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ment augmentées, ce qui aboutira à une sédation, puis audécès. Ces représentations sont communes aux patientset aux soignants, elles sont encore plus marquées lorsquela morphine est délivrée par voie parentérale à la seringueélectrique. Par ailleurs, la tolérance et le risque addictifrestent ancrés dans les mémoires collectives ;le bénéfice—risque : un certain nombre de patients consi-dère que la prise de morphiniques entraîne des effetssecondaires qui sont encore plus difficiles à suppor-ter que la douleur elle-même, dans la mesure où ilsaltèrent leur qualité de vie. Les deux craintes les plusfréquentes concernent l’état cognitif (sédation, somno-lence) et l’autonomie : cela se traduit par une peurd’atteinte à sa dignité. L’intensité douloureuse influedirectement sur ces craintes : une fois vécue commesévère par le patient, la balance bénéfice—risque penchesouvent du côté des morphiniques, dont les effets secon-daires deviennent alors acceptables ;la signification existentielle du cancer : l’image du can-cer qui s’accompagnerait systématiquement de douleursreste d’actualité. La douleur est interprétée comme unmarqueur de l’évolution de la maladie : si la douleur aug-mente, c’est que la maladie s’aggrave et que la mort seprofile. La morphine peut alors devenir l’équivalent d’une« sentence de mort » ;l’intersubjectivité de la douleur : la douleur revêt un sensdifférent pour chacun. Les professionnels de santé, lesproches et les patients ne partagent pas les mêmes pré-occupations. Les soignants semblent avant tout porterattention aux risques de la morphine et peuvent commu-niquer leurs craintes, explicitement ou implicitement. Lesproches régissent surtout par projection, se mettent à laplace du patient, peuvent être tentés de ressentir, doncde gérer la douleur à la place du patient. Ce dernier asa propre facon de s’approprier le traitement : la craintede prendre « trop de morphine » peut aboutir à une ges-tion « à la demande », alors qu’un traitement de fond estprescrit.

Les éléments recueillis dans cette synthèse sont pré-ieux : en comprenant mieux le contexte social derescription de la morphine, les professionnels de santéeuvent anticiper, étudier puis franchir certaines barrièresson utilisation et donc améliorer le soulagement de la

ouleur cancéreuse.

onflit d’intérêt

ucun.

éférence

1] Flemming K. The use of morphine to treat cancer-related pain: asynthesis of quantitative and qualitative research. J Pain Symp-tom Manage 2010;39:139—54.

Florentin ClèreConsultation pluridisciplinaire de la douleur,

centre hospitalier de Châteauroux, 216, avenuede Verdun, 36000 Châteauroux, France

Adresse e-mail : florentin.clere@orange.fr

oi:10.1016/j.douler.2011.01.003

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Actualités

ibromyalgie : vers une cybersychothérapie ?

ibromyalgia: Towards a cyber psychotherapy?

vec le développement et la démocratisation d’internet,e nombreux patients vont sur la toile pour accéder à desonnaissances médicales qui, parfois, peuvent les mettren difficultés sur le plan psychologique. De ce fait, la ten-ance à « diaboliser » l’internet médical est fréquente chezes professionnels de santé. Internet est souvent percu parux comme un véritable « poil à gratter » dans la relationoignant/soigné. Mais serait-il aussi possible d’utiliser inter-et comme un des pivots de l’alliance thérapeutique etonc du soin ? L’objectif serait d’exploiter au mieux lesombreux avantages de ce média tout en contrôlant sesffets indésirables. C’est à partir de ce constat que seont développés depuis ces dix dernières années des trai-ements psychologiques online pour la plupart d’orientationognitivo-comportementale et orientés vers plusieurs psy-hopathologies [1]. Williams et al. constatent que lesernières publications traitant des thérapies cognitives etomportementales (TCC) online auprès de patients porteurse fibromyalgie (FM) ne se sont pas attachées à en éva-uer l’efficacité [2]. Il est vrai que la littérature actuelleémontre de plus en plus l’efficacité des approches nonédicamenteuses en face-à-face (dont la TCC) dans la FM

t l’intérêt de les associer aux approches médicamenteuses3]. Cependant, les thérapies en ligne ont-elles la même effi-acité ? Pour répondre à cette question, Williams et al. ontené une étude chez 118 patients fibromyalgiques adressésar leur médecin traitant ou spécialiste [2]. Le diagnostic deM répondait aux critères diagnostiques de l’EULAR et étaitosé depuis en moyenne neuf ans [4]. Les sujets n’avaientas recu de nouveaux traitements pharmacologiques depuisu moins trois mois et n’avaient jamais bénéficié d’uneCC. Étaient exclus de l’étude les patients porteurs d’autresffections somatiques rendant l’investissement dans lerogramme thérapeutique difficile ou porteurs des carac-éristiques suivantes : troubles psychotiques, antécédents’abus médicamenteux et/ou d’antécédents de tentativese suicide sur les deux ans écoulés. Ces patients étaientépartis aléatoirement dans deux groupes expérimentauxur une période de six mois. Le premier groupe (G1) rece-ait un « traitement pharmacologique standard » (celui quivait été déjà institué par leur thérapeute habituel avant’inclusion dans l’étude). Le second (G2) recevait le mêmeraitement associé à une TCC online. Pour l’occasion lesuteurs ont élaboré un site internet spécifique. Ce sitenternet se composait de 13 modules thérapeutiques diffé-ents reprenant les méthodes de la TCC (textes, tableaux’observation-exercices, vidéos, musique pour relaxation,tc.) (Fig. 1). Les objectifs de la TCC présentés auxujets du G2 étaient l’adaptation à la douleur chronique,a diminution de l’intensité douloureuse et du handicap

