Echographie de la thyroïde

dr ma auquier CHU AMIENS

introductionDiagnostic initial et surveillance des nodulesPonction écho guidéeSurveillance des cancers traitésBilan et surveillance des dysfonctions

thyroïdiennes et des thyroïdites

Anatomie ,technique ,examen normalGlande endocrine ,forme de papillon,zone

basicervicale antérieure;2 lobes réunis par un isthme plus ou moins un lobe

pyramidal.Volume inférieur à 20ml chez l’homme et 16 ml

chez la femmeVascularisation - art thyroïdienne sup(carotide ext) - art thyroïdienne inf. ( tronc thyrocervical)Retour veineux par les veines thyroïdiennes sup et

moy(jugulaire int) et veines thyroïdiennes inf.(tvbc)

DRAINAGE LYMPHATIQUE

Technique échographie –examen normalMatériel - sonde de fréquence sup ou égale à 10 MH

avec module doppler couleur - sonde convexe à grand rayon pour mesure

des hauteurs de lobe - balayage composite(tir croisé)Examen réalisé en décubitus cou en hyper

extension

Technique échographie –examen normalLa biométrie doit comprendre la mesure des 3

diamètres de chaque lobe V=LxlxEx0.5Le volume global obtenu par addition du volume

des 2 lobes Échogénécité glandulaire comparée aux muscles

sous hyoïdiens :thyroïde normale toujours plus échogène.

Hypoéchogénicité doit être précisée:diffuse ou segmentaire.

Les nodules seront décrits et l’étude des chaines gg est systématique

NODULE THYROIDIENEpidémiologie

- découverte échographique dans 50% des cas

- sa fréquence augmente avec l’âge ,une femme sur deux à 50 ans

- 3 fois plus fréquents chez la femme,carence iodée facteur favorisant

NODULE THYROIDIENDiagnostic positif - formation circonscrite expansive - visible en écho par son effet de masse,son

contraste ultrasonore par rapport au parenchyme adjacent ou par le refoulement des structures vasculaires

Diagnostic différentiel - parathyroïde intra thyroïdienne - le pseudo nodule de la thyroïdite

- un faux nodule derrière un septum fibreux

Décrire un nodule

Comment mesurer la taille des nodulesMesurer la taille des 3 diamètres et calculer

le volume

Critères de variation:-modification de 2 mm dans 2 diamètres au moins-modification du volume> 20%

FORME ET ORIENTATION

FORME ET ORIENTATION 2

ECHOGENEICITEComparer tout d’abord à la glande

Puis si hypoéchogène comparer aux muscles superficiels

ECHOGENEICITE

ECHOGENEICITE

ECHOGENEICITE

ECHOGENEICITE

ECHOGENEICITE

ECHOGENEICITE

CONTENU

CONTENU

CONTENU

CONTENU

CONTENU

CONTENU

LIMITES

LIMITES

LIMITES

LIMITES

LIMITES

LIMITES

LIMITES

CALCIFICATIONSMacrocalcifications

CALCIFICATIONS

CALCIFICATIONS

CALCIFICATIONS

CALCIFICATIONSmicrocalcifications

CALCIFICATIONSDiagnostics différentiels aux

microcalcifications

VASCULARISATION

VASCULARISATION

VASCULARISATION

VASCULARISATION

VASCULARISATION

VASCULARISATION

Récapitulatif et CRGlandes1. Volume2. Vascularisation3. Doppler artères thyroïdiennes4. Echogénicité

Formes intermédiaires1. Hyperplasie2. Amas nodulaires

Récapitulatif et CRNodule1. Forme et orientation2. Volume3. Echogénicité4. Contenu5. Limites6. Contours7. Calcifications8. Vascularisation9. Contact capsulaire

Récapitulatif et CRDrainage: ADP

CR

SCHEMA

EXEMPLE DE SCHEM

ETUDELe système TIRADS (Thyroid Imaging

Reporting and Data System) en échographie thyroidienne

J.Jradio.2011.03.022G.Russ, C.Bigorgne, B.Royer, A.Rouxel,

M.Bienvenu-Perrard

ObjectifHomogénéiser la description et les conduites

à tenir face à un nodule de la thyroïde

Le score TIRADS

RESULTATPar signe ou par association de signesClassée par ordre de croissance de VPPA permis de classer dans les groupes TIRADS

2-4

RESULTAT

RESULTATPRINCIPE DE BASES : LE SIGNE LE PLUS

PEJORATIF L’EMPORTE TOUJOURS3 signes ont une VPP sup à 50% :

Hypoèchogeneicité forte, micro-calcifications, contours lobulés ou anguleux.

4 signes ont une VPP entre 10% et 50%: Hypoéchogène et vascularisation centrale ou diffuse, Epaisseur > largeur, hypoéchogéne et macrocalcification, nodule hypoéchogéne solide majoritérement.

RESULTAT4 signes ont une VPP entre 2% et 10%: Nodule

iso ou hyperéchogène avec macrocalcification ou vascularisation à prédominance centrale, hypoéchogène majoritairement kystique, absence de halo.

3 signes ont une VPP 0%: Kyste simple, Nodule spongiformes isoéchogène, Nodules hyperéchogène. Classé donc en 2. On peut rajouter macrocalcification isolée, Thyroïdite subaigüe typique, Amas nodulaire isoéchogène.

Les autres signes ont une VPP entre 0% et 2%.

RESULATLe score TIRADS d’un nodule est défini

simplement par la forme du nodule, l’échogéneicité, calcification, contenue, contours et l’élasticité.

