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Facteurs contextuels dans l’évaluation d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso

Belaid Loubna

12 septembre 2014

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Problématique

Mise en place de la subvention SONU: Soins obstétricaux et néonataux d’urgence

Augmentation de la couverture des accouchements à l’échelle du pays

Mais variation observée entre districts et centres de santé sur la couverture des accouchements assistés

Peu d’études sur l’hétérogénéité des effets L’influence des facteurs contextuels sur la mise en

œuvre et les effets de la subvention SONU

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Objectifs de la thèse

Évaluer l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets de la politique de la subvention

SONU Examiner la mise en œuvre et analyser les facteurs qu’ils

l’influencent Comprendre l’hétérogénéité observée sur la couverture des

accouchements assistés dans les centres de santé après la mise en œuvre de cette subvention

Rendre compte de la mobilisation des référentiels ethnoculturels pour expliquer l’échec partiel de cette politique

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Cadre d’analyse

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Évaluation des processus

1. Mise en œuvre de la SONU dans le district et dans les centres de santé

2. Les effets (couverture des accouchements assistés)

3. Représentations sociales des acteurs sur la variation des effets de la subvention SONU

Mise en œuvre: processus complexe, interactionnel qui implique l’analyse les stratégies des acteurs lors de la concrétisation d’une politique dans son contexte réel

Facteurs contextuels: acteurs, perceptions, représentations (mise en œuvre, les effets, utilisation des services de santé maternels), les rapports de pouvoir et les ressources

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Contexte de l’étude

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Burkina Faso

Pays d’Afrique de l’Ouest Ratio de mortalité maternelle: 300 décès pour 100 000

naissances vivantes (INSD, 2012)

Pyramide sanitaire Niveau 1: CSPS (centre de santé et de promotion sociale) Niveau 2: CMA (centre médical avec antenne chirurgicale) Niveau 3: CHR, CHU (Centre hospitalier régional et

universitaire) District sanitaire de Djibo, Région du Sahel 37% de la population vit au dessous du seuil de pauvreté Taux d’accouchements assistés en 2003: 9,27% ; 2010: 55%

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Méthodes

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Stratégie de recherche

Étude de cas multiples Cas: CSPS (n=6) Des graphiques représentant l’évolution de la couverture

des accouchements assistés entre 2004 et 2009 Analyse visuelle des graphiques: 3 tendances

constatées Effet immédiat Effet différé Pas d’effet 2 CSPS avec des profils contrastés par catégories d’effet

sélectionnés

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Effet immédiat

Effet différé

Pas d’effet

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Méthodes de collecte de données

1. Entretiens semi directifs (n=115)

2. Conversations informelles (n=35)

3. Discussions de groupe (n=62)

4. Observations non participantes (n=22)

5. Documents (n=24)

6. Restitution des résultats préliminaires (n=20 ICP, ECD)

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Analyse des données

Analyse thématique: Synthétisation des données empiriques de façon systématique (Miles & Huberman, 2003)

• Repérage des thèmes récurrents, pertinents en lien avec les objectifs de recherche abordés dans un corpus

• Logiciel QDA Miner

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Résultats

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Objectif 1: Analyser la mise en œuvre de la subvention SONU et examiner les facteurs qu’ils l’influencent

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Mise en œuvre

Mise en œuvre dans le district et dans les 6 CSPS

Homogène dans les 6 CSPS

2 composantes non implantées

Prise en charge des indigentes Sondages pour les bénéficiaires

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Enjeux de pouvoir

Contexte

Mise en œuvre

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Objectif 2: Comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements assistés

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Facteurs contextuelsCatégories

d’effetFacteurs humains

Effet immédiat (A,B)

- Leadership des agents de santé (promotion, diffusion d’information)

- Perception positive de la qualité des soins - Arrivée du personnel de santé féminin

Effet différé(C,D)

- Changement de l’équipe sanitaire (C) - Application d’une pénalité (D)

Pas d’effet (E,F)

- Absence de leadership des agents de santé - Perception négative de la qualité des soins - Relation conflictuelles entre l’équipe

sanitaires et les communautés

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Leadership des agents de santé

