1
Les antibiotiques
Paramètres d’activité d’un antibiotique
- La concentration minimale inhibitrice (CMI)
= la plus faible concentration d’AB qui inhibe la multiplication bactérienne en 18-24h.
- La concentration minimale bactéricide (CMB) = la plus faible concentration d’AB qui tue 99,99% d’une population bactérienne en
18-24h.
1928 : pénicilline (Sir Alexander Fleming)
1935: sulfamide (1er antibiotique de synthèse) (Domagk puis J. Tréfouël et sa femme)
1929 : Exp labo: inhibition de la prolifération du bacille de la diphtérie et de celui du charbon dans les boîtes de culture par moisissure se développant naturellement sur des fruits ou des fromages
Lugol: solution de lugol ou solution d'iodure de potassium iodée
utilisation d’AB par certaines espèces animales (ex: certaines espèces de fourmis) depuis des millénaires
1774 : Antiseptique chlore (Scheele)
1789 : antiseptique Eau de JAVEL (Berthollet) : découverte des hypochlorites(village de JAVEL)1811 : antiseptique iode à partir de cendres de plantes marines (Bernard Courtois )
1905: : colorants anti-infectieux (Ehrlich)
antibiotiques de nature synthétique
Résistance médicamenteuse !!!2
Dès l’antiquité: utilisation de nombreuses substances ( essences, huiles végétales, épices, etc) pour empêcher - la putréfaction des plaies
- l’infection des blessures.
Lutte contre les maladies infectieuses: historique antiseptiques/antibiotiques
3 3
Inhibition
de la synthèse de la paroi cellulaire: pénicillines, céphalosporines et vancomycine
de la synthèse des protéines:aminoglycosides, tétracyclines, macrolides et chloramphénicol
de la synthèse des acides nucléiques: sulfamides, triméthoprime, quinolones et nitro-imidazole
Mécanismes d’action
3
Inhibiteur synthèse de la paroi
Inhibiteur synthèse de protéines
BactérieInhibiteur synthèse d’ADN
peptidoglycane
Les antibiotiques
4
5
Antibiotiques qui inhibent la synthèse de la paroi cellulaire: pénicillines, céphalosporines et vancomycine
coque
6
Structure de la paroi bactérienne
Disaccharide : N. Acétylglucosamine+ ac. N- acétylmuramique polysaccharide linéaire
Tetrapeptide : L-ALA - D GLN - L. LYS - D-ALAPentapeptide : 5 GLY
Coque externe : gram + = peptidoglycan
7
Dimère (paroi bactérie
=coque externe : gram +)
transpeptidase+
8 8
Mécanisme d’action: Inhibition synthèse coque externe
Dimère (paroi bactérie =coque externe : gram +)
transpeptidase
B-lactames
_
pénicillines céplalosporines
lyse bactérie
+
Les béta-lactames (béta-lactamines)
(les pénicillines, céphalosporines et autres)
9
B-lactamespénicillines
céplalosporines
autres
CH CH
C N
O
Noyau béta-lactame
Ouverture de ce noyau = perte de l’activité antimicrobienne
10
Résistance
Dimère (paroi bactérie)
transpeptidase
B-lactames
_
antibiotiques
Bactérie
Pénicillinase ou ßlactamase
+
11
Pénicillines
1) à spectre étroit
2) résistantes aux pénicinillases: méticilline (n’est plus disponible), oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline
1) sensibles aux pénicinillases acido-sensible:- Pen G,
acido-résistante: Pen V et clométhocilline
3) aminopénicillines- Ampicilline, amoxicilline, bacampicilline- Spectre étendu à : Haemophilus, E. coli, Proteus,
mirabilis, Salmonella, Shigella-Penicillinase sensibles - Acido-résistantes
4. Les carboxypénicillines -Témocilline, ticarcilline - Spectre étendu : Pseudomonas, E. coli, Enterobacter, Klebsiella
5. Acyluréidopénicillines - Pipéracilline
2) à spectre large
Insensibles aux enzymes qui ouvrent le cycle b-lactame
= antibiotiques de 1er choix ds nbreuses infections
12
Pen G ou Benzylpénicilline = 1ère pénicilline
- Fortement dégradée par les acides gastriques administrée uniquement par voie parentérale
Procaïne-pénicilline = sel soluble de benzylpénicilline permet injection IM - possède une action prolongée
1) sensibles aux pénicinillases
La Pen G & Pen V
Spectre: Cocci Gram + : - Strepto. (angines) Cocci Gram - : Gono (gonorhée = blennorragie) – Méningo (Méningite) Bacilles Gram + : Corynéb. diphtériae, Spirochetes : Leptospire, Tréponème P. (Syphilis) Actinomycètes: A.
