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Cooperation
HEALTH Theme
Call identifier: FP7-HEALTH-2010
PROJET DE
COLLABORATION
Titre du projet: Évaluation de l’impact de la suppression de paiement des frais de soins de santé maternelle en Afrique de
l’Ouest et au Maroc: nouveaux outils, nouvelles connaissances
Sigle du projet: FEMHealth
Type de financement: Projet de collaboration Projet spécial de recherche internationale
Action spéciale de coopération internationale
Type de programme: HEALTH.2010.3.4-6 Impact et coût-efficacité des grands programmes de santé existants.
Nom de la coordinatrice: Dr Sophie Witter
Liste des participants:
N° Participant.* Nom des organisations participant au projet Pays
1 (Coordinateur)
Université d’Aberdeen Grande Bretagne
2 Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (IMT) Belgique
3 Ecole d’Hygiène et de Médecine Tropicale de Londres (LSHTM) Grande Bretagne
4 Agence de Formation, de Recherche et d’Expertise en Santé pour l’Afrique (AFRICSanté)
Burkina Faso
5 Centre de Recherche en Reproduction Humaine et en Démographie (CERRHUD)
Bénin
6 Centre d'Appui à la Recherche et à la Formation (CAREF) Mali
7 Institut National d’Administration Sanitaire (INAS) Maroc
8 Institut de Recherche en Sciences de la Santé (IRSS) Burkina Faso
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Table des matières
Table des matières .................................................................................................................................. 2 Liste des tableaux .................................................................................................................................... 5 Liste des acronymes ................................................................................................................................ 6 Résumé .................................................................................................................................................... 8 Introduction ............................................................................................................................................. 9 1 Historique de la politique .............................................................................................................. 9 2 Contexte et justification du projet international ........................................................................ 11
2.1. Contexte scientifique ........................................................................................................... 11 2.2. Justification de la recherche ................................................................................................ 12
3 Objectifs du projet au niveau international ................................................................................ 15 3.1. Objectifs globaux du projet international ............................................................................ 15 3.2. Objectifs spécifiques du projet international....................................................................... 16 Objectifs généraux de chaque PA au niveau international ............................................................... 16
4 Objectifs du projet au Bénin ....................................................................................................... 17 5 Méthodologie .............................................................................................................................. 17
5.1. Type d’étude ........................................................................................................................ 17 5.2. Pays impliqués dans la recherche ........................................................................................ 17 5.3. Stratégie générale de recherche au Bénin ........................................................................... 18 5.5. Cadre de l'étude ................................................................................................................... 19 5.6. Durée du projet .................................................................................................................... 20 5.7. Population d’étude .............................................................................................................. 20 5.8. Sources de données ............................................................................................................. 21 5.9. Outils de collecte de données .............................................................................................. 21
6 Présentation détaillée des composantes de l’étude au Bénin ................................................... 21 6.1. PA2 : Politique de Santé, finance et économie .......................................................................... 21
6.1.1. Objectifs....................................................................................................................................... 21 6.1.2. Méthodologie .............................................................................................................................. 22
6.2. PA3 : Effets de la politique sur le Système Local de Santé (SLS) ................................................ 29 6.2 1 Objectifs ........................................................................................................................................ 29 6.2 2 Cadre analytique qui sous-tend la CEP et les études de cas réaliste ........................................... 30 6.2.3. Méthodes .................................................................................................................................... 31
