Fractures de lavant-bras

La prono-supination Supination PronationPronation intermdiaire

Les impratifs de la prosupination(Destot)La longueur des os doit tre intacteCourbure pronatrice du radius intactePas de dcalage dun des 2 osEspace inter-osseux libre2 articulations radio-cubitales mobiles

Fractures de lavant-brasFrquentes chez lenfant et ladulteChocs directs ou indirects

Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales trs distales

Adultes : la situation du trait conditionne les dplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

Fractures de lenfant Fractures en bois vert Fractures dplaces

Priorit : restaurer la prono-supinationLes dplacements sont dtermins par la localisation des traits par rapport aux insertions des musclesSupination :Court et long supinateurs (radial)Long biceps (musculo-cutan)Pronation :Rond pronateur (mdian)Carr pronateur (mdian)

Le plus souvent les 2 os sont fracturs

Fractures isoles du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de lautre os)

Traitement des fractures de lavant-brasFractures non dplaces : pltre

Fractures en bois vert dplaces : rduction orthopdique

Fractures trs dplacesRduction orthopdique possibledplacements secondaires ++Ostosynthse

Traitement des fractures non dplaces de lavant- bras

Pltre coude flchi et poignet en lgre flexion dorsale et pronation intermdiaireRadiographies de contrle rptesPltre : 4 6 semaines (selon lge)Consolidation constanteAttention aux dplacements secondaires

Fractures en bois vert non dplacesDplacement faible :Pltre

Fractures en bois vertFr. peu dplace Fr. trs dplace

Rduction des fractures en bois vert Casser la corticale oppose langulation

Garder le prioste intact

Ne pas aller trop loin

Confection dun pltre

Position dimmobilisation dans le pltreEn pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrireEn supination pour les fractures avec angulation initiale en avant

Fractures en bois vertRduction et consolidation correctes Cal vicieux

Rduction manuelle dune fracture distale des 2 os de lavant-bras chez lenfant

Traction puis Angulation afin daccrocher les fragments et Alignement Confection dun pltreFractures dplaces

Rduction lente des fractures dplaces de lavant-brasTraction douce et progressive en utilisant des doigts japonaisContrle radioscopique de la rductionConfection du pltre dans cette position

Fractures irrductibles de lenfantFractures dplaces de ladulteTraitement chirurgicalMobilisation rapideConsolidation en 3 mois

Dplacement sous pltreostosynthse par plaques

Ostosynthse des 2 os au tiers distal chez un enfantInterposition musculaire

Complications des fractures de lavant-brasOuverture cutaneIrrductibilit (interpositions)Syndrome de VolkmannPseudarthrosesRaideur en prono-supinationSynostosesFractures itratives aprs ablation de plaques

Fracture isole du radius

Fracture de Essex LoprestiFracture du radius + fract de la tte radiale

Fracture du cubitus

Fracture de MonteggiaFracture du cubitus +Luxation de la tte du radius

Diagnostic radiologique de la luxation du radius - Laxe du radius doit normalement passer au centre du condyle- Faire des radios comparativesrductionluxation

Fracture de GaleazziFracture du radius + luxation distale du cubitus

Traitement de la fracture de GaleazziAprs reconstruction et ostosynthse du radius, le cubitus se rduit

Traitement de la fracture de Monteggia- Rduction - Ostosynthse anatomiquedu cubitus

- Le radius est alors stable

Fracture de Monteggia comminutive ouverte

Fracture de Pouteau colles (radius)

Mcanisme :Chute sur la paume de la mina rattrape par le poignet en extCsq : dplt en HT et AR et DH (diminution de longueur du radius, fr. supraarticulaire.CliniquePoignet douloureuxIFEcchymose face palmaire de la mainLa tte cubitale prsente une saillie anormaleDformation en dos de fourchette de profif, dviation n baonnette vers le DHMobilit conserve mais limite surtout en fl et Pronat du la diminut de L du radius

Fracture de Pouteau collesDformation en dos de fourchette de profil Dformation en dos de fourchetteInclinaison de la styloide radiale

Fracture de Pouteau collesCes lsions = 50% de ttes les fr du mb supPouteau colles = la plus frquente du poignetTraitement orthopdique : Si fr. stable : rduction de la fr + pltre BABP fendu 30J + manchette pltre pdt 15JLe BABP positionne la poignet dans le sens oppos au dplt en fl-IC-PS neutre

Fracture de Pouteau collesTraitement chir.Fr. instable par fixateur ext qd la fr est comminutive ou ouverte par ostosynthse + pltre

Fracture de Pouteau colles + Arrachement de la stylode cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Grard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale infrieure.