israelli
à fortes doses: Listéria, Haemophilus
+ de 90% des Staphylo = résistants car production d’une pénicillinase
Résistance des pneumocoques par modification des protéines fixant la pénicilline
Pen V (=phénoxymethylpénicilline)
et clométocilline
sont acidorésistantes PO
13
Uricosurique (ex: probénécide) = substance qui excrétion acide urique
tube cont. proximal
ac.urique
10% final
95% filtré
100% 50% 40% réab secrété réabsorbé
Transport / échange anionique
Mécanisme d ’action
Uricosuriques interfèrent avec échange anionique
modifient transport: ac. urique - médicaments = anions
Probenecide histoire:>acide organique inhibant sécrétion tubulaire de PEN
Mécanisme d ’action
- Sécrété et réabsorbé au niveau du tube proximal
- inhibe réabsorption acide urique
- inhibe sécrétion tubulaire de diff. drogues (PEN, indométhacine, méthotréxate…)
Effets indésirables
- Intolérance digestive ( ! Ulcère) - Dermatite allergique - Syndrome néphrotiqe
Indications
- Traitement de fond de la goutte -
adjuvant au trait. PEN ( cf hautes doses, ex:trait. Gono)
Excrétion
Rénale : rapide : t1/2 30 min (avec probénécid, Ins. Rénale( 10 h) ) filtré. glom. : 10 %, sécrét. tubul. : 90 % anurie : inact. hép. : 10 %
OAT
OAT = transporteur d’anion organique
OAT OAT
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Effets indésirables (Index thérapeutique élevé)
- Hypersensibilité !!! éruptions cutanées, urticaire, fièvre, asthme, vasculite, néphrite interstitielle, choc analphylactique
S. Stevens Johnsons
rechercher allergies et allergie croisée
- convulsions à haute doses
formes les plus étendues Syndrome de Lyell(synonymes : nécrolyse épidermique, nécrolyse épidermique toxique, toxic epidermal necrolysis)
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3) Les aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline, bacampicilline)
- Large spectre (> Pen G vers les Gram négatifs) - Pen-ase sensibles, Acido-résistantes
Activité antimicrobienne - germes sensibles à Pen ( Actives contre des bactéries Gram + non
productrices de -lactamase.)
- entérobactéries ( car diffusent au travers de la membrane lipidique des bactéries Gram- sont actives contre de nombreuses souches d’E Coli, d’Haemophilus influenzae et de Salmonella)
- autres Gram - (résistance)
2) résistantes aux pénicinillases (méticilline, oxacilline, cloxacilline et flucloxacilline)
Spectre antibactérien comparable à Pen G mais moins puissantes.
Par contre: bcp plus actives sur staph producteurs de pénicillinases
indic: infections cutanées (cellulite, abcès…) nécessitant une antibiothérapie systémique
Oxacilline = inh rév. (compétitif) des b-lactamases
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Dimère (paroi bactérie)
transpeptidase
B-lactames
_
antibiotiques
Bactérie
Pénicillinase ou ßlactamase
Ac clavulanique
+
amoxicilline
Co-amoxiclav
-
Amoxicilline + Ac clavulanique
+
17
Indications
aminopénicillines
1er choix ds - Infections ORL à pneumocoque (otite moyenne, rhinosinusite, trachéobronchite, exacerbation de BPCO, pneumonie) si un AB est nécess
- inf.orl à streptocoques
- Inf. biliaires et urinaires non compliquées
- Infections respiratoires à Haemophilus et à Gram (-)
- Méningites : hémophilus, pneumo, méningo
- Septicémie Gram (-) + aminoglycoside
Amoxicilline + ac clav
-Pneumonie chez des patients à risque ou âgés avec comorbidité,
-Exacerbation de BPCO avec complication,
- Morsures chats, chiens
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Effets indésirables : l’hypersensibilité (éruptions cutanées mais parfois plus rarement réactions anaphylactiques qui sont fatales dans 10% des cas.)
Pourquoi ? Mauvais usage de ces médicaments soit arrêt prématuré du traitement, dosage insuffisant, usage abusif…., à l’origine des mutations des bactéries.
les antibiotiques sont de moins en moins efficaces.
Problème de la résistance
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Pénicillines
1) à spectre étroit
2) résistantes aux pénicinillases: méticilline (n’est plus disponible), oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline
1) sensibles aux pénicinillases acido-sensible:- Pen G,
acido-résistante: Pen V et clométhocilline
3) aminopénicillines- Ampicilline, amoxicilline, bacampicilline- Spectre étendu à : Haemophilus, E. coli, Proteus,
mirabilis, Salmonella, Shigella-Penicillinase sensibles - Acido-résistantes
4. Les carboxypénicillines -Témocilline, ticarcilline - Spectre étendu : la plupart des Gram (-)
même en cas de résitance aux céphalosporines (inactive sur Pseudomonas aeruginosa ni sur Gram(+))
5. Acyluréidopénicillines - Pipéracilline
2) à spectre large
4) Les carboxypénicillines Témocilline (Negaban®)
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Dimère (paroi bactérie)transpeptidase
B-lactames
_
antibiotiques
Bactérie
Pénicillinase ou ßlactamase
Tazobactam
+
pipéracilline -
Pipéracilline + Tazobactam (Tazocin)
5) Les uréidopénicillines : - idem carboxypénicilline - voie parentérale
+
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Les béta-lactames (béta-lactamines)
(les pénicillines, céphalosporines et autres)
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Céphalosporines
Ind: - traitement d’infections graves tels que méningite (céphalosporine gt III),
- pneumonie, septicémie.
1948 < céphalosporium acremonium
- Spectre d’activité large
- Même mécanisme d’action que la pénicilline.
