Diagnostic et traitement du
cholangiocarcinome hilaire
Eric Vibert
Plan du Cours
• Anatomie du Hile Hépatique
• Définition, Origine et Epidémiologie de la maladie
• Le diagnostic du cholangiocarcinome hilaire
• Le traitement du cholangiocarcinome hilaire
• La place de la transplantation hépatique
Le Hile Hépatique
Point de pénétration et d’émergence des éléments du pédicule hépatique.
Plaque Hilaire
La convergence biliaire est inclue dans la plaque hilaire
Anatomie du hile hépatique
Derrière le hile et devant la veine cave :
le Segment 1 du foie
Les canaux biliaires du Segment 1 se jettent dans la convergence biliaire
Environnement riche en lymphatiques
Définition, Origine et Epidémiologie
Intrahépatique
Cholangiocarcinome Hilaire
ou Périhilaire
distale
2014
Les origines du cholangiocarcinome
Intrahépatique
Péri-hilaire
Distale
Hilaire
=
Rizvi et al. Gastroenterology 2013
Facteurs de Risque des
Cholangiocarcinomes Hilaires
Intra Hépatique Hilaire
35% d’Hépatopathie associée 20% de Cholangiopathie associée
Hépatopathie Virale B et C Cholangite Sclérosante Primitive
Hépatopathie Alcoolique Maladie de Caroli et/ou Kystique des VB
Hémochromatose Anomalie de la jonction bilio-pancréatique
Maladie de Wilson
Syndrome Métabolique Infection Parasitaire en Asie Sud-Est
Diabète Clonorchisis Sinensis et Opisthorchis Viverrini
Incidence la plus élevée du monde en Thaïlande : 100 / 100 000 Hab
Palmer et al. J Hepatol 2014Tyson et al. Hepatology 2011 Sripa et al. PLoS Medecine 2011
Khan et al, J Hepatol 2012
Epidémiologie stable dans le temps
400 à 500 nvx cas / an en France
1,5 / 100 000 HabIntra Hépatique
Hilaire ou Péri-hilaire
Incidence du CHC : 10 / 100 00 Hab
0,5 / 100 000 Hab
Le diagnostic de cholangiocarcinome
hilaire ou péri-hilaire
Le diagnostic
• Signes fonctionnels, cliniques et biologiques
• Signes radiologiques des différents examens
• Les diagnostics différentiels
• Les situations difficiles et comment s’en sortir
• Le bilan d’extension du cholangiocarcinome hilaire
• Intérêts et limites des classifications de la maladie
La sémiologie et la biologie
• Prurit et/ou Ictère nu (70%), Perte de Poids (50%)
• Vésicule biliaire non palpable, lésions de grattage
• Biologique : Cholestase et/ou Ictère
ACE > Nle dans 30% et CA19.9 souvent élevé
Baisse du TP par carence en Vitamine K
Dénutrition : Albumine < 30 g/l
Rizvi et al. Gastroenterology 2013Regimbeau et al. J Gastr Surg 2011
L’échographie hépatique
Dilatation isolée des VBIH Vésicule Biliaire non distendue
Scanner Abdominal injecté
Petit syndrome de masse visible Persistance du réhaussement au temps portal
IRM avec séquences de diffusion
La cholangio-IRM
Orientation Transversale Orientation Frontale
Avant Haut
Vide de signal à la confluence des voies biliaires droites et gauches dilatées
Les diagnostics différentiels des
cholangiocarcinomes hilaires
Bénin Malin
Sténose Inflammatoire à IgG4
Cholangite Sclérosante Primitive
Sténose Post-traumatique ou Ischémique des VB
Compression Biliaire due à un cavernome portal
Syndrome de Mirizzi
Cholangiocarcinome intra-hép. étendu au hile
Cancer de la vésicule biliaire étendu au hile