6.3. PA4 : Indicateurs de santé et qualité des soins .......................................................................... 35 6.3.1. Objectifs....................................................................................................................................... 35 6.3.2. Méthodologie .............................................................................................................................. 35 7. Gestion, traitement et analyse des données des PA2, PA3 et PA4 ............................................ 38 8. Contrôle de qualité et limites de l’étude .................................................................................... 46 9. Dissémination des résultats ........................................................................................................ 47 10. Chronogramme du projet ........................................................................................................... 49 11. Considérations éthiques ............................................................................................................. 54
11.1. Sélection des sujets .................................................................................................................. 54 11.2. Minimisation des risques et de l’inconfort des participants .................................................... 54 11.3 Dispositions prises pour obtenir le consentement libre et éclairé ........................................... 60 11.4. Mesures de confidentialité et d’anonymat .............................................................................. 60 11.5. Suivi de la recherche ................................................................................................................ 61 11.6. Questions d’intégrité, de conflits d’intérêts, de valeurs et d’engagements ............................ 61
12. Considérations de genre ............................................................................................................. 64 13. Budget ......................................................................................................................................... 64 14. Références .................................................................................................................................. 72
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15. Annexes ....................................................................................................................................... 76 Annexe 1 – Présentation du Centre de Recherche en Reproduction Humaine et en Démographie (CERRHUD), Cotonou-Bénin .................................................................................................................. 76 Annexe 2 – Outils PA2: Entretien sortie ................................................................................................ 78 Annexe 3 – Outils PA2 : Questionnaire Mesures incitatives personnel de santé ................................. 90 Annexe 4 – Outils PA2: Questionnaire pour l’analyse financière Bénin ............................................. 109 Annexe 5 – Outils PA2 : Coût de paquet « soins prénataux » ............................................................. 156 Annexe 6 – Coût de paquet « Accouchements normaux » ................................................................. 161 Annexe 7 - Coût de paquet « césarienne » ........................................................................................ 168 Annexe 8 – Coûts complications autre que « Césariennes » .............................................................. 176 Annexe 9 – Outils qualitatifs du PA2 ................................................................................................... 189 Annexe 10 – Fiche d’informations (Prestataires de soins, membres de l’administration de l’hôpital, de l’Equipe d’Encadrement de Zone (EEZ), acteurs de la DDS, acteurs clés du financement du secteur santé, chercheurs, membres d’ONGs, membres de l’ANAM) ............................................................. 195 Annexe 11 – Fiche d’informations (Patientes) .................................................................................... 199 Annexe 12 – Fiche d’informations (Représentants de la communauté) ............................................. 202 Annexe 13 – Formulaire de consentement éclairé (Prestataires de soins, membres de l’administration de l’hôpital, de l’Equipe d’Encadrement de Zone (EEZ), acteurs de la DDS, acteurs clés du financement du secteur santé, chercheurs, membres d’ONGs, membres de l’ANAM) ......... 205 Annexe 14 – Formulaire de consentement éclairé (Patientes) ........................................................... 206 Annexe 15 – Formulaire de consentement éclairé (Représentants de la communauté) ................... 207 Annexe 16 –Guide d’entretien pour les membres de l’équipe d’encadrement de la zone sanitaire . 208 Annexe 17 – Guide d’entretien pour les membres de l’équipe gestionnaire de l’hôpital (PA 3– EMEP/CEP) ........................................................................................................................................... 211 Annexe 18 – Guide d’entretien pour le cadre intermédiaire (prestataires de soins) (PA 3 - EMEP/CEP) ............................................................................................................................................................. 214 Annexe 19 – Guide d’entretien pour les chefs de centre de santé (PA 3 – EMEP/CEP) ..................... 217 Annexe 20 – Guide d’entretien pour les représentants de la communauté (PA 3 – EMEP/CEP) ....... 220 Annexe 21 – Guide d’entretien pour les membres de la direction départementale de la santé ....... 222 Annexe 22 – Dimensions, indicateurs et sources d’informationPA3 – EMEP ..................................... 