-Classification: en fonction de l’activité antibactérienne (générations)
- Céphalosporines du 1er et 2ème groupe: passent difficilement barrièrre hémato-encéphalique
Cinétique: - Distribution : LCR > pénicillines - Elimination: Rénale : t 1/2 de 1 à 2 h
EI: noyau -lactame réactions allergiques et sensibilité croisée avec la pénicilline. Néphrotoxicité (céphaloridine, céphalotine) cf élim rénale
néphrotoxicité s i association aux - aminoglucosides - diurétiques de l’anse Effet Antabuse : céphamandole, Saignements : hypothrombinémie, fact. Coag (synthèse / absorption / destruction flore) Colite pseudomembraneuse
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Groupe I
Céfradine: Velocef® oralCéfazoline : Céfacidal, KefzolCéfalexine : Keforal, CeporexoralCéfadroxil : Duracef, Moxaceforal
Groupe II
Céfamandole : MandolCéfuroxime : Zinacef, Zinnat,
Kefurox oralCéfaclor : oral
Groupe III
Céfotaxime : ClaforanCeftazidime : GlazidimCeftriaxone : Rocéphine
Groupe IV
Céfépime : Maxipime
Bonne activité : coques Gram (+) sauf entérocoques et MRSAActivité modérée : Gram (-) E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis
Ind: Infections graves à germes sensibles
Activité : Gram (-) : Proteus, Entérobacter, Haemophilus gonocoque
Activité Gram (+)Activité Gram (-) : entérobactéries, Haemophilus, Neisseria
Pseudomonas
Activité Gram (-) : y compris le PseudomonasActivité Gram (+)
Ind : otites, sinusite à HaemophilusInf. broncho-pulmonaire à Gram (-)Inf. urinaires compliquéesSepticémies (+ aminoglycoside)Inf. ostéo-articulaires
Ind: Infections sévères à Gram (-)Méningites à Gram (-) : bonne diffusionInf à gonocoques : ceftriaxone = 1er choix
2424
Les béta-lactames (béta-lactamines)
(les pénicillines, céphalosporines et autres)
Aztréonam: actif contre - entérobactéries - pseudomonas Aéruginosa
alternative infections graves à Gram (-) Qd allergie -lactames ou aminosides contridiqués
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Cinétique
métabolisé par déhydropeptidase I (au niveau épith tubes contournés proximaux du rein)
inactivation en quelques min de imipénem
produits néphrotoxiques
1) imipénem
inhibition par cilastatine
2) méropénem: résistant à déhydropeptidase I
Imipénem (+ cilastatine) : Tiénam (IV)
Méropénem : Meronem (IV)Doripenem: Doribax® (IV)
Carbapénèmes
Spectre: actif /majorité Gram (+) et (-) sauf Pseudomonas /anaérobies
Indications : infections germes résistants autres -lactamines infections nosocomiales (polymicrobiennes) sévères sauf staph. méthi-R
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Inhibiteurs de -lactamases
ac. clavulanique, tazobactam & sulbactam
- Soit inhibiteur rév. des béta-lactamases (compéttif): activité irrégulière et inducteur puissant des béta-lactamases = béta-lactame comme oxacilline résitante aux béta-lactamases
- Soit inhib irréversible des bétalactamases mais activité antibactérienne faible (ex. ac. clavulanique)
Fragmentée par la liaison avec béla-lactamase dont un fragment inactive l’enzymze
Spectre : - antibactérien faible - puissant inhibiteur -lactamases (sf Pseudomo., Serratia) - associés à amoxicilline, ticarcilline, pipéracilline
L'ac. clavulanique - amoxicilline : Augmentin, Clavucid infection à germes résistants à amoxicilline seule
L'ac. clavulanique - ticarcilline : Timentin Tazobactam - pipéracilline : Tazocin
Antibiotiques qui inhibent la synthèse des protéines:
Macrolides, aminoglycosides, tétracyclines et chloramphénicol
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Inhibition sélective de la synthèse des protéines bactériennes (et non celles des mammifères):
Ribosome bactérien: une sous-unité 50S et ’une sous-unité 30S.
Ribosome mammifère : une sous unité 60S et une sous-unité 40S.
Tétracyclines et aminoglycosides
se lient à la sous-unité 30S empêchent l’ARN de transfert de se fixer au ribosome.
Les macrolides (érythromycine, clarithromycine, azythromycine)
se lient à la sous-unité 50S et inhibent élongation chaine peptidique
Le chloramphénicol
se fixe à la sous-unité 50S et inhibe la peptidyltransférase
Spécificité
2929
Macrolides Naturels : érythromycine, spiramycine, troléandomycine Dérivés semi-synthétiques de l'érythromycine:
roxithro., clarithro., dirithro., azithro.
Mécanisme d'action liaison sous unité 50S : inhibition élongation chaine peptidique bactéricide ou bactériostatique < conc.
Erythromycine : Erythrocine...
Roxithromycine: Claramid, Rulid
Clarithromycine : Biclar
Azithromycine : Zithromax
Spiramycine : Rovamycine
Miocamycine : Merced
Telithromycine : Ketek
SpectreGram (+) : actifsGram (-) : peu actifs sauf inf. intracellulaires : Mycoplasma, Legionella, ChlamydiaNeisseria gonorrhea et meningitidisCampylobacter jejuni, Helicobacter pyloriHaemophylus influenzaeAtypiques : Rickettsia, Borrelia, Mycobacrerium
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Indications
1er choix
Mycoplasma Pneumoniae
Mal. légionnaire
Chlamydia
Alternative -lactames infections Gram (+)
utilisés quand pénicillines sont contre-indiquées(cf allergie à la pen).
La clarithromycine: éradication Hélicobacter Pylori
CinétiqueAbsorption: érythro : réduite (acide estomac)distribution
accumul. cell : roxithro., clarithro et azithro. (40-100 x extra)
Effets indésirables- allergie- hépatite cholostatique : exceptionnel- intolérance digestive : effet gastrocinétique (motiline)- En IV trop rapide : espace Q-T avec risque de torsade de pointe
Pénètrent difficilement la barrière hémato-méningée inefficaces dans la méningite.
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Interactions
érythromycine : (Cyt P450 3A4)
- Rem : Les macrolides inhibent le cytochrome P450 accumulation de médicaments métabolisés par cette voie
- Association érythromycine et cisapride : torsade de pointe parfois fatales
ex. ergotamine
risque accru de vasoconstriction et de gangrène
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Les Tétracyclines
< recherche nx ATB < streptomycesHistorique- 1950 : chlortétracycline, oxytétracycl., tétracycline déméclocycline, méthacycline- 1966 : doxycycline, 1972 minocycline
> ATB à large spectre
Spectre- Cocci & bacilles Gram (+) & (-) , anaérobies- Rickettsies- Spirochetes (trép. p.)- Chlamydias- Mycoplasma pneumoniae - Puissance : doxycycl & minocycl > autre
Au cours des 50 dernières années rôle majeur dans le traitement des maladies infectieuses.