Pédiculite Néoplasique d’un cancer du sein
Pédiculite Néoplasique d’un cancer estomac
Buc et al. HPB 2008 Hadjis et al. Br J Surg 1985
La cholangite à IgG4
• Sténose hilaire sans masse visible
• Anomalie morphologique du pancréas dans 50%
• Dosage IgG4 positif dans 60% des cas
• Traitement épreuve par corticoïdes sur 1 mois
– Chute du taux d’IgG4 et de CA19.9
Hadjis et al. Br J Surg 1985 Dimitrios et al. Ann Surg 2012Corvera et al. JACS 2005
La cholangite sclérosante primitive
Brossage Cytologique et PET/CT à la recherche d’arguments pour une sténose maligne
Détection Dysplasie Sévère (VPP 75%) et SUV max > 3.3 pour diagnostic de Cancer
Sangfelt et al. J Hepatol 2014
Biliopathie Portale
La décompression du cavernome portal par une anastomose porto-systémique
comme seul traitement d’épreuve car l’endoscopie biliaire est dangereuse
Vibert, Azoulay et al. Ann Surg 2007Chaudary et al. Br J Surg 1998
Cholangiocarcinome Intra-hépatique
étendue au hile hépatique
Farges et al. Ann Surg 2011
Tumeur de plus de 3 cm de plus grand diamètre
Regimbeau et al. HPB 2014
Le diagnostic de quasi-certitude de
cholangiocarcinome hilaire
• Un ictère ou une cholestase
• Des voies biliaires intra-hépatiques régulières
• Un syndrome de masse, petit mais visible
• Une vésicule biliaire en place
• Un tronc porte perméable
• Un pancréas normal
Pas d’exploration cytologique et/ou de biopsie, car peu rentable et difficile
Le bilan d’extension locale du
cholangiocarcinome hilaire
Extension Artérielle ? Extension Portale ?Extension Biliaire ?
Reconstruction vasculaire
Envahissement de la branche gauche
de l’artère hépatique
Envahissement et non visibilité de la
branche gauche de la veine porte
La classification de Bismuth et Corlette
Bismuth, Corlette et al. Surg Gyn Obs 1975
Intérêts et limites de la classification
des cholangiocarcinomes hilaires
« Tumeur de Klatskin »
Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel
B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R
De Oliviera et al. Hepatology 2011
Tumeur Infiltrante et Lymphophile
Farges et al. Ann Surg 2011 Aoba et al. Ann Surg 2013
Extension ganglionnaire très difficile
à évaluer en imagerie
• Taille des adénopathies au scanner
49 patients avec Cholangiocarcinome hilaire
Valeur Prédictive Positive de 56% si Diam > 16 mm
• Peu d’études pertinentes sur l’intérêt du PET / CT
17 patients avec Cholangiocarcinome hilaire
Sensibilité 41% et Spécificité 80% pour le N+
Noji et al. Br J Surg 2008
Li et al. J Sur Oncol 2008
Extension métastatique sur le TDM
Métastase(s) Pulmonaire(s) et/ou hépatique(s) : Palliatif
Le bilan d’un cholangiocarcinome hilaire
• Scanner Thoraco-Abdominal avec injection
– Reconstruction Artérielle et Portale
• IRM et Cholangio-IRM
• Des limites dans la classification de la Maladie
– Classification de Bismuth qui néglige le péri-biliaire
– Classification de De Oliveira un peu complexe…
Le traitement de cholangiocarcinome
hilaire ou péri-hilaire
18
Le traitement
• L’histoire naturelle du cholangiocarcinome hilaire
• L’objectif oncologique de la chirurgie
• La mortalité de la chirurgie des tumeurs du hile
• Quel type d’hépatectomie et pourquoi ?
