PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL RÉGULIER Service Petite Enfance – 01 56
49 22 48
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Service Petite Enfance 0
DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION EN ACCUEIL RÉGULIER
□Marié □Séparé □Divorcé □Pacsé □Vie maritale □CélibataireNuméro
d’allocataire CAF :
Horaires d’accueil souhaités de l’enfant
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI
Arrivée .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..
Départ .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..
Naissance prévue : ................... Date d’admission
souhaitée : ..................
□Pom d’Api □L’Oiseau lyre □Palombe bleue□Crèche Familiale □Saint
Fiacre □Arc en ciel□Les Confettis □Accepte tous les
établissements
Gagny, le ………………..
Structure(s) souhaitée(s) (de 1 à 7 par ordre de préférence)
Représentant 1 : □Père □Mère Représentant 2 : □Père □MèreNom :
Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse :
Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone portable :
Téléphone portable : Téléphone travail : Téléphone travail : Lieu
de Travail : Lieu de Travail:
Formation / Etudes : □Oui □Non Formation / Etudes : □Oui □NonSi
oui, durée du …………………. au …………………. Si oui, durée du …………………. au
………………….
□Transport en Commun □Véhicule □Transport en Commun
□Véhicule
Nom et prénom de l’ (des) enfant(s) concerné(s) par la demande
:
…………………………………………………………………….……………………………Né (e) le ………………….
……………………………………………………………………….…………………………Né (e) le ………………….
Signature :
Situation de famille
Horaires d’accueil souhaité de l’enfant
Marié: OffSéparé: OffDivorcé: OffPacsé: OffVie maritale:
OffCélibataire: OffCaf1: Caf2: Caf3: Caf4: Caf5: Caf6: Caf7: Père:
OffMère: OffNom: Prénom: Adresse Row: Adresse Row1: Téléphone
domicile: Téléphone portable: Téléphone travail: Lieu de Travail:
Transport en Commun: OffVoiture: OffOui_7: OffNon_7: OffSi oui
durée du: au: Père_2: OffMère_2: OffNom_2: Prénom_2: Adresse
Row1_1: Adresse Row1_2: Téléphone domicile_2: Téléphone portable_2:
Téléphone travail_2: Lieu de Travail_2: Transport en Commun_2:
OffVoiture_2: OffOui_8: OffNon_8: OffSi oui durée du_2: au_2: Nom
et prénom de l des enfants concernés par la demande 1: Né e le: Nom
et prénom de l des enfants concernés par la demande 2: Né e le_2:
Gagny le: HAL: [ ]MAL: [ ]HAM: [ ]MAM: [ ]HAME: [ ]MAME: [ ]HAJ: [
]MAJ: [ ]HAV: [ ]MAV: [ ]HDL: [ ]MDL: [ ]HDM: [ ]MDM: [ ]HDME: [
]MDME: [ ]HDJ: [ ]MDJ: [ ]HDV: [ ]MDV: [ ]C1: C2: C3: C4: C5: C6:
C7: Accepte tous les: OffDateE3: DateE4:
