’infection urinaireAugmente le risque d’infection urinaire

Augmente le risque d’HTA et de pré-éclampsieAugmente le risque d’HTA et de pré-éclampsie

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Foetales

L'embryo-foetopathie diabétiqueL'embryo-foetopathie diabétique regroupe les regroupe les conséquences sur le conceptus de désordres conséquences sur le conceptus de désordres métaboliques liés au diabète. Elle concerne aussi métaboliques liés au diabète. Elle concerne aussi l'organogénèse, la croissance et la vitalité foetale.l'organogénèse, la croissance et la vitalité foetale.

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Les malformationsLes malformations

Effet tératogène des hyperglycémies maternelles lors des Effet tératogène des hyperglycémies maternelles lors des 8 1ères semaines. 8 1ères semaines. La fréquence de ces malformations dépend La fréquence de ces malformations dépend essentiellement de la qualité de l'équilibre glycémique de essentiellement de la qualité de l'équilibre glycémique de cette période. cette période. le risque global de malformations < 15 %, le risque global de malformations < 15 %, risque de malformations graves et/ou multiples étant risque de malformations graves et/ou multiples étant inférieur à 4- 10 % (2,1 % dans la population générale).inférieur à 4- 10 % (2,1 % dans la population générale).

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Elles touchent surtout Elles touchent surtout - l'appareil cardio-vasculaire, l'appareil cardio-vasculaire, - le système nerveux central, le système nerveux central, - le squelette le squelette - l'appareil uro-génital. l'appareil uro-génital.

La prise en charge et l'équilibration glycémique dès la période pré et péri conceptionnelle représentent la seule manière efficace de les prévenir.

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Les avortements spontanés

Déséquilibre diabétiqueMalformation diabétique létale

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

La macrosomieLa macrosomie Caractéristique la plus fréquente rapportée chez le Caractéristique la plus fréquente rapportée chez le nouveau-né de mère diabétique. nouveau-né de mère diabétique.

Elle est consécutive à l'hyperinsulinisme foetal lié à Elle est consécutive à l'hyperinsulinisme foetal lié à

l'hyperglycémie maternelle. l'hyperglycémie maternelle.

Biométries > 90Biométries > 90èmeème p p

Conséquence : hypertrophie septale / cardiomégalieConséquence : hypertrophie septale / cardiomégalie

Accouchement dystocique + dystocie épaulesAccouchement dystocique + dystocie épaules

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

L'hypotrophie foetaleL'hypotrophie est plus fréquente chez les nouveaux nés de mère diabétique, surtout si la mère présente des anomalies vasculaires ou une néphropathie.

La prématuritéLa prématurité Elle est la source la plus importante de morbidité. Elle est la source la plus importante de morbidité. Risque x 5 si HTA maternelle associée Risque x 5 si HTA maternelle associée

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Les détresses respiratoiresLes détresses respiratoires

Elles sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de Elles sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère diabétiquemère diabétique liées à un retard de maturation du surfactant liées à un retard de maturation du surfactant pulmonaire, du fait de l'hyperinsulinisme foetal et la pulmonaire, du fait de l'hyperinsulinisme foetal et la prématurité. prématurité. prise en compte lors de la programmation de prise en compte lors de la programmation de l'accouchement. l'accouchement.

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Les troubles métaboliques néo-natauxLes troubles métaboliques néo-nataux

Hypoglycémies néonatalesHypoglycémies néonatales

HyperbilirubinémieHyperbilirubinémie

HypocalcémieHypocalcémie

Polyglobulie Polyglobulie

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSELa mortalité périnataleLa mortalité périnatale Risque de mort foetale in utéro Risque de mort foetale in utéro

en fonction de en fonction de - la gravité des désordres métaboliques la gravité des désordres métaboliques - de l'état vasculaire maternel préexistant à la de l'état vasculaire maternel préexistant à la grossesse. grossesse. - des malformations létales. des malformations létales. - des troubles métabolique par cétose massive ou des troubles métabolique par cétose massive ou acidocétose avec passage transplacentaire des corps acidocétose avec passage transplacentaire des corps cétoniques. cétoniques.

Dans une partie des cas, la Dans une partie des cas, la cause est inconnuecause est inconnue. .

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

Au total, en dehors de complications dégénératives très sévères (rétinopathie floride, néphropathie avancée avec

insuffisance rénale et HTA sévère, coronaropathie ) la grossesse n'est pas contre-indiquée chez la femme

diabétique.