Les complications des fractures de POUTEAULes pseudarthroses sont exceptionnelles.Les cals vicieux = complication principale. consquence d'une absence de rduction, ou d'un dplacement secondaire sous pltre. Ils reproduisent le dplacement initial, c'est dire une main botte avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale.AND Correction des cals vicieux = ostotomie peut s'avrer ncessaire pour rcuprer une bonne fonction et une bonne force de prhension. Les ostotomies sont soit des ostotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostotomies curviplanes fixes par des plaques. Le but est de rtablir l'inclinaison radiale de 25 et la dnivellation des stylodes.Le syndrome du canal carpienRaideur du poignet

La fracture de Goyrand-SmithLe trait de fracture est situ au mme niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le dplacement est inverse (de profil). L'angulation est postrieure.

La rduction se fait par traction, en supination, jusqu' la dsimpaction des fragments La contention de la fracture ncessite un pltre incluant le coude et le poignet doit tre en flexion dorsale et inclinaison cubitale.Les radiographies de contrle doivent tre plusieurs fois rptes (chaque semaine au dbut), pour dpister les dplacements sous pltre. L'immobilisation est de 6 semaines.L'ostosynthse par plaque est parfois propose.

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45Les bilansLecture du DPAStabilit de la fr., orientation du trait de frComminutive ou non ?Critres de rductionRelat : tude habituelle + ct dominant + ATCD sur poignet + # ant au traumatismeDouleur : spontane dans le cou (du au pltre et la position antalgique), ttt antalgique

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45Inspection - palpationPrsence dun BABP fendu => J30 puis manchette => J45La main doit tre au dessus du coude pour viter dmeLes doigts sont gonfls, + ou hmatome Posit antalgique : lvat du moignon de lpaule + inclinaison lat du RCVrifier rougeur, chaleur, douleur, (signe dAND), perte de sensibilit (Volkman)Bilan du pltre : sentir, ecouter, regarder, toucher Le pltre peremt 80 de fle dans la MCP, la colonne du pouce est dgage pour permettre une bonne opposition

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45Bilan artAmplitude du Mb sup, RCMob de la CS normaleMob des doigts limite cause de ldmeCoude non bilant avant J30 ( ce stade, coude enraidi en ext et Pronat (+ou- en Fle-supinat)Bilan musc.De J0 J30 : tous les puscles de lpaule sont fonctionnelsDe J30 J45 bilan quantitatif + mesure de lamyotrophie du bras et avant brasLes muscles du coude (biceps-triceps) sont faibles, lactif ne recouvre pas le passif, biceps qq fois rtract

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45Bilan fonctionnelAttention si mb dominantGne dans les AVQ (pltre trs encombrant)valuer autonomie du P, attention pas de prise dappui sur le pltreBilan spcifiqueAtteinte du mdianVasculaire : anticoagulantEncombrement bronchique

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45Buts de la rducationPar rapport au pltreresponsabiliser le patientredonner une certaine autonomie au PPar rapport au membre atteintEntretien art de lpaule et doigtsEntretien gnral de la musc. Du membre pltrLutte contre la DL

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45Principes de la rducationA cause du risque dANDPas de passifNe pas provoquer de raction inf. par rduc trop intensiveRespect des contraintestre infradouloureux

Moyens et techniques de la rducation J0-J30-J45Lutte contre la DL/apprentissage de la position correcte

Massage et fangothrapie au # RcervMassage des doigts et pouceTechnique dabaissement de lpauleEntretien articulaireDe J0 J30 : mob des art libres : paule, doigts, colonne du pouce, opposition pouce et autres doigtsDe J30 J45 : manchette pltre. Idem + mob du coude vers lext, tirement doux du bicepsPas de pronospination