225 Annexe 23 – Dimensions, indicateurs et sources d'information PA 3 - CEP ....................................... 229 Annexe 24 – Guide d’entretien pour les membres des équipes gestionnaires de la ZS PA3- Etudes de cas réalistes ......................................................................................................................................... 240 Annexe 25 – Guide d’entretien pour les prestataires de soins de santé PA3 - Etudes de cas réalistes ............................................................................................................................................................. 243 Annexe 26 – Outil de collecte des documents PA3 - Etudes de cas réalistes ..................................... 246 Annexe 27 – Outil de collecte de données quantitatives PA3 – EMEP : Formations et documents ... 247 Annexe 28 – Outil de collecte de données quantitatives PA3 – EMEP : Utilisation des services ....... 249 Annexe 29 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP Système d’Information Sanitaire et Services ..................................................................................................... 250 Annexe 30 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP Gestionnaire des ressources humaines et/ou des services ............................................................................................. 253 Annexe 31 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP SONU & personnel de la maternité .................................................................................................................................... 256 Annexe 32 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP Personnel du bloc opératoire ............................................................................................................................................ 258 Annexe 33 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP Système d’Information Sanitaire et Maternité .................................................................................................. 260 Annexe 34 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP Décès ............... 261 Annexe 35 – Outil de collecte de données quantitatives rétrospectives PA3 – CEP Pharmacie et responsable financier ou gestionnaire ................................................................................................ 262
4
Annexe 36 – Outil de collecte de données quantitatives prospectives PA3 – CEP Bloc opératoire .. 263 Annexe 37 – Outil de collecte de données quantitatives prospectives PA3 – CEP Matériel médical 264 Annexe 38 – Outil de collecte de données quantitatives prospectives PA3 – CEP Réunions ............ 265 Annexe 39 – Outil de collecte de données quantitatives prospectives PA3 – CEP Staff .................... 266 Annexe 40 – Outil de collecte de données quantitatives prospectives PA3 – CEP Staff absences .... 267 Annexe 41 – Outil de collecte par observation PA3 – CEP Maternité ................................................ 268 Annexe 42 – Outil de collecte par observation PA3 – CEP Bloc opératoire ....................................... 270 Annexe 43 – Outil de collecte par observation PA3 – CEP Pharmacie ................................................ 273 Annexe 44 – Outil de collecte par observation PA3 – CEP Quelques aspects du plateau technique de l’hôpital ................................................................................................................................................ 275 Annexe 45 – Outil de collecte par observation PA3 – CEP Laboratoire ............................................. 278 Annexe 46 – Outil quantitatif PA4 : Les ‘échappées belles’ et la qualité des soins ............................ 279 Annexe 47 – Outils qualitatifs PA4 : Guide d’entretien "Patientes" .................................................. 301 Annexe 48 – Manuel de l’enquêteur pour la collecte des données quantitatives du PA2 ................. 305 Annexe 49 – Manuel de l’enquêteur pour la collecte des données quantitatives du PA3 ................. 310 Annexe 50: Manuel de l’enquêteur pour la collecte des données quantitatives du PA4 ................... 339 Annexe 51: Manuel de l’enquêteur pour la collecte des données qualitatives du PA2 et du PA4 ..... 365 Annexe 52 – Engagement de respect des principes éthiques par l’équipe du CERRHUD................... 373 Annexe 53– Engagement de respect des principes éthiques par la coordinatrice internationale ..... 374 Annexe 54 – Avis d’expertise sur le protocole de recherche .............................................................. 375 Annexe 55 – Curriculum vitae des chercheurs .................................................................................... 378 Annexe 56 – Liste des membres du comité de pilotage de FEMHealth .............................................. 392 Annexe 57 – Adhésion ou CV des membres du comité de pilotage de FEMHealth ............................ 393 Annexe 58 – Preuve d’accord de financement ................................................................................... 397 Annexe 59 – Avis du Comité d’Ethique pour l’IMT-Belgique .............................................................. 404 Annexe 60 – Lettres d’accord des hôpitaux impliqués dans l’étude ................................................... 406 Annexe 61 – Lettres d’accord des zones sanitaires ............................................................................. 414 Annexe 62 – Accord pour l’accès aux données de recherche ............................................................. 419 Annexe 63 – Carte des zones sanitaires .............................................................................................. 420 Annexe 64 –Rapport d’analyse situationnelle _ Bénin « La politique d’exemption des frais de césarienne au Bénin – le point sur les objectifs, sur la mise en œuvre et l'impact de la recherche : qu’est-ce qui est connu, quelles sont les questions importantes qui n’ont pas encore de réponse ? » ............................................................................................................................................................. 421