Foetus exposé à des risques importants en rapport soit avec les désordres métaboliques maternels, soit avec la

toxémie gravidique.

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CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA

GROSSESSEGROSSESSE

L'obtention d'un strict contrôle métabolique depuis la période pré-conceptionnelle jusqu'à

l'accouchement

Une surveillance rigoureuse et pluridisciplinaire dans un centre spécialisé permet de réduire le

risque vasculaire.

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LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT

Eviter les complications fœtales liées au diabète Malformations fœtales

Taux de FCSTaux de FCS

Mortalité péri-nataleMortalité péri-natale

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LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT

La Prise en chargeLa Prise en charge

Bilan des complications maternelles Bilan des complications maternelles

Obtenir le meilleur équilibre glycémiqueObtenir le meilleur équilibre glycémique

Programmer la grossesseProgrammer la grossesse

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LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT

Prise en charge du diabète en péri-conceptionnelPrise en charge du diabète en péri-conceptionnel

Le Bilan des complications maternellesLe Bilan des complications maternellesDosage de la Fructosamine et HbA1cDosage de la Fructosamine et HbA1c

MicroAlbuminurieMicroAlbuminurieClearance à la créatinine ( > 50 ml/min)Clearance à la créatinine ( > 50 ml/min)

FO / ECG FO / ECG Epreuve d ’effortEpreuve d ’effortsi suspicion de macro-angiopathie si suspicion de macro-angiopathie

seule CI à la grossesses = Coronaropathieseule CI à la grossesses = Coronaropathie

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LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT

Objectif = Obtenir un équilibre glycémiqueObjectif = Obtenir un équilibre glycémique

HbA1c doit être < 6% avant de débuter toute HbA1c doit être < 6% avant de débuter toute

grossessegrossesse

Schéma Multi-Injection Schéma Multi-Injection

ou Pompe à Insulineou Pompe à Insuline

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LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT

Chiffres glycémiques à obtenirChiffres glycémiques à obtenir

A Jeûn : 0.70 - 0.95 g/lA Jeûn : 0.70 - 0.95 g/l

1h à 2h post-prandial : < 1.20 g/l1h à 2h post-prandial : < 1.20 g/l

Prise en charge NutritionnellePrise en charge Nutritionnelle

Repas fractionnés avec collationsRepas fractionnés avec collations

Régime de 25 KCal / Kg / jRégime de 25 KCal / Kg / j

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LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT

Arrêt des ADO pour les DNIDArrêt des ADO pour les DNID

Biguanides et Sulfamides : manque de données Biguanides et Sulfamides : manque de données

concernant la concernant la

TéraogénécitéTéraogénécité

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

AU PREMIER TRIMESTRE : 3 OBJECTIFS

1. Connaître la qualité du contrôle du diabète depuis la conception.

2. Connaître l'état des lésions dégénératives qui influenceront le pronostic foetal.

3. Rechercher les facteurs de risque pour la grossesse, indépendants du diabète, comme pour toute autre femme non diabétique.

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

APRES LE PREMIER TRIMESTRE : une consultation tous les 15 jours est souhaitable.

Le dépistage des malformations Echo de 12 / 22 / 28 / 32 SA

Echocardiographie est recommandée par certains.

Incidence accrue des malfo cardiaques

Hypertrophie de SIV > 4 mm à 28 SA

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

La surveillance de la croissanceLa surveillance de la croissance et le dépistage et le dépistage de la macrosomie se font par l'examen clinique de la macrosomie se font par l'examen clinique répété et les échographies. répété et les échographies. Dépistage d’hydramnios ( excès de LA )Dépistage d’hydramnios ( excès de LA )

Le dépistage des complicationsLe dépistage des complications de la grossesse de la grossesse

doit être effectué d'un façon encore plus doit être effectué d'un façon encore plus

obessionnelle que pour une autre grossesse : HTA, obessionnelle que pour une autre grossesse : HTA,

Protéinurie, MAPProtéinurie, MAP

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

Une bactériurie doit être recherchée systématiquement Une bactériurie doit être recherchée systématiquement

tous les mois et traitée. tous les mois et traitée. Le dépistage de la souffrance foetaleLe dépistage de la souffrance foetale doit être fait par doit être fait par une surveillance intensive à partir de 32 semaines.une surveillance intensive à partir de 32 semaines.

ERCFERCF- L'intervalle entre deux enregistrements est très L'intervalle entre deux enregistrements est très discuté. discuté. - Il doit être de toute façon de plus en plus court au fur Il doit être de toute façon de plus en plus court au fur et à mesure que la grossesse avance. et à mesure que la grossesse avance.