Moyens et techniques de la rducation J0-J30-J45Entretien musculaireEntretien du mb Sup controlatraleW des flchisseurs : pompage dune balle en mousse, pte modeler (lutte contre ldme + retour veineux)W des extenseurs des doigts avec un lastiqueW global de lpaule (fixateur de lomoplateSETE sur le deltode et les parties apparentes (biceps, triceps)De J30 J45 : W doux du biceps et triceps en AaidEntretien fonctionnelSurveillance du pltre (SERT)Conseils AVQ, habillage, hygine

Moyens et techniques de la rducation J0-J30-J45Conseils donner au patientMise en surlvation du bras, avt bras (retirer lcharpe)Apprendre au patient surveiller lui-mme son pltreHygine du creux axillaireAttention ldme des extrmits malgr surlvation de la main, cyanose et dcoloration des doigtsDonner au P un programme dauto entretien musc et art : contractions isomtriques plusieurs fois par jour (opposition des doigts, mobilit de la colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts, lastique, pianotage, etc)

Moyens et techniques de la rducation J0-J30-J45Conclusion cette phasePrsence du pltre ou de la manchetteLe coude sera limit en extMain globalement enraidieAttention au dpt 2ndaire si amyotrophie importante pltre flottantAttention ANDAttention syndrome des loges

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90En gnral, le pltre est laiss jusqu la consolidation (2.5-3 mois). Il ny a alors plus dinterdit.Aprs traitement chirurgical le pltre est retir J45.Inspection-palpationPosition antalgique en flexum de coudePeau desquamante, hmatome a disparuAmyotrophie du bras, avt bras, loge thnarienneLes plis de flexion du poignet ont disparu si dmeDouleur :Prsente lors de la mob en fle ext, et IR du poignet et lors de sa mise en contrainte

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90Bilan articulaireAmplitudes normales pour pauleCoude encore limit en ext et en PSPoignet limit dans toutes ses composantes mais surtout en fle et en IRLa main est globalement enraidieBilan musculaireQualitatif (recherche des primtres) : biceps et triceps ne sont pas encore fonctionnels, les muscles du poignet sont tests sans RBilan fonctionneltude des gestes raliss dans les AVQTest de prise de finesse et opposition du 1 avec autres doigts.

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90Buts Lutte contre ldmeLutte contre la DLRcupration Fle-extcorrecteDbut de rcup de la PSRcupration musculaire des m. du coude et du brasMob douce du poignet, des doigts et colonne du pouceEntretien musc du poignet et de la main

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90PrincipesPas de R sous foyer de fractureRducation infra douloureuseRducation active intensive % DLW de la stabilit et mobilit se fait en infra DLMoyens et techniquesSi AND : bains cossaisSi dme : DLM, bain cossaisSi DL : massage des muscles de la main jusqu lavt bras, + cryothrapie +++

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90Entretien art du poignetW avec 2 balles de ping pong faire rouler dans les mainsFaire opp entre pouce et autres doigtsW ouverture et rotation colonne du pouceMob des MPP en rotationAutomob du poignet et des doigts avec lautre mainEcarter et serrer les doigtsInc. Cubitale dans toute lamplitude, sans insister sur IR

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90Entretien musc du poignetW analytique des M du poignet sans R, mais contre pesanteurW des flchisseurs des doigts : balle de mousse, pte modeler (de dif. Densit et volume)W des extenseurs par un lastiqueW des PS en isoM, puis isoD sans RW des m. du coude et paule sans aucune R au # de la main (tte R sont au # bras) diag. De KabatRcupration de la sensibilitW en balnothrapie, manipulation dobjet, reconnaissance des formes, des textures

Protocole de R en phase de prconsolidation J45-J90Entretien fonctionnelW avec crayon, verre, bouteille, objet fin pour les prises de finesseAttention : pas de W avec R (prconsolidation)Conclusion : Pas de consolidation de la fr.Il existe une non fonctionnalit du poignet et donc de la prhensionGrande amyotrophie ( # avt bras + main)Ext du coude normale, rtraction du biceps peut tre encore prsenteFle et IR du poignet diminuesMain et doigts globalement enraidis, prhension non fonctionnelle

