Dr BOUDJEMA.R

EHS Douera.

Douleur thoracique est une cause très fréquente de consultation = 50% des motifs d’hospitalisation.

Un interrogatoire précis et un examen clinique minutieux permettent souvent d’orienter le Dg.

C’est un symptôme très fréquent qui pose le problème de son étiologie extrêmement variée mais dominée par les causes cardio-Vx en priorité IDM puis embolie pulmonaire, la dissection Ao et autres.

Eléments d’1 urgence Dg et Trt Les urgences sont: syndromes coronarien aigue,

dissection Ao, embolie pulmonaire , péricardite et toutes les autres formes de Dl thoracique avec dyspnée

L’interrogatoire recherche ATCDS de phlébite, HTA, coronarien et traumatisme thoracique .

L’examen clinique recherche les signes de gravités:

* Respiratoire: signes de détresse respiratoire aigue; cyanose, sueurs profuses, orthopnée et les signes de épuisement respiratoire: tirage, respiration paradoxale abdominale, encombrement bronchique, pauses respiratoires, hypoxie et hypercapnie.

*Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs, extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg), tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.

* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation, angoisse, troubles de la conscience voire coma.

*Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs, extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg), tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.

* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation, angoisse, troubles de la conscience voire coma.

Une fois l’urgence écartée: INTERROGATOIRE: caractéristiques de la douleurs:

1- siège: médiothoracique, retrosternal, basithoracique, latérothoracique, précordiale et metamérique.

2- notion d’irradiation: mâchoire, membre sup et dos.

3- mode d’installation: brutal ou progressif.

4- circonstance de survenue: spontanée, repos, effort, glotte fermée, stress, post prandial ou post trauma.

5- type: constriction, écrasement, brulure, pesanteur, déchirure, coup de poignard ou point de coté.

6- durée: brève ou prolongée.

7- horaire de survenue: post prandial, diurne ou nocturne, fix ou pas.

8- mode d’évolution: épisode unique ou répété, fond douloureux, paroxysmes et périodes d’accalmies.

9- facteurs déclenchants/aggravants/calmants: toux, inspiration profonde, trinitrine(TNT), position antalgique(antéflexion), décubitus et mouvements.

10- ancienneté: aigue ou chronique.

11- signes associés: altération de état général, syndrome pseudo-grippal, fièvre, dyspnée, toux, hémoptysie, hypersialorrhée, angoisse, sueurs, troubles digestifs….

Terrain: âge, sexe, grossesse, anxiété.

Facteurs de risques C-Vx: âge, sexe, tabac, ATCD C-Vx précoce(IDM, AVC…), HTA, diabète et dyslipidémie.

Facteurs de risques thromboemboliques: immobilisation prolongée, Ice cardiaque, Ice veineuse, grossesse, contraception et cancer.

ATCDS médico-chirurgicaux: cardio-Vx, pulmonaire et digestifs.

Traitement en cours.

EXAMEN CLINIQUE: appareil par appareil:

1- EG: taille, anorexie, TA, FC, T°, signes IVD et signes IVG.

2- Inspection: téguments(cyanose, anémie), signes de phlébite, éruption métamérique.

3- Palpation: pouls de façon bilatérale et symétrique, grill costal, articulation chondrosternale, abdominale..

4- Percussion: pulmonaire(syndrome de condensation, tympanisme).

5- Auscultation: souffle diastolique Ao récent, frottement péricardique, crépitants et arythmies.

6- Examen gastro, uro, néphro, neuro et ostéoarticulaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

1- ECG: onde Q, sus décalage ST, aspect S1Q3, anomalie T

2- Radio pulmonaire: opacité/clarté, foyers, cardiomégalie/élargissement du médiastin.

3- Gaz du sang: hypoxie/hypercapnie.

4- Biologie: D-Dimères, troponines, CPK, Tx plaquettes, TP, TCK, VS, CRP, transaminases et LDH.

5- Echocardiographie transoesophagienne si doute dissection Ao et transthoracique épanchement péricardique, anomalies valvulaires.

6- Angiographie ou mieux scintigraphie pul: embolie pul

7- fibroscopie œsogastroduodénale, PH métrie, amylase, lipase…

Syndrome coronarien aigue: Englobe Angor stable, Angor instable et IDM.

Dl précordiale médiothoracique, constrictive, à irradiation vers mâchoire, membre sup gauche et dos.

Terrain: ATCDS, facteurs de risques…

ECG: onde Pardée, onde Q de necrose, sus décalage ST

Marqueurs biologiques: troponine I etCPK

Si signes d’insuffisance coronaire aigue: hospitalisation et surveillance rapprochée (revascularisation de l’artère obstruée, hypocoagulation efficace).

Dissection Aortique: Dl à début subaigüe, antérieure, prolongée, irradiant dans

le dos, à type de déchirement avec caractère migratoire.

S. clinique: apparition souffle diastolique Ao, asymétrie TA, abolition d’1 pouls, état de choc et trouble neurologique déficitaire.

Facteurs favo: HTA ancienne mal contrôlée, athéromateux, syndrome de Marfan.

ECG: normale éliminant IDM.

