1 bd Frénal – 17110 St Georges de Didonne Tél : 05 46 05 65 14 / Fax 05 46 05 75 77
site : www.stgeorgesvoiles.fr mail : [email protected]
BULLETIN D'INSCRIPTION
CLASSE : N° DE VOILE :
BARREUR EQUIPIER NOM
Prénom
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
N° de téléphone
N° LIGUE
N°CLUB
N°LICENCE
DATE DE NAISSANCE
POIDS
DECHARGE DE RESPONSABILITE
Les concurrents participent à la régate entièrement à leurs propres risques. La décision de participer à une course ou de rester en course relève de leur seule responsabilité. L’autorité organisatrice n’acceptera aucune responsabilité, en cas de dommage matériel, de blessure ou de décès, dans le cadre de la régate, aussi bien avant, pendant, qu’après la régate.
DATE :......................... Pour les mineurs SIGNATURE DU BARREUR SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL DATE :......................... Pour les mineurs SIGNATURE DE L’EQUIPIER SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL
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