ED Anatomie Pathologique
UE Cancérologie
Cas 3
L3
2016-2017
Cas clinique
• Patiente âgée de 46 ans, consultant pour une
lésion du sein gauche.
• A l’examen clinique,
– Présence d’une masse de 3 x 1cm du sein gauche
située à l’union des quadrants externes
– Avec des adénopathies axillaires gauches
– À l’imagerie, cette lésion mammaire est classée
ACR5
– Par ailleurs, placard un peu ferme de 2 cm dans le
quadrant infero-interne du même sein classé ACR2 à
l’imagerie.
Rappel
Aspects radiologiques
• Mammographie, échographie et IRM
• 5 catégories (American College of Radiology)
• Selon la taille, les microcalcifications et l’homogénéité de la lésion – ACR1: normal
– ACR2: anomalies bénignes
– ACR3: bénin probable mais surveillance à court terme
– ACR4: suspect
– ACR5: malin
Les lésions ACR4 et ACR5 doivent être biopsiées
Cas clinique
• Elle bénéficie donc de micro-biopsies de la masse de 3 cm.
• La biopsie est adressée au laboratoire d’Anatomie Pathologique : il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infiltrant.
• Le cas est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire et l’équipe propose une mastectomie gauche avec curage ganglionnaire axillaire gauche d’emblée.
• La patiente est opérée.
Rappel
Types histologiques du cancer du sein
• Classification OMS
– Adénocarcinome intracanalaire (Carcinome in situ)
– Adénocarcinome canalaire infiltrant
– Adénocarcinome intralobulaire (Carcinome in situ)
– Adénocarcinome lobulaire infiltrant
Question 1
Qu’est ce qu’un examen extemporané ?
Un examen extemporané est il indiqué dans ce cas précis,
sur cette pièce de mastectomie gauche avec curage ?
Pourquoi ?
Question 1
a- Qu’est ce qu’un examen extemporané ?
• Examen anatomopathologique pendant le temps opératoire
• Durée max 20 min
• Technique :
– macroscopie
– apposition
– coupe histologique d’un fragment de tissu congelé
• Limites : manque de précision par rapport à l’examen définitif
Question 1
a- Qu’est ce qu’un examen extemporané ?
1. 2. Microtome Cryostat 3.
4. 5.
Question 1
b- Un examen extemporané est-il indiqué dans cas précis, sur
cette pièce de mastectomie gauche avec curage ? Pourquoi ?
• Non : pas de modification du geste chirurgical, le geste préconisé par la RCP est déjà le geste maximal.
• Exemples de situations où l’examen extemporané est indiqué : – Marges sur une pièce de tumorectomie => réalisation de
recoupes, mastectomie complémentaire
– Découverte d’une lésion non vue à l’imagerie => bénigne? maligne?
– Ganglion sentinelle • si macrométastase sur le ganglion sentinelle => curage axillaire
complémentaire ;
• si pas de macrométastase => pas de curage.
Cas clinique
• Le pathologiste reçoit la pièce de
mastectomie gauche avec curage axillaire
gauche.
Question 2
Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette
pièce opératoire le jour même et après le délai de
fixation (prise en charge macroscopique)?
Au cours de cette étape, il est souvent utilisé de l’encre de
Chine ou de la pâte à tatouer. Pourquoi ?
Question 2
Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette pièce
opératoire le jour même et après le délai de fixation (prise en
charge macroscopique)? Au cours de cette étape, il est souvent
utilisé de l’encre de Chine ou de la pâte à tatouer. Pourquoi ?
Le jour même :
• Orientation
• Description macroscopique du
sein : taille, poids, aspect de la
peau, aspect du mamelon
• Encrage du plan profond
• Section en tranches de 1 cm « en
feuillet de livre »
Question 2
Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette pièce
opératoire le jour même et après le délai de fixation (prise en
charge macroscopique)?
Le jour même
• Description macroscopique de la
tumeur : localisation dans le sein
(quadrant), par rapport à la peau,
par rapport au plan profond, taille,
aspect
• Congélation d’un fragment de
tumeur pour tumorothèque si
possible
• Fixation en formol tamponné (24 à
48h)
Question 2
Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette pièce
opératoire le jour même et après le délai de fixation (prise en
charge macroscopique)?
Après fixation
• Echantillonnage
– tumeur et ses rapports avec la
peau, avec le plan profond
– parenchyme à distance
– mamelon,
– ganglions axillaires
Cas clinique
• Des coupes histologiques sont réalisées
sur les fragments prélevés en
macroscopie.