Cependant, utilisation accrue des tétracyclines chez l'homme et en médecine vétérinaire émergence de résistance dans de nombreux organismes auparavant sensibles
IndMédicament de choix pour certaines infections intracellulaires: p. ex Chlamydia (urétrites, trachome, psittacose) et rickettsies (fièvre Q).
liaison s. unité 30s ribosomes / réversible inh. synt. protéines
structure tétracyclique commune
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Les tétracyclines (doxycycline, la minocycline et la tétracycline) :Absorption intestinale diminuée par les ions calciques (lait), les ions magnésium (les antacides), la nourriture contenant du fer.
E.I.:- modification de la coloration des dents chez les jeunes
contre-indiquée en dessous de 8 ans et chez les femmes enceintes.
- phototoxicité, réactions allergiques, toxicité neurologique, rénale et digestive
C.I: enfants avant huit ans, une insuffisance hépatique ou rénale
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Antibiotiques qui inhibent la synthèse des protéines:
Macrolides, aminoglycosides, tétracyclines et chloramphénicol
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Les Aminoglycosides (aminosides) Gentamicine, Tobramycine, Amikakacine
Paroromycine, Neomycine
Spectre -Gram (-) dont entérobactéries et Pseudomonas
-Bac. acido-résistants (streptomycine= 1er membre de cette classe, non commercialisée en Belgique)
-staphylo doré méthi-R
Indications Gentamicine, Tobramycine, Amikakacine: - Infections graves à Gram (-) (rés. autres ATB)
en ass. avec pénicillines – céphalosporines- Paromomycine (Gabroral) - oral uniquement car toxicité++ par voie parentérale Ind: - désinfection intestinale - Néomycine (Néomycine) + lactulose Ind: - coma hépatique
Cinétique : Polarité : ++ Absorption : Orale : 1 % IM – IV Distribution: Tissus : - faible sauf cortex rénal, endo-périlymphe de l’oreille int LCR : 20 % / méningite
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Elimination - Rénale : filtr. glom. : Cl = 2/3 Cl creat. - t ½ : 2-3 h
- Ins. rénale : t ½ plas. : x 30-40 adaptation posologie & monitoring conc. plasm. *soit adm à la même fréquence des doses plus petites *soit adm la même dose à une fréq moindre
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Effets indésirables des aminoglycosides (surtout gentamycine): - néphrotoxique: avec amphot. B, vancomycine, cisplatine, cyclosporine
accumulation d’aminoglucoside ds cel. tub. proximales( acc. liposomes + phospholipides ) apoptose (nécrose)
- ototoxique (Accumulation endo-périlymphedestruction cel. ciliées : vestibule ou cochlée, âge, furosémide)
- Bloc neuromusculaire (à forte dose) libération d’ac choline
La résistance aux aminoglycosides: > divers mécanismes
ex: production d’enzymes par la bactérie qui inactive l’antibiotique par acétylation, phosphorylation ou adénylylation
Contre-indications:
myasthénie grave, anesthésie, insuffisance rénale, la grossesse.
Altération de la transmission neuromusculaire contre-indiqués en cas de myasthénie grave, anesthésie
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ACh
ACh
ACh
ACh
Médicaments qui agissent au niveau de la jonction neuromusculaire
Influx de Ca
ACh
Méd qui libération Ach toxine botulinique, Mg2+ aminoglycosides
-
Acétyl Coa + choline
[Na+] dépolarisation (pot de plaque motrice) contraction musc
Na+
acétylcholinestérase
Choline+ ac acétique
Anticholinestérases pyridostigmine néostigmine physostigmine edrophonium
Méd qui bloquent la jonction NM agents curarisants
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Le chloramphénicol : efficace contre une grande variété de germes mais utilisation limitée en raison des E.I. graves (anémie aplasique cf , inhib. protéines
mitochondriales au niveau de érythropoïése des cell
mammifères)
encéphalopathie, névrite optique)Ex: dermato, ophtalmo
Effets secondaires
1. Myelo dépressionprécoce, prévisible, réversible < dose
2. Pancytopénie < aplasie médullaireirréversible, retardée, non liée à la dose
Indications
-infections graves à germes résistants (cf Spectre : large : Gram + & -
Anaérobies Rickettsies vecteurs= arthropodes (Tiques, poux acariens)
Chlamydia & mycoplasmes )
n’est plus disponible en spécialité pour usage systémique
Les Phénicolés synth. prot. S.U. 50s ribosomes : réversible
chloramphénicol & thiamphénicol
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Antibiotiques qui inhibent la synthèse des acides nucléiques: sulfamides, triméthoprime, quinolones et nitroimidazole
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Mécanisme d'action: Les sulfamidés et les diaminopyridines interfèrent dans la biosynthèse
de l’ac folinique des germes sensibles
APAB + dihydroptéridine
Ac dihydrofolique (FH2)
Ac tétrahydrofolique (FH4)(Ac folinique= cofacteur néc à la synthèse purine et de thymidine)
Les mico-organismes synthétisent eux-mêmes l’ac folique (précurseur de ac folinique)
L’homme utilise l’ac folique aliment
Dihydrofolate réductase (DHFR)
Ac para-aminobenzoïque