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

L'auto-surveillance des mouvements foetaux est un bon L'auto-surveillance des mouvements foetaux est un bon

appoint à la surveillance. appoint à la surveillance.

Le dépistage d'une souffrance foetale doit conduire à une Le dépistage d'une souffrance foetale doit conduire à une

extraction foetale dans les plus brefs délais. extraction foetale dans les plus brefs délais.

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

La détermination de la date d'hospitalisationLa détermination de la date d'hospitalisation. .

Sur le plan strictement médical, il n'y a pas d'indication à Sur le plan strictement médical, il n'y a pas d'indication à

une hospitalisation de fin de grossesse en l'absence de une hospitalisation de fin de grossesse en l'absence de

complications. complications.

La décision du moment de l'accouchementLa décision du moment de l'accouchement : dans la : dans la

grossesse diabétique non compliquée, il n'y a pas grossesse diabétique non compliquée, il n'y a pas

d'indication à interrompre la grossesse avant 38 semainesd'indication à interrompre la grossesse avant 38 semaines

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SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE

CHEZ LA FEMME DIABETIQUECHEZ LA FEMME DIABETIQUE

décision de la voie d'accouchementdécision de la voie d'accouchement dépend de dépend de

considérations purement obstétricales. considérations purement obstétricales.

Accident redoutable dans l'accouchement de l'enfant de Accident redoutable dans l'accouchement de l'enfant de

mère diabétique:mère diabétique:la dystocie des épaulesla dystocie des épaules. .

= l'engagement des épaules peut entraîner, outre des = l'engagement des épaules peut entraîner, outre des

fractures, peu graves, une élongation du plexus brachial fractures, peu graves, une élongation du plexus brachial

avec paralysie transitoire ou définitive, une asphyxie avec avec paralysie transitoire ou définitive, une asphyxie avec

séquelles neurologiques possibles.séquelles neurologiques possibles.

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PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE

DIABETIQUEDIABETIQUE

Nouveau-né plus fragile que les autres, Nouveau-né plus fragile que les autres,

mortalité qui reste élevée : 2-3 % , dans les centres mortalité qui reste élevée : 2-3 % , dans les centres

spécialisés spécialisés

morbidité importante (60 %). morbidité importante (60 %).

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PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE

DIABETIQUEDIABETIQUE

LA MACROSOMIE: dystocie +++,

CARDIOMEGALIE avec insuffisance cardiaque par hypertrophie du septum.

PATHOLOGIE PULMONAIRE détresse respiratoire néonatale: Retard de maturation du surfactant++

HYPOGLYCEMIE

La glycémie doit rester >à 0,40 g/l chez l'enfant à terme, 0,30 g/l chez le prématuré/hypotrophe.

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PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE

DIABETIQUEDIABETIQUE

HYPOCALCEMIE ET HYPOMAGNESEMIE

HYPERVISCOSITE ET HYPERBILIRUBINEMIE

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POST PARTUMPOST PARTUM

traitement adaptétraitement adapté Le retour à un traitement Le retour à un traitement

antidiabétique oral pourra être envisagé lorsque la antidiabétique oral pourra être envisagé lorsque la

patiente présente un authentique diabète de type II et patiente présente un authentique diabète de type II et

uniquement après la fin de l'allaitement.uniquement après la fin de l'allaitement.

Une contraception efficaceUne contraception efficace

L'allaitement n'est nullement contre-indiqué en cas de diabète

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DIABETE GESTATIONNEL

Etat d’Insulino-Résistance, caractérisée par une Etat d’Insulino-Résistance, caractérisée par une

diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, un diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, un

trouble de la tolérance glucidique s’installe. trouble de la tolérance glucidique s’installe.

DéfinitionDéfinition: Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de : Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de

la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou

diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse,diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse,

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DIABETE GESTATIONNEL

La prévalence du diabète gestationnel est de La prévalence du diabète gestationnel est de

l'ordre de 3 à 6%l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses. de toutes les grossesses.