Protocole de R en phase de consolidation > J90BilanEx des DL lors du W en traction (port de charges), en pression (travail en appui), lors du W en CCO (en brandissement)Limitat des amplitudes en PS, flex, IRtude de la prhension palmaire, directionnelle, sphrique, en tau, en crochettude des prhensions fines, tridigitale, subterminale, subterminolatrale, unguale, interdigitaleTest des prises de force (ok car consolidation)

Protocole de R en phase de consolidation > J90Buts Lutte contre la DL si ncessaireRcupration art du poignetRcupration musc du poignet dans les 3 fonctions du poignet (traction, compression et CCO)Rcupration de la stabilit du poignetRcupration fonctionnelle

Protocole de R en phase de consolidation > J90Principes IndolenceLaisser les doigts libres dans les mob (respecter leffet tnodes)Respecter la synergie entre les m du poignet et des doigts (les extenseurs du poignet sont synergiques des fle. Des doigts et les fl. Du poignet sont synergiques des ext. Des doigts)W les m. stabilisateurs en mode statique et en course int.W de la prise de force avec IC du poignetW de la prise de finesse avec IR du poignetMise en contrainte du foyer de fr.

Moyens et techniques Indolence : massage, cryothrapie, balnothrapieRcupration articulaire en extensionMobiliser une surface convexe sur une surface concave. Le glissement est donc dans le sens contraire du mouvement. Les pouces induisent le glissement postro-antrieur du carpe, les index ou un coussin cale dur entranent le glissement antro-postrieur de lextrmit infrieure de lavant-bras. Les doigts sont laisss libres donc en flexion de faon ne pas entraner de limitation dorigine musculaire.

Travail de lextension du poignet

Sollicitation en glissement sur le corps musculaire et le tendon en direction de la main et donc de la terminaison.

DL ou assis, MK en arrire du patient. Travail en chane srie d'ext des doigts, du poignet, du coude et de l'paule, contre une R distale la face dorsale de main.

Travail en chane parallle lors du geste de l'arm, du ram. la prise en fl des doigts entrane une ext du poignet et de l'paule, une fl du coude.

Sujet assis coude au corps, flchi 90. Travail en chane srie des ext du poignet avec les RE d'paule. sollicitation possible face mdiale du coude et dos de la main.

Travail de lextension du poignet R la bobine d'Andrieu ou l'aide d'une barre. Faire tourner la barre comme on fait tourner la poigne d'acclrateur d'une moto.Sujet assis, Le patient rsiste aux diffrentes sollicitations l'aide d'un travail de l'ext des doigts et du poignet. Travail en chane ferm, main en supination en appui sur la face dorsale des MP et sur le coude, poignet dcoll du plan de la table. Le MK ralise un appui vertical sur le poignet ou avec une incidence permettant le travail prfrentiel de l'EUC ou du LERC.Travail en chane ferme, poing ferm en appui sur la table. Sollicitation ant-post sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail prfrentiel de l'EUC ou du LERC.

Mobilisation passive en flexion

le patient est assis , main en pronation, le MK assis face lui, califourchon sur la table. Il sagit de mobiliser une surface convexe sur une surface concave, les glissements sont donc dans le sens inverse du mouvement. Les pouces entranent un glissement postro-antrieur des deux os de lavant-bras, les index un glissement antro-postrieur du carpe. Etirement des picondyliens latraux

le patient est assis, le MK debout latral lui. Le coude est amen en ext, lavant-bras en pronat force de faon enrouler les picondyliens autour des deux os de lavant-bras. Le poignet est plac en flexion, les doigts sont laisss libres.

Sollicitation en glissement sur le corps musc. et le tendon en direction de la main.

DD. Le travail sans pesanteur du FUC se fait en demi-supination, celui du long palmaire pouce au znith, celui du FRC en demi-pronation.

Travail du coude de finesse (flexion du coude avec flexion du poignet, extension du coude avec extension du poignet)

Le travail en force des flchisseurs des doigts oblige l'extension du poignet par effet tnodse. La pousse poing ferm peut solliciter les flchisseurs, mais la traction sollicite les exts.