Les sulfamidés et les diaminopyridines 1932-1935 : Domagk : démontre l’action de sufamidochrysoïdine contre strept. hémolytique 1948 : Greenberg : démontre synergie superadditive entre sulfamidé et inhib de la dihydrofolate- réductase
méthotréxate
aliments
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Les sulfamides - dérivé de acide para-aminobenzoique (analogue structurel de APAB
normalement utilisé par la cellule )
APAB + dihydroptéridine
Ac dihydrofolique (FH2)
Ac tétrahydrofolique (FH4)(Ac folinique= cofacteur néc à la synthèse purine et de thymidine)
Dihydrofolate réductase (DHFR
Dihydrofolate synthétase
Sulfamides (faux substrat) Antag. compétitif de APAB (un excès de APAB ↓ l’activité des sulfamidés)
intégration de ces analogues fraudeurs dans le métabolisme
Blocage des voies métaboliques et inhibition de la synthèse des bases nucléiques puis mort cellulaire
Diaminopyridine = inhib de la DHFR
ex triméthoprime: gde affinité pour DHFR bactérien et faible affinité pour celle de
l’hôte
-
APAB
COOH
= dérivé de acide para-aminobenzoique (analogue structurel de APAB
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Spectre Large : Gram (+) & Gram (-) (nb souches résistantes) parasites: Pneumocystis car, Toxoplasma gondii
Cinétique absorption orale bonne élimination rénale : t ½ : 7-10h
Effets indésirables plus fréquents chez patients infectés par VIH - Urinaires : métabolite acétylé insoluble / comp. anciens cristallisation obstruction diurèse, min : 1,2 L/j, alcalinisation
- Hypersensibilité Cutanée – Syndrome de Steven-Johnson et de Lyell -systémique - hématologique
sulfamidesDiaminopyridines (triméthoprime - pyriméthamine)
Inhibit. sélectif FH2 réductase org. inférieurs
Spectre : idem sulfamidés / 20 -100 x + puissantGr + & - / résistance - seul
Cinétique: t ½ : 11 h
Effets indésirablessi déficience préalable en FH4 macrocytose, GR, GB,
Allergiques
Interactions: co-trimoxazole risque de dépression médullaire due au méthothréxate
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Ex d’association sulfamidé avec diaminopyridine)
Sulfaméthoxazole + triméthoprim = cotrimoxazole ( Bactrim, Eusaprim)Indications - infections urinaires ou voies aériennes sup. non compliquées - pneumonies à Pneumocystis carinii
Sulfasalazine : métabolisée en sulfapyridine + mésalazine (ou 5-aminosalicylique 5-ASA) = 2 métabolites non résorbés
Ind ; maladie de Crohn, rectocolite U.H R/ Salazopyrine : comp., lavements NB : Mésalasine : 5 ASA : Asacol, Claversal (comp entérique) Sulfadiazine argentique Ind: Brûlures : prévention des infections en local
R/ Flammazine : crème
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Antibiotiques qui inhibent la synthèse des acides nucléiques: sulfamides, triméthoprime, quinolones et nitroimidazole
Rappel
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Les fluoroquinolones produits de synthèse < quinolone : désinfectant urinaire
Chimie:
Mécanisme : Bactéricides en inhibant: - DNA gyrase (topoisomérase II) : Gram (-) - topoisomérase IV (déroulement) : Gram (+)
Résistance!!! : chromosomique, lente, en cours de usage clinique important
L'ajout de l'atome de fluor dans les années 1970 augmente fortement la pénétration des molécules quinolones dans les cellules (jusqu'à 200 fois plus) : naissance des fluoroquinolones,
empêchant la réplication de l‘ADN bactérien
Enz bien conservée au sein du monde bactérien et inexistante chez organisme sup médicament sélectif
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CinétiqueAbsorption : orale bonne sf norfloxacineDistribution : tissulaire bonne / phagocytes : germes intracellElimination : biliaire, rénale, t1/2 : 3-11 h
Effets indésirables
nausées, vomissementsSNC : céphalées, troubles visuelsphototoxicitécartilages : arthralgies douleurs tendineuse et rupture tendons
C.I : grossesse, enfants (cf atteinte du cartilage articulaire chez animal)
quinolones = antagonistes du GABA convulsions possibles.
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Indications - Réservé à infections résistantes à autres ATB (ostéomyélite)
- Infections urinaires, osseuses, tissus mous, abcès, voies digestives (Salmonella, Shigella, Campilobacter Yersinia)
- Prophylaxie adulte ayant eu contact avec méningite à méningocoques
PrésentationsNorfloxacine : Zoroxin
Ciprofloxacine Ciproxine
Péfloxacine : Pefloxin
Ofloxacine : Tarivid Moxifloxacine : Avelox, Proflox Levofloxacine :Tavanic
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Les nitroimidazoles (métronidazole,nimorazole,ornidazole, tinidazole)
semi-synthétiques < azomycine (produit par les streptomyces) : antiparasitaires (activité antibactérienne découverte fortuitement) Chimie : groupe nitro en 5 : anaérobies Mécanisme d'action : bactéricides à dose suffisante Activation du nitroimidazole par réduction de son groupe nitro (que
par anaérobies et qqs rares germes (Hélicobacter pylori, campylobacter, gardnerelle vaginalis)) au détriment de la réduction des NAD+ et NADP+ bactérien du stock d’enzyme réduits nécess au métabolisme bactérien .