• L’optimisation des malades en pré-opératoire
Maladie très grave, peu chimiosensible
Médiane de Survie : 4 mois
Médiane de Survie : 12 mois
Sans Traitement Sous Chimiothérapie
Valle et al. NEJM April 2010Park J., Gut and Liver 2009
La résection hépatique et biliaire est le seul
traitement curatif des cholangiocarcinomes
<40%
Résultats de la chirurgie de l’ équipe la
plus expérimentée : 574 patients
Nagino et al. Ann Surg 2013
Impact majeur de l’envahissement
ganglionnaire sur la survie
Aoba et al. Ann Surg 2014
Au moins 5 ganglions sur la pièce
Classification de
Bismuth
Incidence de l’invasion
ganglionnaire
Type 1 (n=19) 21%
Type 2 (n=22) 27%
Type 3 (n=135) 41%
Type 4 (n=144) 55%
Invasion ganglionnaire > 40% des cas
Aoba et al. Ann Surg 2014
L’objectif oncologique de la chirurgie
Une résection avec des marges : R0
de Jong M, Cancer 2012; 118: 4737-47
Nagino M et al., Ann Surg 2013
pN0 pN1
Des marges R0 chez des patients N0
Au moins 5 ganglions sur la pièce
Aoba et al. Ann Surg 2014
La marge biliaire et péri-biliaire
Canal Droit
< 1 cm
Canal Gauche
de 2 à 3 cm
Hépatectomie gauche + segment 1
Résection anastomose de la veine porte de principe
Résection anastomose de l’artère hépatique de nécessité
Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt
Pas de transfusion – Suites simples – Sortie J9
Etude histologique : Résection R1
sur la marge péri-biliaire
• Cholangiocarcinome hilaire de 1,8 cm de grand axe sur la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment 1
• Limites biliaires inférieure et supérieures saines
• Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique
• Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche
• Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés
Pour atteindre l’objectif oncologique
Des hépatectomies majeures associant curage
ganglionnaire, résection biliaire et anastomose bilio-
digestive sur une anse en Y de 70 cm de long
Mortalité des Hépatectomies pour
Cholangiocarcinomes Hilaires
Auteurs Période Publication N. Patients Mortalité 90 jours
Esaki et al. 2000-2011 2013 214 2,3%
Matsumato et al. 2001-2012 2014 174 3,5%
Regimbeau et al. 1998-2008 2015 331 8,2%
Base ACHBT 2012-2016 2016 94 10%8-10%
Quel type d’hépatectomie et
comment choisir ?
Chirurgie par Laparotomie
Coelioscopie exploratrice initiale
832 patients dans 12 études - Sensibilité 52%
Coelen et al. Surg Endos 2016
Seulement 25% des malades pourraient bénéficier d’une exploration coelioscopique initiale
L’anatomie du hile justifie la stratégie
Le pédicule gauche est long et donc la branche
gauche de l’artère est à la périphérie du hileCanaux biliaires du Seg 1 s’abouchent dans le
convergence biliaire et donc dans le cancer
Résection systématique du Segment 1
Portion de foie située en arrière de la veine porte et en avant de la veine cave
Le Segment 1 est infiltré par le cholangiocarcinome hilaire dans plus de 30% des cas
Nimura et al. World J Surg 1990
Peut-on préserver seulement le lobe
gauche (Seg 2 et 3) du foie ?
Analyse de la cholangio-IRM
avant tout drainage biliaire
Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
B4
B3
B2
Hépatectomie G + S1 élargie aux S5 et S8
Reconstructions Artérielles fréquentes
B4
B3
B2
Artère hépatique gauche jamais infiltrée
Hépatectomie D élargie aux S1 + S4
Reconstructions Artérielles peu fréquentes
Artère droite rapidement infiltrée
Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
L’union des canaux du lobe gauche ?
Difficile….« Facile »….
Hépatectomie droite élargie
aux segments 4 et 1
B4
B3
B2
La résection de la veine porte ?