onctionnel associé. La consigne donnée était très ouverte :l leur était demandé d’utiliser le site en fonction desroblématiques qu’ils rencontraient dans leur quotidien.es deux groupes témoignaient d’une bonne homogénéitétatistique. Deux évaluations médicopsychologiques furent

Actualités

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Figure 1.

proposées aux deux groupes : l’une au moment de l’inclusiondans l’étude et une seconde au terme des six mois departicipation. Les auteurs ont également évalué pendantl’étude la compliance thérapeutique du G2 en se basant surle nombre de tableaux d’observation/exercice complétés(enregistrés sur le site). Entre ces deux évaluations aucuncontact n’était proposé à l’ensemble des sujets. Les patientsde G2 décrivaient une amélioration significativement supé-rieure à ceux de G1 pour les critères suivants : intensitédouloureuse, capacités fonctionnelles et situation globale.Le pourcentage de sujets présentant un soulagement moyensupérieur à 30 % était également significativement plus élevédans le G2 par rapport au G1. Enfin aucune différence signifi-cative n’a été démontrée entre les groupes pour les troublesdu sommeil, l’asthénie et l’humeur. Environ 90 % des sujetsdu G2 ont utilisé au moins un module chaque mois. Enmoyenne, les sujets de ce groupe ont utilisé quatre stra-tégies de coping (techniques, exercices, etc.). Les plusutilisées étaient des copings comportementaux : relaxationet exercices physiques/activités de loisir. Les copings cog-nitifs (résolution de problème et restructuration cognitive)étaient bien moins investis par les sujets. Les patients pré-sentant les améliorations les plus importantes sur le planfonctionnel étaient ceux qui associaient les exercices phy-siques/activités de loisir aux méthodes de résolution deproblème. Loin de répondre à toutes les problématiques,la TCC online peut toutefois s’avérer être une alliée pourles patients porteurs de FM, bien sûr, mais aussi pour leursthérapeutes. Pour ceux qui veulent aller plus loin, Williamset al. ont élaboré un site internet similaire à celui utilisédans leur étude1. On y retrouve notamment plusieurs docu-ments à télécharger pouvant être aussi utilisés dans le cadred’une TCC en face-à-face.

Conflit d’intérêt

Aucun.

1 http://www.fibroguide.com.

ltpn(

101

éférence

1] Hohl E, Berger T, Bergstrom J, Andersson G, Caspar F. Caractéris-tiques et évidences empiriques des traitements psychologiquesbasés sur internet. J Ther Comportement Cogn 2010;20:2—10.

2] Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ.Internet-enhanced management of fibromyalgia: a randomizedcontrolled trial. Pain 2010;151:694—702.

3] Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibro-myalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388—95.

4] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, BombardierC, Goldenberg DL, et al. The American college of rheu-matology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia.Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum1990;33:160—72.

Franck HenryConsultation pluridisciplinaire de la douleur, 216,

avenue de Verdun, 36000 Châteauroux, France

Adresse e-mail : franck.henry16@gmail.com

Disponible sur Internet le 25 fevrier 2011

oi:10.1016/j.douler.2011.01.008

ecommandations de l’IASP pour’évaluation de la douleur neuropathique

europathic pain assessment: IASP recommendations

a Société internationale d’étude et de traitement de laouleur (IASP) dispose de nombreux groupes de travail :’un d’entre eux s’intéresse spécifiquement à l’évaluationes douleurs neuropathiques (DP), et a publié dans Paines recommandations récentes [1]. En effet, les dernièresecommandations sur ce sujet dataient de 2004 et néces-itaient une mise à jour [2]. Il s’est agi pour ce groupee travail d’analyser la riche littérature internationalela bibliographie dépasse les 500 références) et d’émettrees recommandations accompagnées (pour certaines) d’univeau de preuve.

pidémiologie

e développement d’outils valides, faisables et acceptablesst nécessaire pour la réalisation d’études épidémiolo-iques. En effet, les outils de dépistages (tels que leN4 en France) ne sont pas en l’état suffisant pour éta-lir une prévalence précise de la douleur neuropathique.’examen clinique étant nécessaire, une meilleure forma-ion de l’ensemble du corps médical à l’identification desN est essentielle pour alimenter des registres.

épistage

n l’absence de consensus sur l’approche diagnostique de

a DN, les outils de dépistages servent uniquement à iden-ifier des patients qui pourraient présenter une DN : ils neeuvent suffire à établir un diagnostic certain. En effet leombre de faux positifs et de faux négatifs reste important10 à 20 %).