De plus formation de radicaux libres toxiques pour l’ADN bactérie
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Spectre antibactérien: anaérobie
- germes : Clostridium perfringens et difficile, Bacteroides fr - protozoaires: Trichomonas vag, Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia Indications: - antiprotozoaires contre Trichomonas vaginalis, traitt de courte durée de la dysenterie amibienne (entamoeba histolytica) - inf à gardnerella vaginalis - métronidazole: traitt colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile
métronidazole + AB (éradication hélicobacter pylori)
Effets indésirables: Nausées, céphalées, vertiges Goût métallique Neuropathie périphérique après traitt prolongé (rare) Effet de type disulfiram si prise d’alcool (les nitroimidazoles empêchent métabolisation complète de l’alcool accumulation d’acétaldéhydes à l’origine de sensations
désagréables (bouffées de chaleur, troubles cardio-vasculaires, confusion)
51
Autres antibiotiques Ac. fusidiqueStruct. stéroïdienneSpectre étroit : Gram (+) : Staph doré résistantTaux bactéricide : tissu osseux (ostéomyélite à staphylo) La seule ind PO : infect à staph multirésistants et en association (par ex. aux glycopeptides, à clindamycine ou rifampicine)
R/ Fucidin Polymyxine B détergents cationiques< Gram (-) y compris Pseudomonasmal résorbés, néphrotoxiquesusage topique (cutané, ophtalmo, ORL)
Bacitracinepolypeptide / Gram (+)Usage topique
52
Les glycopeptides
Vancomycine & teicoplanine< 1960, Staph méthi-Rheptapeptide + sucre
Mécanisme: inh. synthèse paroi bactérienne (D-Ala, D-Ala)
bactéricide, synergie avec aminosides Spectre : Cocci Gram (+) : Staph doré méthi-R
qqs souches entérocoques résistantes Cinétique : mal résorbés IV bonne distribution LCR (Vanco) Elimination rénale
53
Vancomycine
Non absorbé par voie orale.
septicémie ou une endocardite causées par des souches de Staphylococcus aureus
résistantes à la méthicilline.
IV
PO colite pseudomembraneuse associée aux antibiotiques (Clostridium difficile)
Mais métronidazole = 1er choix
Indications
- Infections sévères à Gram(+) : Staph doré méthi R si allergie -lactames - Endocardites, septicémie, méningite.. - Colite à Clostridium difficile : vancomycine per os (métronidazole)
E.I. Vanco > teico Ototoxicité - néphrotoxicité si associat/aminoglycosides Hypersensibilité Perfusion IV rapide: lib histamine synd homme rouge (sensation de chaleur, prurit)
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Les Lincosamides
lincomycine & clindamycine
Clinda : + active et mieux résorbée que lincomycine - effets secondaires La clindamycine - synth. prot. : SU 50S ribosomes Spectre
- cocci Gram (+)- anaérobies
Cinétique
Absorption : oralet ½ : 2 - 4 h, élim hépatique
Effets indésirables
Diarrhée :déséquilibre flore : anaérobiesColite pseudomembraneuse < Cl. difficile
Indications Inf. anaérobiesAltern. -lactames : allergies
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- Tuberculose (TBC) développement lent et insidieux
- En monothérapie, résistance rapide avec tous les antituberculeux
association d'ATB, prolongé
- Action intracellulaire
- 4 drogues majeures :
Les antituberculeux
INHisoniazide et rifampicine = médicaments de base
+ pyrazinamide ou/et éthambutol
= dérivé de l'acide isonicotinique
56
L'isoniazide (INH) médicament de 1er choix
Spectre
bactéricide, actif en intracellulaireMycobacterium. tuberculosis > M. kansasiiRésistance (qqs semaines) 1/106 germes (caverne : 107 - 109 germes) / Résistance primaire : 2-5 %
Mécanisme d'action synthèse ac. mycolique (paroi bactérienne)
spec. INH / mycobactéries
E.I. Hépatotoxicité : > nécrose multilobulaire risque : sujet âgé, prise concomitante de
rifampicine contrôle rég des transaminases : stop si x5
Neuropathie périphérique : srtt des paresthésies mais si adm de Vit B6 (pyridoxine)
hypersensibilité arthrite
Interactions : phénytoine : hydroxylation
57
Cinétique
- Après résorption, diffusion vers le caséum, le LCR (concentration équivalente à 20% de celle du plasma)
- Métabolisation: vitesse d’acétylation dépend du patrimoine génétique
Acétyleur lent ou rapide
Toxicité ↑ Efficacité
T1/2 vie =3h T1/2 vie = 1h
58
La rifampicine
Dérivé < rifamycine B
Spectre
Bactéricide (intra & extracellulaire)
Germes : Gram (+)
Gram (-) : Méningo, Gono, Legionella
M. tuberculosis, M. atypiques, résistance : 1/107 - 108
Mécanisme
Inh. ARN polymérase bactérienne
59
Cinétique
Résorption : bonne, a jeun
Elimination : biliaire : t ½ : 1,5 - 5 h insuff. hépatique
Induction enzymatique : t ½ 40 % en 15 j
urines : rouge - orange
Distribution : bonne LCR
Effets indésirables
< 4 % cas
Hépatique
rare : âge, mal. hépat., éthylisme, prise concomit d’ INH
Autres : éruptions cut., fièvre, nausées
Interactions : Rifampicine = inducteur enzymatique
métabolisme : anticoagulants, contraceptifs oraux...
60
Indications
TBC 1er choix (+ INH & éthambutol, pyrazinamide)
Exceptionnellement
Méningite Haemophylus, méniningo : prophylaxie contacts
Staphylococcies graves: endocardite (prothèse valvulaire)
ostéomyélite (+ lactam & vanco)
Brucellose, legionellose
R/ Rifadine 150-300 mg
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Ethambutol
Spectre
M. Tuberculosis & Kansasii
Bactériostatique : mécanisme ?