Dépister le diabète gestationnel a un intérêt majeur en terme de santé publique en identifiant une population à risque de diabète après la grossesse

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CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNELCONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL

A court termeA court terme

Conséquences maternelles Conséquences maternelles : :

HTA gravidique, HTA gravidique,

sensibilité aux infections,sensibilité aux infections,

Conséquences fœtales et néonatalesConséquences fœtales et néonatales : : MacrosomieMacrosomie

Excès de Liquide amniotiqueExcès de Liquide amniotiqueMort in utero , Accouchement dystociqueMort in utero , Accouchement dystocique

Détresse respiratoire Détresse respiratoire Complications métaboliques néonatales Complications métaboliques néonatales

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CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNELCONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL

A long terme A long terme

Pour les femmes ayant eu un DGPour les femmes ayant eu un DG : :

risque de développer un diabète non insulino-dépendant risque de développer un diabète non insulino-dépendant

(dans 15 à 60% des cas )(dans 15 à 60% des cas )

Les enfantsLes enfants sont plus souvent atteints d'obésité, sont plus souvent atteints d'obésité,

pathologie qui constitue un facteur de risque cardio-pathologie qui constitue un facteur de risque cardio-

vasculaire, et de diabète non-insulino-dépendant (DNID). vasculaire, et de diabète non-insulino-dépendant (DNID).

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MODALITES DU DEPISTAGE DU DGMODALITES DU DEPISTAGE DU DG

S'adresse S'adresse à toutes les femmesà toutes les femmes ++ ++

30 à 40% des femmes ayant un DG n’ont aucun ATCD ou 30 à 40% des femmes ayant un DG n’ont aucun ATCD ou

facteur de risque (antécédent familial de diabète, obésité, facteur de risque (antécédent familial de diabète, obésité,

âge > 35 ans, antécédents obstétricaux de pré-eclampsie, âge > 35 ans, antécédents obstétricaux de pré-eclampsie,

mort in utero, macrosomie).mort in utero, macrosomie).

réalisé entre réalisé entre 24 et 28 SA24 et 28 SA

Chez les femmes ayant un des facteurs de risqueChez les femmes ayant un des facteurs de risque , ,

dépistage dèsdépistage dès la première consultationla première consultation

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MODALITES DU DEPISTAGE DU DGMODALITES DU DEPISTAGE DU DG

Hyperglycémie par voie orale recommandée par l'OMS à Hyperglycémie par voie orale recommandée par l'OMS à

75g = test diagnostic. Remplace le diagnostic en deux 75g = test diagnostic. Remplace le diagnostic en deux

temps ( O'Sullivan + HGPO à 100g).temps ( O'Sullivan + HGPO à 100g).

Une glycémie à jeûn puis deux heures après l'ingestion de Une glycémie à jeûn puis deux heures après l'ingestion de

75g de glucose75g de glucose

Positif si glycémie à H2 = ou> 1,40g/LPositif si glycémie à H2 = ou> 1,40g/L

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PRISE EN CHARGE DU DIABETE PRISE EN CHARGE DU DIABETE

GESTATIONNELGESTATIONNEL

La prise en charge sera multidisciplinaire +++La prise en charge sera multidisciplinaire +++

Une prise en charge rapide (efficacité++) efficacité++)

Autosurveillance glycémique quotidienne Autosurveillance glycémique quotidienne

glycémie capillaire:glycémie capillaire:

le matin à jeun et 2 h après le début de chacun des trois le matin à jeun et 2 h après le début de chacun des trois

principaux repas. principaux repas.

C'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de C'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de

modifications thérapeutiques peut être prise modifications thérapeutiques peut être prise

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PRISE EN CHARGE DU DIABETE PRISE EN CHARGE DU DIABETE

GESTATIONNELGESTATIONNEL

Recherche quotidienne d'une cétonurie

Consultations fréquentes (tous les 15 jours) avec l'équipe diabétologique (médecin, infirmière, diététicienne).

Les objectifs glycémiques sont

glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol)

une glycémie mesurée 2 h après chaque repas < 1,20 g/l (6,7 mmol) .

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PRISE EN CHARGE DU DIABETE PRISE EN CHARGE DU DIABETE

GESTATIONNELGESTATIONNEL

DiététiqueDiététique adaptée à chaque cas après enquête adaptée à chaque cas après enquête

alimentairealimentaire

L'alimentation comporte 50% de glucides, en L'alimentation comporte 50% de glucides, en

privilégiant les glucides de faible index glycémique et les privilégiant les glucides de faible index glycémique et les

fibresfibres

La ration énergétique totale est répartie en trois repas et La ration énergétique totale est répartie en trois repas et

trois collationstrois collations

Les apports sont de l'ordre de 1800 à 2200 Kcal/j. Les apports sont de l'ordre de 1800 à 2200 Kcal/j.