Lame d’un fragment prélevé à distance du nodule
tumoral : tissu mammaire normal Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)
E
B
D
C
A
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
A
Canal galactophore
A
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
B
Tissu fibreux
B
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
C
Acinus
C
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
D
Lobule mammaire
D
Question 3
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
E
Adipocytes
E
Aspect macroscopique du placard un peu ferme
de 2 cm du quadrant infero interne Pièce fixée en formol tamponné
Plages blanchâtres avec kystes
Lame d’un fragment prélevé dans le placard un peu
ferme de 2 cm du quadrant infero interne Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)
Calcifications
Galactophore kystisé
Métaplasie idrosadénoïde
Lobules atrophiques
Kystisation d’un galactophore
Canal galactophore kystique
Fibrose
Kyste
Métaplasie idrosadénoïde
Question 2
La dystrophie est-elle une lésion tumorale?
• La dystrophie est une lésion non
tumorale.
• Notion de dystrophie : pseudo-tumeur
correspondant à une modification
tissulaire acquise, secondaire à des
perturbations nutritionnelles, métaboliques
ou hormonales locales (c’est un trouble en
principe réversible)
Lame d’un fragment prélevé dans le nodule tumoral :
adénocarcinome canalaire infiltrant. Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)
Question 5
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
B
Lobule mammaire normal
Question 5
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
A
Tissu adipeux
Question 5
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
E
Filet nerveux
Question 5
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
D
Travée tumorale
Question 5
A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?
C
Stroma fibreux tumoral
Grading de Scarff, Bloom et Richardson
(SBR) modifié par Ellis et Elston
• Grade histo-pronostique
• Apprécié sur 3 critères
– Différenciation : proportion de tubes glandulaires
– Noyaux : pléomorphisme nucléaire
– Mitoses : nombre
SBR1 SBR2 SBR3
bon pronostic mauvais pronostic
=> Dans notre cas : Adénocarcinome canalaire infiltrant de grade histo-
pronostique SBR 2
Lame d’un ganglion axillaire gauche de la patiente Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)
Question 6
Combien y a-t-il de ganglions ?
Combien y a-t-il de ganglions métastatiques?
2 ganglions
2 ganglions
métastatiques
Question 6
Zone C : est-ce bénin ou malin?
Flèche B : la capsule est-elle respectée en regard de la flèche?
Zone D: la capsule est elle respectée à cet endroit?
C = malin B = capsule respectée D = capsule franchie
Question 6
Voyez vous des emboles carcinomateux intralymphatiques
quelque part ? Si oui, dans quelle zone ?
Zone D
Question 7
Quels sont les éléments qui entrent en compte pour
déterminer le stade d’un adénocarcinome mammaire ?
• T : Tumeur -> c'est la taille tumorale pour
les cancers du sein, mais c'est le niveau
d'infiltration pour d'autres cancers
• N : « Node » -> Ganglions métastatiques
• M : Métastase à distance
=> Dans notre cas : Adénocarcinome canalaire infiltrant de stade pT2 N1 Mx
Stade pTNM T1 < ou = 2cm
T2 > 2 cm < 5 cm
T3 > 5 cm
T4a pectoral ou peau T4b ulcérée, nodule
Question 8
Quels anticorps sont utilisés ? Pourquoi cette étude
immunohistochimique est elle indispensable?
Question 8
Quels anticorps sont utilisés ?
Récepteurs aux estrogènes
Récepteurs à la progestérone
Question 8
Quels anticorps sont utilisés ?
Marquage membranaire 3+ en immunohistochimie
= surexpression de la protéine HER2
Hybridation in situ (CISH)
Présence de cluster
Amplification du gène HER2/neu
HER2 / neu
=> Si marquage modéré (2+) : recherche
amplification CISH
Question 8
Quels anticorps sont utilisés ?
Ki 67 (MIB1)
Indice de prolifération cellulaire
Question 8
Pourquoi cette étude immunohistochimique est elle
indispensable?
• Elle conditionne la prescription
– du traitement hormonal (Tamoxifène) pour
RE et RP
– du traitement par anticorps monoclonal
anti-Her2 (Herceptin ®) pour HER2 / Neu
• L’index de prolifération (ki 67) est un
marqueur pronostique.
Au total, sur le sein gauche de cette patiente
• Placard de 2 cm dans le quadrant infero interne – Dystrophie mammaire fibro-kystique, pas de signe de malignité
• Masse de 3 cm à l’union des quadrants externes – Adénocarcinome canalaire infiltrant de 3 x 1 cm
– Grade histopronostique SBR 2
– Contingent de carcinome intracanalaire
– Présence d’embols intralymphatiques et d’engainements périnerveux
– Deux ganglions métastatiques sur 12 ganglions axillaires
– Récepteurs hormonaux positifs
– Ki67 (Mib 1) = 30%
– Her2/neu : 3+ (positif)
– Classification pTNM: pT2N1Mx