Résistance : lente/ + seul
Cinétique
Résorption : 75-80 %
t ½ : 3-4 h
Excrétion urinaire
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Effets secondaires
2 % des cas
Névrite optique
acuité visuelle : scotomes centraux
champ visuel, vision des couleurs
fréquence 25 mg/kg = 5 %, 15 mg/kg = 1 %
R/: Myambutol
posologie: 25 mg/Kg pdt 2 mois, puis 15 mg/Kg
63
La pyrazinamide
Spectre
- M. Tuberculosis exclusivement.
- Bactéricide à pH acide (intracel & caseum)
Cinétique
- Absor & distribut : OK conc. LCR = serum
- t ½ 6-8 h
- Mét : ac. pyrazinoïque < comp. ac. urique
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Effets indésirables
- Hépatique : si altérations préalables
- Uricémie : arthralgies (cf clearance de l’ ac. Urique)
R/ Tebrazid : 20-35 mg/kg/j
Autres antituberculeux
- Streptomycine, aminoglycosides
- Cyclosérine
- Fluoroquinolones
65
Traitement de la TBC
mois 1-2 : INH, rifampycine, pyrazinamide () éthambutol
mois 3-6 / 9 /12 : INH + rifampycine
66
1) Polyènes : modifications de la perméabilité membranaire du champignon. amphotéricine B ( extrait de Streptomyces nodosus)
Non résorbés: utilisée par IV dans des infections systémiques fongiques graves (cf Toxicité: t°, torsades de pointes, néphrotoxicité, hématotoxicité,
neuropathie périphérique, convulsions, hypoK+)
Nystatine: traitt mycose cavité buccale
Antimycosiques
2) Dérivés azoliques
Mécanisme d’action:
Inhibition de la C-14 alpha déméthylase, dépendante du cytochrome P 450 nécessaire à la synthèse de l'ergostérol de la membrane fongique à partir du lanostérol.
Imidazole (kétoconazole, miconazole)
Triazole (fluconazole, itraconazole, voriconazole)
Interactions: cf inhibition du CYP3A4 inh métabolisme cisapride torsades de pointes
E.I: kétoconazole (hépatotoxicité utilisation exceptionnelle en cas d’infection systémique grave)
3) Terbinafine: onychomycose sévère
Inhib. Sélectiv. biosynthèse ergostérol membranaire fongique au niveau de la squalène époxydase. Peu d'affinité pour le cytochrome P-450.
E.I :Dysgueusie
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Les Antiviraux
Virus à ADN HSV1 (Herpes Simplex labial et génital, kératite, encéphalite) HSV2 (herpes génital) VZV (Herpes Zoster varicella zona) CMV (Cytomegalovirus)
Virus à ARN Rhinovirus, Coronavirus Rotavirus (diarrhée) Polio, rougeole, oreillons, rubéole, Epstein-Barr, RSV, ... Influenza A, B (grippe) Ebola, Lassa Hépatites A, C HIV
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1 Fixation du virus sur les récepteurs membr de la cell hôte
2. Fusion membr entre virus et cell
pénétration de ARN viral
3.Synthèse ADN viral à partir d’ARN grâce à la transcriptase inverse
4. Intégration de l’ADN viral dans l’ADN de l’hôte (via des intégrases)
5.Synthèse par la cell infectée d’un ARN viral et de protéines virales et de protéases
6.Association des protéines virales et de l’ARN viral pour former un nouveau virus
7. Libération des nouveaux virus
L’infection virale
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1 Fixation du virus sur les récepteurs membr de la cell hôte
2. Fusion membr entre virus et cell
pénétration de ARN viral
3.Synthèse ADN viral à partir d’ARN grâce à la transcriptase inverse
4. Intégration de lADN viral dans l’ADN de l’hôte (via des intégrases)
5.Synthèse par la cell infectée d’un ARN viral et de protéines virales et de protéases
6.Association des protéines virales et de l’ARN viral pour former un nouveau virus
7. Libération des nouveaux virus
Fixation du virus grâce à des glycoprotéines de surface spécifiques. Ex pour l(influenza (grippe) = hémagglutinines
Récepteurs spécifiques présents sur certains types de cell
Ex:
- virus polio uniquement sur cell du SNC
- Virus influenza cell épithéliales respiratoires
- Virus VIH récept CD4 à la surface des lymphocytes T et macrophages
Pénétration du virus dépend de la t°, du pH
70
Cibles
1) ADN polymérase virale des virus à ADN : analogues des nucléosides
2) Trancriptase inverse des virus à ARN : analogues des didésoxynucléotides
3) Protéase virale : inhibiteurs des protéases virales ( altazanavir, darunavir,
indinavir, saquinavir,tipranavir, fosamprénavir)
4) Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide
5) Intégrases
D.Salmon Hôpital Cochin
71
Les analogues de la guanosine
L'acyclovir, le gancyclovir, le pencyclovir
et prodrogues de acyvlovir (vala cyclovir, famcyclovir …)
Cible: ADN polymérase virale des virus à ADN ( analogues des nucléosides)
Chimie:
anal. Déoxyguanosine + chaine acyclique
Médicaments contre les virus herpétiques
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- 3ème étape: Inhibition de ADN polymérase virale par aciclovir-triphosphate (avec affinité beaucoup plus forte pour
celle de la cellule virale que pour celle de la cellule hôte).