La flexion active du poignet est limite

La flexion active du poignet est limiteSujet assis, un plateau canadien pos sur la face palmaire, tenu par le MK. Le patient rsiste aux diffrentes sollicitations l'aide d'un travail de la flexion des doigts et du poignet.Travail en chane ferme, poing ferm en appui sur la table. Sollicitation post-ant. sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail prfrentiel du FRC ou du FUC. Travail en chane ferme, main en pronation en appui sur le coude et la face palmaire des mtas voire des doigts. Le kinsithrapeute sollicite les flchisseurs par un appui vertical ou une incidence oblique permettant la sollicitation prfrentielle du FRC ou du FUC.

La prono-supination est limite

Le patient est assis, lavant-bras pos sur la table. Le MK face lui empaume la partie inf. du radius, maintient le coude par un appui de lavant-bras. Raliser des tractions dcompressions de lavant-bras. Noter que la mise en tension du ligament inter-osseux se fait dans le sens de la compression disto-proximale (rle amortisseur du ligament en chane ferme). Mobilisation passive de la tte radiale

Le patient est assis ou debout, le MK latral lui. Il contacte la tte radiale du pouce dune main, emmne lavant-bras en pro et ext de lautre main. La main proximale soutient le coude et lui imprime un varus. Afin que le mouvement se limite lextension sans traumatisme pour le bec olcranien dans la fossette olcranienne humrale, la hanche du MK assure une bute la main du patient.

Techniques actives de Pronosupination

Sujet en DD ou assis, le MK contrle la stabilit du coude et prend la main du patient Sollicitation plus lective du supinateur en course interne du biceps (flexion de coude et dpaule).Bobine dAndrieu ou barre maintenue par le kinsithrapeute.Chanes de Kabat BA et DC pour les supinateurs, AB et CD pour les pronateurs.Utilisation des chanes de Kabat avec un pivot coude.Utilisation des instruments dergothrapie fixs au mur ou tenus dans la main, avec une boule circulant sur un fil rigide spiral.

Travail de vissage dvissage ou douverture fermeture dune fentre. Le travail coude tendu est suffisant pour un effort minime, tout besoin de force ncessite la participation des ABD du bras pour aider les R.I dpaule et donc les pronateurs, les ADD du bras pour aider les R.E dpaule et donc les supinateurs (chane parallle).Sollicitation distance des thnariens pour les pronateurs, des hypothnariens pour les supinateurs.Sollicitation de la prono-supination dans la position du bras de ferSollicitation des ABD dpaule avec les pronateurs ou les thnariens, coude flchi,Sollicitation des ADD dpaule avec les supinateurs ou les hypothnariens, coude flchi.Sollicitation des supinateurs dans le geste de larm, des pronateurs dans le geste du pouss (chane parallle)

Rcupration de la stabilit

De brandissement :Avec une petite bouteilleAvec un btonLancer dune balleUtilisation du marteau, cl, tournevis

DappuiUtilisation dune planchette, dun ballon, dun plateau de FreemannPte modelerGyroplanTravail en ergothrapie

Protocole de R en rentranement leffortbutamliorer les grdes fonctionsretrouver ou dpasser les possibilits ant. laccidentprincipes les amplitudes art. et force musc. sont normalesmoyens et techniques VAREF de StormV = vitesse (dominante cardio) => lancer de balle, main en appui sur une table, le patient rsiste au pousses dsquilibrantes du MK (idem avec main suspendue lespalier)A = adresse : jeu de balle sur cible, suivre un parcours sur un plateau serveur.R = rsistance : 60 80% dde la force max. traction, pompes, halteres

VAREF de StormE = endurance : 30 40 % de la force max. pendant longtemps mmes ex avec moins de chargesF = force : dominante musculaire et articulaire

Adaptation aux squelles

Cal vicieux = persistance de baonnette avec main dvie en DH => diminution de F de la main car les tendons flchisseurs ne travaillent plus dans laxe + perte de lIC, + persistance de la dformation de profil en dos de fourchette avec saillie de la tte cubitale + perte de la fleRaideur du poignet : effet tnodse perturb (si dficit de lext les flchisseurs sont moins efficaces)AND : dme des doigts, raideur en ext des doigts avec impossibilit de flchir les MP + douleur ++)