Initiatives pour promouvoir les accouchements

assistés

Perception positive des

accouchements assistés

Coopération positive entre les agents de santé

communautaires ( AV, COGES, ASC)

Renforcement du lien de confiance

entre communautés et agents de

santé

Travailler de façon plus

professionnelle et plus éthique

Renforcement de la perception positive de la

qualité des soins

Expérience positive des accouchements assistés

Augmentation des

accouchements

assistés

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Objectif 3: Rendre compte de la mobilisation des référentiels ethnoculturels par certaines

équipes sanitaires

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Identification de groupes ethniques:

Peul vs Mossi

Représentations Accouchement Nomadisme Genre Organisation soc

Obstacles au accouchement

en CSPS

Absence d’effet sur la couverture

des AS

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‘Culturalisme idéologique’

Fassin (2001): usage des facteurs culturels dans les discours et les pratiques de la santé publique

Blâme et stigmatisation les populations Écarter les explications socioéconomiques et

politiques

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Contributions de la thèse

Sur le plan théorique Examiner la mise en œuvre sous l’angle des rapports

de pouvoir Sur le plan méthodologiqueL’usage des cas contrastés (positifs et négatifs) L’enquête de terrain (immersion sur le terrain) Sur le plan pratiqueL’importance du rôle des agents de santé (leadership)

dans la problématique des accouchements assistés

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Limites de la thèse

Théorique Absence de l’analyse des stratégies des

patientes dans la relation avec les soignants Méthodologie Biais de désirabilité sociale Biais de ‘l’enclicage’ ( Olivier de Sardan, 1995)

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Conclusion

La subvention SONU: politique ambitieuse qui vise à répondre à des critères d’équité en améliorant l’accès aux soins à toutes les femmes enceintes

Interaction des facteurs contextuels avec la politique

Solution: renforcement du système de santé

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Pistes de recherche

Évaluer l’effet de la présence des AV dans les CSPS

Évaluer l’effet de la présence du personnel de santé féminin sur les indicateurs d’utilisation des services de santé maternels

Approfondir les recherches sur le concept de leadership ainsi que les sources intrinsèques de motivation des professionnels de la santé

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Merci pour votre écoute

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Agents de santé vs ECD Les agents de santé vs ECD: Une relation hiérarchique ? ECD: contrôle, supervise le travail des agents de santé

« Mon rôle était de voir si on appliquait bien les SONU. Si les documents de la subvention étaient bien remplis (ECD #5)

Les agents de santé: exécution des tâches « Tout ce qu’ils nous disent de faire nous on le fait. Ils nous disent de

mettre en œuvre nous on fait » (ICP, CSPS 2) Modèle top down: pouvoir basé sur l’autorité et la hiérarchie,

absence d’implication des agents de santé, verticalité de l’information

Ex: Interdiction du remboursement pour accouchement dystocique= expression du pouvoir formel, modification de la politique au niveau local

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Les agents de santé vs les populations

Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ? Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des

frais avec leurs patients Les communautés: • Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:

attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information. • Dans d’autres: Perception négative: paiements informels,

négligence, indisponibilité des agents de santé Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence

de paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS

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Les agents de santé vs les populations

Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ? Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des

frais avec leurs patients Les communautés: • Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:

attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information. • Dans d’autres: Perception négative: paiements informels,

négligence, indisponibilité des agents de santé Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence

de paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS

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Agents de santé vs AV Les AV: alliées et obstacles à la SONU ? Perception des agents de santé

« Leur présence est un atout, mais aussi un inconvénient. Elles nous rendent la vie difficile » (Gestionnaire #2)

Les AV: compréhension et perception positive de leur nouveau rôle mais absence de compensation financière, pour certaines faible implication dans les CSPS

« Mon nouveau rôle est bon. Avant nous ne partons pas dans les centres de santé et beaucoup de femmes décèdent après l'accouchement. Mais depuis que nous avons commencé à aller il n'y a plus de décès. Mais les agents de santé ne m'invitent pas à leurs réunions. Ils ne nous donnent rien [l'argent] » (AV, CSPS 2)