Sensibilité du score diagnostique 95%, SP 58%

RESULTAT

Arbre décisionnel pour l’analyse d’un nodule thyroïdien

Arbre décisionnel pour l’analyse d’un nodule thyroïdien

Autres signes

Indication à la cytoponction

Contexte à risque

CANCER THYROIDIENÉpidémiologie

- entre 0,5 et 10 cas pour 100000 par an - très rare chez l’enfant - age moyen 45-50 ans - 3 facteurs pronostiques peuvent etre

dégagés Age: rechutes et déces plus élevés après 50 ans Extension au moment du diagnostic Type histologique: papillaire différenciés, vésiculaire,

médullaire

CANCER THYROIDIENCancer nodulaire: présentation la plus

courante- nodule solide hypoéchogène à contours flous,+/-

microcalcicifications, vascularisation interne, adénopathie satellite

- Nodule mixte avec composante solide dominante- Très rarement iso ou hyperéchogène- K papillaire microcalcifications fréquentes et

métas gg- K médullaire lobe moyen

CANCER THYROIDIENCancer diffus

- se présente comme un goitre.Fréquence du papillaire au sein des goitres

- formes diffuses invasives Anaplasique , tumeur envahissante du sujet agé avec

douleurs et compression, hypoéchogène en écho , envahissement des parties molles et adénomégalies

Lymphome, parfois primitif thyroidien.Pas de masse circonscrite , goitre douloureux qui augmente rapidement de volume

THYROIDITESEnsemble hétérogène avec un point commun

en échographie :hypoéchogène thyroidites aigues: rares, pathologie des

immigrés et des immunodéprimés , d’origine bactérienne,virale , mycosique ou parasitaire - évoluent dans un tableau infectieux avec

atteinte orl. -en écho se présente comme une thyroidite banale avec abcédation secondaire

THYROIDITES thyroidite subaigue de Quervain-crile

- saisonnière (automne-printemps)

- affection virale non immunisante,succédant à un épisodrhinopharyngé banal.

- hypertrophie transitoire douloureuse avec signes généraux

- échographie

- aspects évolutifs Thyroidite focale

Récupération progressive

Hypertrophie glandulaire inconstante

Parenchyme hypoéchogène

Alternance zones saines et zones inflammatoires

Au doppler couleur les zones hypoéchogènes sont peu vascularisées voir avasculaires

Thyroidites lymphocytaires - forme chronique : maladie de

hashimoto

- forme subaigue : thyroidite silencieuse et

thyroidite du post partum

thyroidite fibreuse de riedel - affection rare , touchant la femme jeune se présente comme une fibrose extensive avec sténose trachéale - échographie

zones hétérogènes ,hypoéchogènes Peu vascularisées dépassent les limites de la glande Parfois associée à d’autres fibroses

DYSTHYROIDIESThyropathies autoimmunes(TAI) - hypoéchogénécité(inflammation) - fibrose septale échogène - hypervascularisation au doppler couleurMaladie de basedow - sujet jeune, goitre avec thyrotoxicose et exophtalmie

DYSTHYROIDIES - goitre modéré ,hypoéchogène, contours réguliers et bosselés. - hypervascularisation avec augmentation du

calibre artériel - vitesses systoliques élevées sup à 1m/sMaladie de hashimoto - thyroidite lymphocytaire chronique - élévation des ATPO, goitre et hypothyroidie - hypoéchogénécité très marquée ,contours

bosselés avec septa échogènes - ganglions sont fréquents et les pseudo nodules

de thyroidite fréquents

DYSTHYROIDIES - hypervascularisation sans élévation des

vitesses. - évolution soit vers un retour à la normale

soit vers hypotrophie voir atrophie complète

Autres thyroidites lymphocytaires - myxoedeme primitif - thyroidite lymphocitaire de l’adolescent - thyroidite du post partum

DYSTHYROIDIESThyropathies iatrogènesThyropathies iodoinduites - amiodarone, pdc iodés autres agents - lithium, cytokines

DYSTHYROIDIESHyperthyroidie nodulaire nodule toxique isolé ou au sein d’un goitre multi- hétéronodulaire - échogénicité variable - hypervascularisation - scinti iode 123Insuffisance thyréotrope hypotrophie de la glande sans modification écho

MISE AU POINT Le nodule toxique résulte le plus souvent d’une mutation activatrice du récepteur de la TSH ou de laProtéine Gsalpha - cest la forme la plus évoluée du nodule autonomisée . À priori bénin . Générant une thyrotoxicose . Chaud extinctif à la scinti - en absence de thyrotxicose on parle de nodule autonomisé prétoxique

GOITRE définition - hypertrophie diffuse du corps de la thyroide - sup à 16 ml chez l’adolescent, 18 ml chez la

femme, 20 ml chez l’homme. - cervical , rétrosternal, endothoraciqueDifférents goitres

GOITREGoitre hypoéchogène - contexte douloureux . Thyroidite sub aigue , lymphome , forme douloureuse de hashimoto ou hématocèle - contexte de dysthyroidie . Soit HYPER basedow ou thyroidite lympho. . Soit HYPO hashimoto ou thyroidite du post partum - goitre diffus et cancer (lymphome et cancer anaplasique)

GOITREGoitre nodulaire - nodule au sein d’un goitre ( cancer papillaire) goitre multinodulaire chaque nodule est étudié comme s’il était unique recherche de signes d’autonomisationGoitre compressif(trachée, œsophage,

jugulaire, récurrent).

CONCLUSION

ECHOGRAPHIE élément clé de l’analyse thyroidienne