Neuhas et al. Ann Surg 1999
Résection dite ‘No Touch’ avec une
résection portale systématique
Augmente le taux de résection R1 (61%) mais aussi la mortalité post-opératoire : 17%
La résection portale de principe ne
change rien à la survie des patients
Hoffmann et al. Surgery 2015 Eiji et al. HPB 2014 Wu et al. J Gast Surg 2013
Le choix n’existe plus si le canal
biliaire gauche n’existe plus…
Résections vasculaires qui s’imposent Atrophie du foie gauche
Garder le secteur postérieur du foie
Hépatectomie gauche + 1
élargie aux segments 5 et 8
B4
B3
B2
B4
B3
B2
Quel type de curage ganglionnaire ?
Curage de la faux de l’artère hépatique à son origine
Curage Péri et RétroPortale
5 ganglions au moins
La découverte d’un ganglion positif
régional en per-opératoire ne doit pas
modifier la chirurgie envisagée…
Comment préparer le malade à ce
type de chirurgie ?
Nagino et al. Ann Surg 2013
9,5% Mortalité11% Mortalité po. 3% Mortalité 1,4% Mortalité
Drainage Biliaire avant Hépatectomie
Pas hépatectomie si Bilirubine > 50 µmol/L
Pas de drainage avant hépatectomie gauche
si le volume de foie restant est suffisant…Farges et al. Br J Surg 2009
Drainage biliaire endoscopique plutôt
que percutané du foie qui reste
23 récidives locales chez 455 pts drainés par voie percutanée
5.3% en particulier pour drainage > 2 mois
>Takahashi et al. Br J Surg 2009
Un impact sur les suites du drainage
biliaire avec réinstillation digestive
Grandadam et al. Ann Surg 2010
38 patients opérés à Rennes
Moins de complication septique
Eviter l’insuffisance hépatique
après hépatectomie majeure
< 20% volume du foie théorique ou 0,5% du poids du corps
Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007
Embolisation portale du futur foie réséqué
Drainage du foie gauche et
Embolisation portale droite
Entre 3 semaines et 1 mois
Foie restant < 0.5% du Poids Corporel Foie restant autour 1% du Poids Corporel
Nutrition avant Chirurgie
• Risque nutritionnel important
– Patient souvent dénutri (Albumine < 30 g/l)
– Chirurgie avec un risque élevé de morbidité
• Oral Impact : 3 briquettes / jour pendant 5 à 7
jours avant la chirurgie
• Utilisation de synbiotiques en Asie
Gianotti et al. Gastroenterology 2012Sugawara et al. Ann Surg 2006
Pas d’impact de la durée de la
préparation sur la survie
Ruys et al. HPB 2014
Le traitement chirurgical du
cholangiocarcinome hilaire
• Résection R0 au plan biliaire et péri-biliaire
– Hépatectomie droite élargie au seg. 4 et 1 si on a le choix
– Réalisable si le canal biliaire gauche est préservé
– Hépatectomie gauche +1 élargie au seg. 5 et 8 sinon…
• Curage ganglionnaire d’au moins 5 ganglions
• Préparation indispensable pour une chirurgie morbide
– Drainage biliaire, Embolisation portale et Renutrition
La place de la transplantation dans
le cholangiocarcinome hilaire
Rea et al. Ann Surg 2015
25% de patients
récusés sur liste
Gastroenterology, Juillet 2012
81
Survie sans récidive en ITT
Masse <3cm
Masse >3cm
69%
32%
<40%
Résultats de la chirurgie de l’équipe la
plus expérimentée: 574 patients
Nagino et al. Ann Surg 2013
Au total….
Prise en charge du Cholangiocarcinome Hilaire
Cholangiocarcinome hilaire
Résécable
Cholangiocarcinome hilaire
Non Résécable
Continuum de résécable à non résécable
Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERTResponsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI
Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud
Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE
Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS
Balance Bénéfice - Risque
La Communication consiste à
échanger des informations...
La connaissance est une information dans un contexte…
« La statistique se marie mal avec la singularité
de la médecine personnalisée actuelle… »
Pr Bruno Fallisard, Psychiatre et Statisticien
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