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Agents de santé vs COGES Agents de santé Faible implication des COGES dans les activités du CSPS

(paiement de l’essence, diffusion des informations) Incompréhension des modalités de remboursement difficultés dans le renouvellement des membres du COGES

« Quand je pars et que je prends de l’essence, le COGES doit payer l’essence, eux ils disent que c’est à moi de payer

l’essence, faire le tour, sensibiliser les femmes. C’est pour ça que moi j’ai cessé de faire. Je ne peux pas le faire à me propres

frais. C’est leur population, moi je suis là que pour les aider. Eux aussi, ils ont un rôle à jouer » (Accoucheuse, CSPS 5)

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L’identification ethnique

‘Peul’ versus ‘Mossi’Population Peule majoritaire: CSPS avec une

couverture faible des accouchements assistés Population Mossi majoritaire: CSPS avec une

couverture forte des accouchements assistés « Quand vous voyez dans le district sanitaire les zones fortement peules ou encore apparentées [Rimaibés]

aux Peuls, les taux d’accouchements assistés sont différents que dans les autres zones où il y a beaucoup

plus de Mossis » (gestionnaire #1).

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L’univers de l’accouchement Valorisation de l’accouchement sans assistance, sans

manifestation de douleurs Retour au village natal des femmes primipares Discrétion des femmes

« Dans les coutumes peules, une femme qui accouche à la maison, c’est un signe de bravoure. Il faut qu’elle accouche seule». « La jeune fille peule doit faire son

premier accouchement auprès de sa maman, pas dans un centre de santé » (RP)

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Organisation sociale Société acéphale (Peul) vs Société hiérarchique (Mossi) Société acéphale: sans chef, obstacle à la diffusion d’information sanitaire et

d’incitation à l’usage des services de santé maternels Société hiérarchique: présence d’un chef autoritaire, diffusion d’information

sanitaire « Je ne suis pas ethnophobe mais là où prédominent les Mossis, (...) le problème [les accouchements assistés] ne se pose pas trop. Mais là où prédominent les Fulbés [Peuls] et consorts [Rimaybe] là, c'est là que le

problème se pose parce que dans la société mossi. L'homme est autoritaire. Le chef est autoritaire. Il est écouté. Le chef de famille aussi est écouté. Donc dans

la zone des Mossis, il suffit d'arriver à convaincre le chef de famille et puis le problème est réglé. Mais dans les autres sociétés ce sont des sociétés

acéphales même s'il y a des chefs, ce sont des chefferies qui ne sont pas aussi bonnes et rigoureuses. Donc, ça fait que dans les zones Peuls, le problème se

pose toujours » (infirmier #8)

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Forces et Faiblesses de la thèse

ForcesUne méthodologie de recherche rigoureuse Des propositions théoriques robustes Faiblesses Concepts « pouvoir » «perception» : théorisation

et opérationnalisation Absence de l’analyse des stratégies des patients

dans la relation soignant/ soignée Biais de ‘l’enclicage‘

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ARTICLE 1

Objectif: Analyser la mise en œuvre de la subvention SONU Résultat: Mise en œuvre globalement fidèle à ce qui était

prévue

Constat: Malgré l’implantation fidèle, des variations sont observées sur la

couverture des accouchements assistés. Questionnement: Comment expliquer la variation notée sur la couverture des accouchements après la mise en œuvre

de la subvention?

ARTICLE 2

Objectif: Comprendre la variation observée sur la couverture des

accouchements

Résultats: Les facteurs humains sont déterminants dans

l’explication de la variation Constat: Un groupe d’infirmiers

confirme partiellement les facteurs explicatifs Questionnement:

Pourquoi un groupe d’acteurs ne valide pas l’intégralité des

résultats ?

ARTICLE 3

Objectif: Comprendre le discours des agents de santé sur l’absence d’effet de la SONU Résultats Discours centré sur

l’usage des facteurs ethnoculturels des

communautés. Ils sont des obstacles à l’utilisation des services de santé maternels