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Liste des tableaux
Tableau 1: Quelques réformes récentes de suppression des frais de soins en Afrique subsaharienne 13
Tableau 2: Taille de l’échantillon par type de structure de soins. 24
Tableau 3: Répartition par structures de soins retenues pour l’étude en fonction de la charge de travail. 24
Tableau 4: Taille de l'échantillon pour l’enquête sur la motivation du personnel de santé. 25
Tableau 5: Calendrier de collecte des données du PA2 26
Tableau 6: Résumé des outils PA2 et de leurs sujets principaux 28
Tableau 7: Résumé des outils PA3 et de leurs sujets principaux 34
Tableau 8: Résumé du plan de collecte 40
Tableau 9: Chronogramme du projet FEMHealth au Bénin 49
Tableau 10: Tableau des considérations éthiques 62
Tableau 11: Budget du projet FEMHealth au Bénin 65
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Liste des acronymes
AMIU Aspiration Manuelle Intra Utérine ANAM Agence Nationale de l’Assurance Maladie ANGC Agence Nationale de Gestion de la Gratuité de la Césarienne AudObEm Audit of Obstetric Emergencies CAREF Centre d’Appui à la Recherche et à la Formation (Mali) CEP Cartographie des Effets de la Politique CERRHUD Centre de Recherche en Reproduction Humaine et en Démographie (Bénin) CFA Communauté Financière Africaine CHD Centre Hospitalier Départemental CHDOP Centre Hospitalier Départemental Ouémé-Plateau CHU Centre Hospitalier Universitaire CoP Communauté de pratique COSA Comité de Santé CNHU/HKM Centre National Hospitalier Universitaire/Hubert Koutoukou MAGA CPN Consultation Prénatale CPoN Consultation Post Natale CS Centre de Santé CTB Coopération Technique Belge
DCC Direction de la Coopération et de la Communication DED Direction des Etudes Démographiques DQ Direction de la Qualité DRC Direction de la Réglementation et du Contentieux
DSE Direction du Suivi et de l’Évaluation DSME Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant EB Echappée Belle E R Évaluation Réaliste EDS Enquête Démographique et de Santé EEZ Equipe d’Encadrement de Zone EMEP Evaluation de la Mise en Œuvre de la Politique FP Framework Programme GB Grande Bretagne GC Gratuité de la Césarienne GEU Grosssesse Extra Utérine GIZ Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit IMT Institut de Médicine Tropicale d’Anvers INAS Institut National d’Administration Sanitaire (Maroc) INSAE Institut National de Statistique et d’Analyse Economique INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IRSS Institut de Recherche en Sciences de la Santé (Burkina Faso) LSHTM London School of Hygiene and Tropical Médecine (Ecole d’Hygiène et de Médecine Tropicale de Londres) MEF Ministère de l’Economie et des Finances MGT Management MMDC Médecin Moniteur de Données Cliniques MMG Morbidité Maternelle Grave MS Ministère de la Santé NV Naissances Vivantes OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé
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ONG Organisation Non Gouvernementale PA Paquets d’activités PTF Partenaires Techniques et Financiers
RAMU Régime d’Assurance Maladie Universelle REFESOR-Vie Réseau des Femmes d’Entreprises du Bénin et de la Sous-Région pour la Vie RMAT Rayon Moyen d'Action Théorique RMM Ratio de Mortalité Maternelle RPMM Réseau pour la Prévention de la Mortalité Maternelle RU Rupture utérine RSH Recherche sur les Sujets Humains SAGO Société Africaine de Gynécologie et d’Obstétrique SGOBT Société de Gynécologie et d’Obstétrique du Bénin et du Togo SIS Système d‘Information Sanitaire SLS Système Local de Santé SMI Santé Maternelle et Infantile SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence SONUC Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence Complets SOU Soins Obstétricaux d’Urgence UE Union Européenne UNFPA United Fund For Population Agency (Fond des Nations Unies pour la Population) UNICEF Fond des Nations Unies pour l’Enfance UoA Université d’Aberdeen USAID United States Agency for International Development ZS Zone Sanitaire ZS PAS Zone Sanitaire Porto-Novo/Aguégué/Sèmè-Kpodji
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Résumé
Dans le cadre de l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) 4 et 5,
plusieurs pays en voie de développement, ont proposé depuis quelques années des
stratégies parmi lesquelles figure l’exemption des frais de soins. Le projet sur « l’évaluation
de l’impact de la suppression de paiement des frais de soins de santé maternelle en Afrique
de l’Ouest et au Maroc: nouveaux outils, nouvelles connaissances » est un projet
international qui regroupe quatre pays : le Bénin, le Burkina Faso, le Mali et le Maroc. Il vise
à développer des méthodologies et des outils qui amèneront à de meilleures évaluations de
la mise en œuvre des politiques, à renforcer l’évidence scientifique et à améliorer la
dissémination des informations afférentes aux politiques de gratuité des soins.
Au Bénin, ce projet se focalise sur l’évaluation de l'impact de la politique de gratuité de la césarienne, sur les résultats de santé et sur la qualité des soins à travers quatre volets : la politique de santé, le financement des soins et l’économie de la santé (PA2), les systèmes locaux de santé (PA3), la qualité des soins et les indicateurs de santé (PA4), la diffusion des résultats.