Mécanisme d'action
- 1ère étape: conversion acyclovir en acyclovir MP par thymidine kinase viralePénétration préférentielle dans cellules infectées
- 2ème étape: acyclo MP acyclo DP acyclo TP ( kinase cellule hôte si acyclovir kinase virale si pencyclovir, gancyclovir)
bloc replication ADN viral
ou induit un ADN viral anormal
( Affinité ADN polymérase viral : 10-30 x / cellule> sélectivité totale virus / cellule : 3000)
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Cinétique
Absorption orale : faible prodrogue
distibution large (50% LCR)
t1/2 : 2-4 h
élimination rénale
Effets indésirables (parentéral)
acyclovir et pencyclovir:
trans. créat. : 2-25 % cas
encéphalopathie
gancyclovir : toxicité medullaire
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Indicationsacyclovir Immunocompétant : Herpes simplex - génital récidivant
- néonatal, kératite, encéphaliteHerpes zoster : pulmonaire, oculaire, encéphalite
Immunodéprimé : herpes toute poussée / préventif
valacyclovir, famcycloviridem acyclovir : meilleure biodisponiblité
gancyclovirCytomégalovirus : rétinite, oesophagite, colite, pneumonie
Présentations
Acyclovir : Zovirax
Valacyclovir : Zélitrex
Famcyclovir : Famvir
Gancyclovir : Cymevène
Pencyclovir : Vectavir crème
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Rétrovirus
- virus à ARN, monocaténaire,
- possédant une enzyme : la transcriptase inverse (TI ou RT ) qui rétro-transcrit leur génome d‘ARN en ADN pour être intégré par la suite par une intégrase dans le génome de la cellule. Ensuite, il utilise la machinerie cellulaire pour se
répliquer
- ex: lentivirus dont le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Sida
spumavirus aucune maladie connue
oncovirus cancers
- utilisé comme vecteur pour le transfert de gène, notamment à visée thérapeutique.
Médicaments anti-rétroviraux
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Cibles:
- Trancriptase réverse des virus à ARN (analogues des didésoxynucléotides)
- Protéase virale
- Pénétration dans la cell hôte
- inhibiteur d’intégrase
Cibles
77
1) Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase réverse azidothymidine (zidovudine ou AZT) didanosine stavudine lamivudine abacavir emtricitabine entécavir
= analogues de l’adénine de la thymidine ,sucres non hydroxylés
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Mécanisme d'action :
didanozine : didéoxyinosine-5'-MP didéoxyadénosine
autres : triphosphorylation / kinases cellulaires inh transcriptase inverse >> ADN polymérase humaine terminateurs de chaine
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Effets indésirables
- neuropathies périphériques
- pancréatites rares
- leucopénié et anémie (AZT à haute dose)
Présentations
Azidothymidine (AZT): RétrovirDidanosine (ddi) : VidexStavudine (d4T): ZéritLamivudine (3TC): EpivirAbacavir (ABC): ZiagenEmtricitabine (FTC): Emtrivaentécavir: Baraclude
80
81
2) Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase réverse
Ténofovir (Viread®) : toujours utilisé en association (sauf association avec didanosine qui est déconseillée)
Autre indication: hépatite chronique B active (pfs en association avec interféron)
E.I : néphrotoxicité
82
3) Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase réverse
Efavirenz : C.I. grossesse cf effet tératogène chez l’animal
névirapine
Toujours utilisés en association
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Inhibiteurs de la protéase virale
Atazanavir, darunavir, fosamprénavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir : toujours utilisé en association
E.I : trouble G.I fréquent (diarrhée)
Interaction: la plupart des inhibiteurs des protéases inhibent le CYP3A4La prise concomitante de cisapride est contre-indiquée
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Inhibiteurs d’entrée
Maraviroc : = antagoniste de la protéine CCR5 (impliquée dans le processus du fusion avec la membr)
Toujours utilisé en association
E.I : trouble G.I hépatotoxicité, fièvre
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Inhibiteurs d’intégrase
Raltégravir : = inhibiteur de l’intégrase, enzyme permettant l’intégration de l’ADN viral dans l’ADN humain
Toujours utilisé en association
E.I : trouble G.I Eruption cutanées
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87
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Zanamivir (Relenza®) en inhalation
Oseltamivir (Tamiflu®) PO
Médicaments contre les virus respiratoires
Traitement (et prévention pour l’oseltamivir) de la grippe due à influenza A et B
Les symptômes de 1 à 1,5 j chez patients traités dans les 48h suivant l’apparition des symptômes
Attention: ces médicaments ne remplacent pas la vaccination annuelle
= Inhibiteurs de la neuraminidase, enzyme présente à la surface des virus de la grippe, qui détache les résidus d’acide N-acétyl neuraminique (acide sialique) de divers composés glucidiques. Cette hydrolyse est une étape nécessaire à la diffusion de l'infection virale par libération des particules virales à partir de la surface des cellules infectées.
Les inhibiteurs de la neuraminidase sont des analogues de l'acide sialique.
89
La ribavirine (analogue nucléosidique de la guanosine)
Chimie : sucre, cycle azoté
Mécanisme d'action :
phosphorylé par enzymes cellulaires
en RMP : inh inosine-5'-phosphate déhydrogénase, responsable de la
conversion de l'IMP en xanthosine 5'-monophosphate, conduisant à la synthèse de RNA.
interfère avec la synthèse de la guanosine triphosphate (GTP) nécessaire à l'amorçage de la
polymérase virale.
en RTP : ARN polymérase Influenza
transcriptase inverse VIH
structure proche du noyau imidazole des bases puriques et du noyau des bases pyrimidiques. large spectre antiviral, à la fois contre des virus à DNA et à RNA.
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spectre et indications :
divers virus à ADN et ARN
infection / virus syncitial respiratoire / nouveau né
Effets indésirables
cytostatique et cytotoxique
anémie réversible
C.I formelle : la grossesse
R/ Virazole(aérosol)
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Analogues nucléotidiques de l’adénosine monophosphate
L'adéfovir dipivoxil
= prodrogue de l’adéfovir (analogue nucléotidique de l’adénosine monophosphate)
Ind : traitement de l’hépatite B chronique active
R/ Hepsera