Radio pul: élargissement médiastin supérieure.

Echocardiographie confirme Dg compléter par TDM ou IRM thoracique.

Douleurs péricardiques: Dl de péricardite aigue: vive, antérieure, pseudoangineuse,

modifiée par la respiration, atténuée par la position penchée en avant.

Contexte viral précessif ou associé avec fièvre. Auscultation: frottement péricardique fugace. ECG: pas de signes ischémie, micro voltage, sus décalageST

diffus et concave. Radio pul: élargissement de silhouette cardiaque. En absence de dl+fièvre+frottement, une échocardio

permet de confirmée le Dg. Syndrome de Dressler: complication dans 1ére semaine

post IDM(épanchement péricardique+fièvre).

Embolie pulmonaire: Dl brutale basithoracique, augmentée par respiration,

s’accompagne d’1 dyspnée, angoisse parfois syncope ou état de choc dans embolie massive.

Contexte évocateur: mauvais état veineux, alitement prolongé, intervention chirurgicale récente, thrombose veineuse périphérique.

ECG: nl, tachycardie sinusale, BBD, aspect S1Q3. Gaz du sang: hypoxie, hypocapnie. Radio pul: nl, atélectasie en bande basale droite. Dg confirmé par TDM spiralé thoracique, angiopul ou

mieux scintigraphie pulmonaire. Le trt repose sur anticoagulation efficace.

Pneumothorax PNO: Dl latérothoracique, brutale, spontanée ou post

traumatique, en coup de poignard, augmentée par inspiration profonde et toux, accompagnée de dyspnée

Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence tympanisme et diminution voire silence auscultatoire.

Radio pul confirme le Dg: hyperclarté partielle ou totale.

Le trt est l’excuflation en urgence voire drainage thoracique

Pleurésie aigue: Dl aigue d’instalation parfois brutale, latérothoracique

augmentée par la toux, inspiration profonde et les changement de position. S’accompagne d’1 toux sèche, dyspnée si épanchement abondant.

Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence une matité ou diminution voire abolition du murmure vésiculaire.

Radio pul: opacité déclive de limite supérieure concave en haut et en dedans.

Dg étiologique se fait par ponction exploratrice et évacuatrice.

Pneumopathie aigue: Dl type point de coté.

Dg évoqué devant: fièvre, frisson + examen clinique retrouve foyer des râles crépitants associé parfois à souffle tubaire.

Radio pul: foyer de condensation alvéolaire avec un bronchogramme aérique souvent systématisé.

Douleurs œsophagiennes: Spasmes œsophagiens: dl pseudoangineuse

déclenchée par la déglutition, de durée brève et récidivante.

ATCDS de reflux gastroduodénal, hernie hiatale.

Dg positif: manométrie qui confirme la dyskinésie œsophagienne.

La rupture œsophagienne se déclare par une dl rétro sternale ou épigastrique, accompagnée de vomissements, dyspnée, emphysème sous cutané au niveau sternale.

Dl sous diaphragmatique projeté: Pancréatite aigue: dl épigastrique, transfixiante,

parfois pseudo-angineuse, irradiant en bretelle ou en barre, l’intensité diminué par antéflexion du tronc.

Cholécystite aigue: dl de hypochondre droit, irradiant à la base du thorax, dans le dos et vers épaule droite. La palpation de hypochondre droit réveille cette dl qui inhibe l’inspiration profonde et qui est provoquée par repas copieux.

Colique gastroduodénale: dl rythmé par les repas, s’accompagne de distension colique avec ballonnement abdominal.

Douleurs pariétales: Dl costale: fracture est facilement évoquée dans un

contexte post traumatique, métastase osseuse ou myélome.

Dl musculaire intercostale peut être causé par un effort violent ou tumorale.

Dl névralgique radiculaire évoquée devant le caractère positionnel et irradiation en hémi-ceinture.

Dl d’origine chondro-costale(arthrite chondro-costale ou syndrome de Tietze): dl reproduite par la palpation des cartilages chondro_costales qui sont parfois le siège d’1 tuméfaction localisée.

Dl psychogène et iatrogène: Dl psychogène: dg d’élimination, cause anorganique,

dl fugace type de piqure souvent migratrice. Peut être décrite comme oppression thoracique, de siège précordiale ou diffuse et de durée variable, parfois vive punctiforme fugace à proximité du mamelon gauche. Associé à l’anxiété, dyspnée et palpitation mais l’examen clinique, radiologique et électrocardiogramme répétés sont normaux.

Dl iatrogène ou médicamenteuse: effets secondaire des dérivés nicotiniques, nifidipine, 5 fluoro-uracile…

Il faut reconnaitre Urgences douloureuses du thorax; origine cardiaque(IDM, péricardite), Ao(dissection), embolie pul et PNO.

L’orientation Dg est fondée sur l’interrogatoire, examen clinique, ECG qui doit être réalisé. En dehors des causes C-Vx évidentes, aucune dl thoracique ne peut être interprétée sans radio pulmonaire.

Si radio de thorax est normale(parenchyme, plèvre, médiastin et cotes) rechercher cause pariétale ou vertébrale