Page 45: Diabète et grossesse Dr Marianne saidi CHU de Nice

PRISE EN CHARGE DU DIABETE PRISE EN CHARGE DU DIABETE

GESTATIONNELGESTATIONNEL

L'insulinothérapie doit être instaurée:L'insulinothérapie doit être instaurée:

Si le régime ne suffit pas à obtenir les objectifs Si le régime ne suffit pas à obtenir les objectifs

glycémiques fixés, une insulinothérapie doit être glycémiques fixés, une insulinothérapie doit être

instaurée. L'insulinothérapie est de mise, d'emblée, si la instaurée. L'insulinothérapie est de mise, d'emblée, si la

glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/ l.glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/ l.

Page 46: Diabète et grossesse Dr Marianne saidi CHU de Nice

PRISE EN CHARGE DU DIABETE PRISE EN CHARGE DU DIABETE

GESTATIONNELGESTATIONNEL

Prise en charge obstétricalePrise en charge obstétricale

La surveillance est directement liée au degré d'équilibre La surveillance est directement liée au degré d'équilibre

glycémique et à la survenue de complications. glycémique et à la survenue de complications.

Si des complications surviennent (HTA, menace Si des complications surviennent (HTA, menace

d'accouchement prématuré, hypotrophie), la surveillance d'accouchement prématuré, hypotrophie), la surveillance

sera identique à celle de toute grossesse compliquée. sera identique à celle de toute grossesse compliquée.

Hopital de jour tous les mois avec Hopital de jour tous les mois avec

ERCF et echo + contrôle des glycémies + TAERCF et echo + contrôle des glycémies + TA

ECBU mensuellesECBU mensuelles

1 ECG dans la grossesse1 ECG dans la grossesse

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L’ACCOUCHEMENT

L'équilibre du diabète doit être L'équilibre du diabète doit être rigoureuxrigoureux tout au long de tout au long de

l'accouchementl'accouchement

Pendant l'accouchement, la glycémie sera Pendant l'accouchement, la glycémie sera

surveillée par prélèvements capillaires surveillée par prélèvements capillaires

régulièrement.régulièrement.Contrôles glycémiques horaires nécessaires pour régler le débit de la perfusion intraveineuse insulinique (couplée à l'administration de sérum glucosé à 10%) ou déterminer les doses d'insuline ordinaire à administrer régulièrement tout au long du travail.

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L’ACCOUCHEMENT

Une surveillance glycémique doit être maintenueUne surveillance glycémique doit être maintenue pendantpendant

quelques jours pour vérifier le retour à la normale des quelques jours pour vérifier le retour à la normale des

glycémies.glycémies.

En cas de persistance d'une hyperglycémie, la possibilité En cas de persistance d'une hyperglycémie, la possibilité

d'un diabète pré-gestationnel ou d'un diabète de type 1 d'un diabète pré-gestationnel ou d'un diabète de type 1

démasqué par la grossesse doit être évoquée démasqué par la grossesse doit être évoquée

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L’ACCOUCHEMENT

L'équipe doit enfin être consciente de la chute brutale des besoins insuliniques survenant juste après la délivrance et devant conduire à une diminution préventive ( de 30 à 50 % ) des apports insuliniques.

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L’ACCOUCHEMENT

Conduite de l'accouchement Conduite de l'accouchement

Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si

le diabète gestationnel est bien équilibré et en l'absence le diabète gestationnel est bien équilibré et en l'absence

de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est

pas justifiéepas justifiée

L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en

cas de complications surajoutéescas de complications surajoutées

Page 51: Diabète et grossesse Dr Marianne saidi CHU de Nice

Post-partumPost-partum

La contraceptionLa contraception par les oestro-progestatifs n'est pas par les oestro-progestatifs n'est pas

contre-indiquée du seul fait de l'antécédent de diabète contre-indiquée du seul fait de l'antécédent de diabète

gestationnelgestationnel

En général MICROPROGESTATIF type Microval* ou En général MICROPROGESTATIF type Microval* ou

CerazetteCerazette

Il est nécessaire deIl est nécessaire de contrôler la tolérance au glucosecontrôler la tolérance au glucose,,

3-6 mois après l'accouchement.3-6 mois après l'accouchement.

Il n'y a pas de consensus sur les modalités de la Il n'y a pas de consensus sur les modalités de la

surveillance; néammoins une HGPO à 75 g tous les 12 à surveillance; néammoins une HGPO à 75 g tous les 12 à

24 mois peut être proposée. 24 mois peut être proposée.

Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de DG est Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de DG est

supérieur à 40%.supérieur à 40%.