Du secteur au territoire de santé : L’exemple du modèle suisse
P. Giannakopoulos
Organisation des structures de soins
Très hétèrogène en l’absence d’un pilotage fédéral fort Cinq centres universitaires et plus de 50 centres de
formation régionaux Très faible présence du secteur privé: 88% public, 12%
privé 1,3 lit /1’000 habitants (0.20 à 1.7), 167’000 cas
ambulatoires mais seulement 8’700 cas en hôpital de jour
Prévalence annuelle des hospitalisations : 0,65% Prévalence annuelle d’admissions en hôpital de jour :
0,03% Prévalence annuelle de suivis ambulatoires : 0,23%
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Caractéristiques (1)
Durée médiane de séjour en hospitalier supérieure à celle des pays limitrophes (18 jours) mais de très importantes disparités régionales (de 9,4 à Genève à plus de 30 dans des cantons de la Suisse centrale)
Au cours de la dernière décennie, très fort développement des structures ambulatoires publiques sans lien avec la diminution des lits
25% d’augmentation de coûts ambulatoires les dernières 7 années
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Caractéristiques (2)
6,5% des femmes et 3% des hommes suisses sont suivis régulièrement par la psychiatrie privée ou publique
En moyenne, le coût hospitalier représente 3,4% du budget total de santé
Ce pourcentage est de 1,4% pour l’ambulatoire
Mais ces pourcentages dépassent 10% dans les centres universitaires (Genève, Lausanne, Berne, Bâle, Zurich)
Les pourcentages sont trompeurs…4
Quelques particularités (1)
L’hospitalisation est un quasi-monopole publique dans la partie romande
Les lits privés représentent moins de 20% du nombre total en Suisse alémanique mais presque 50% pour le canton du Tessin
La politique assécurologique est une adaptation du système américain: assurances privées mais non dépendantes de l’emploi, assurance de base obligatoire avec catalogue de prestations
très large défini par l’autorité politique complémentaires pour les soins privés faible développement des réseaux de soins
L’analogie 45%-55% (Etat-assurances) pour la psychiatrie Très bonne couverture de la psychothérapie par l’assurance de
base Double titre de spécialiste5
Quelques particularités (2) Un investissement fort dans la formation postgrade (6 ans,
double titre de spécialité, 3 à 6,6% du budget total des hôpitaux universitaires)
10% du budget hospitalier pour la recherche et l’innovation en milieu universitaire
Peu de recherches évaluatives mais développement très rapide des “quality officers” au cours des 5 dernières années et de la dimension médico-économique
Un attachement traditionnel au secteur avec interventions dans le milieu en Suisse romande, une tendance à la spécialisation avec centres experts en Suisse alémanique
Le passage du secteur à la région est limité par la langue, les structures cantonales et des visions fondamentalement différentes de certains enjeux (proximité, performance économique, sécurité)6
L’exemple de Genève: inflation et qualité
450 psychiatres pour 450’000 habitants
150 lits de secteur, 150’000 consultations du secteur public/an
4’500 admissions par an avec un taux de réadmission à 3 mois de 5%
125 millions de francs de budget annuel avec 1000 professionnels
Un fort attachement à la logique du secteur (4 en fonction des régions socio-sanitaires avec toute la palette de soins y compris des lits de très courts séjours dans la communauté)
La présence de 27 lits à l’hôpital général centrés sur la crise et les premières demandes de soins7
Les points forts
Un système richement doté au niveau de la crise
Des structures d’avant garde pour certaines populations vulnérables en dehors de la sectorisation (âgés, addicts, troubles envahissants du développement)
Secteurs avec mobilité accrue (équipes mobiles) pour les usagers vulnérables avec tradition d’intervention infirmière
Un investissement politiquement accepté sur la formation et la recherche
La présence des trois lignes (premier recours, référence, sous-spécialités) sans friction majeure
Une forte implantation à l’hôpital général (plus de 80 unités)8
Les points faibles
Rareté des hôpitaux de jour, des foyers et des structures intermédiaires à orientation socio-sanitaire
Forte référence à l’hôpital (sous l’influence allemande)
La multitude des modèles et l’exposition politique
La tendance à la stigmatisation avec une faible tolérance sociétale malgré une volonté d’aide affichée
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Les tendances…
Tous les gouvernements cantonaux diminuent leur part de subventionnement en exigeant une meilleure efficience face aux assureurs
Le remboursement hospitalier passera du modèle forfaitaire à celui par pathologie et durée
Un équilibre subtile entre le besoin des soins communautaires et les représentations négatives de la maladie mentale
Une plus grande régulation de la formation postgrade sur un plan fédéral
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Mais en même temps…
Plus de 35% de psychiatres étrangers dans les hôpitaux publics (CE en grande majorité)
Distribution totalement inégale du nombre de praticiens privés entre les régions urbaines (une des densités les plus fortes au monde) et rurales
Support social acquis au niveau du remboursement de la psychothérapie
Volonté de sauvegarder un système perfectionniste
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Conclusions
Il n y a pas un mais des exemples suisses avec une diversité frappante des expériences culturelles, du référentiel historique et des orientations conceptuelles
La formation et la recherche représentent le socle le plus solide et homogène
La pratique de soins oscille entre un modèle d’ambulatorisation sectorielle mobile avec un grand investissement politique en Suisse romande et une approche de cité hospitalière garantissant l’excellence universitaire en Suisse Allemanique
La planification sanitaire est resolument orientée vers la crise
La dimension assécurologique conditionne les pratiques favorisant la psychothérapie12
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