L’étude sera réalisée au niveau national pour l’analyse de la politique et du financement de la santé et au niveau des cinq Zones Sanitaires (ZS) ci-dessous : Comè/Grand Popo/Houyogbé, Dassa-Zoumè/Glazoué, Nikki/Kalalé/Pèrèrè, Bembèrèkè/Sinendé, Porto-Novo/ Sèmè Podji/ Aguégué.
Les principales cibles sont : les femmes enceintes, les accouchées normales et compliquées, les nouveau-nés, les prestataires de soins, les membres du conseil de gestion et les chefs services de l’hôpital, les responsables administratifs et financiers des hôpitaux sélectionnés, les membres de l’Equipe d’Encadrement de Zone (EEZ), les représentants de la communauté ZS, les acteurs clés du financement du secteur santé, les ONGs, les chercheurs, les membres de l’équipe de l’Agence Nationale de Gestion de la Gratuité de la Césarienne (ANGC).
La présente étude durera 36 mois (janvier 2011 à décembre 2013).
L’échantillon, pour le PA2, est composé de 7 hôpitaux, de 669 parturientes, de 194 agents de
santé et de 20 informateurs clés.
Quant au PA3, l’échantillon est composé de 110 personnes pour l’aspect qualitatif et de 7
hôpitaux pour l’aspect quantitatif.
Pour l’aspect quantitatif du PA4 au moins 150 cas de ‘échappée-belle’ et toutes les
admissions obstétricales seront identifiés pendant une période de six mois. Quant à
l’aspect qualitatif, 24 femmes césarisées seront interviewées.
Toutes les dispositions éthiques seront prises pour assurer le respect de la personne
humaine et la confidentialité des données et les résultats de la recherche feront l’objet de
validation par le ministère de la santé avant leur dissémination.
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Introduction
Notre recherche sur la gratuité de la césarienne au Bénin fait partie d’un projet international
sur l’évaluation de la politique de gratuité en Afrique francophone. Après avoir présenté
l’historique de la politique de gratuité au Bénin, ce protocole présente les justificatifs et les
objectifs du projet au niveau international, les objectifs, la méthodologie, la composante
éthique et le budget de l’étude au Bénin.
1 Historique de la politique
Situé en Afrique de l’Ouest, le Bénin a une population d’environ 8 778 648 habitants en 2010
(INSAE, 2003). Le taux de natalité est de 41,5 pour 1000 habitants (EDSIII 2006). 76% des
femmes ont accès à un service de santé à moins de cinq kilomètres. La proportion des
femmes ayant consulté un personnel de santé pour le suivi de la grossesse est de 88% en
2006. 78% des accouchements ont été assistés par du personnel qualifié en 2006 (EDSIII
2006).
Malgré cette bonne couverture sanitaire, le taux de décès maternel reste encore élevé. Il est
de 498 pour 100 000 naissances vivantes (NV) en 1996 (EDS I) et de 397 pour 100 000 NV
(EDS III) en 2006. Celui de la mortalité néo-natale est de 38,2 pour 1000 naissances vivantes
en 1996 (EDSI), et de 32 pour 1000 NV en 2006 (EDSIII). Face à cette situation, plusieurs
stratégies ont été développées.
La première stratégie qui date de 2006 est la mise à disposition des hôpitaux des kits pour
les urgences obstétricales. Les kits dans la plupart des cas n’ont pas été renouvelés car les
patientes, une fois l’urgence levée, n’honoraient pas les frais de kits, faute de moyens. Cette
initiative louable n’a pas pu continuer.
La deuxième stratégie, a consisté à la mise en place de fonds spéciaux pour aider les plus
pauvres (Fonds des indigents), y compris les femmes qui ont besoin d'accéder aux Soins
Obstétricaux d’Urgence (SOU). Malheureusement, cette politique n’a pas suffisamment
atteint la cible visée parce que les procédures d’identification de l’indigent ne sont pas
réellement appliquées. D’autre part, les procédures administratives pour bénéficier de ces
fonds sont très lourdes.
La toute dernière est la gratuité de la césarienne. Dans le cadre de ce projet de recherche,
cette politique a fait l’objet d’une analyse situationnelle (rapport en annexe 64) par le Centre
de Recherche en Reproduction Humaine et en Démographie (CERRHUD) de Décembre 2010
à Février 2011 en vue de contextualiser le protocole pays. En effet, dans le souci de soulager
la souffrance des populations les plus pauvres et de contribuer à la réduction de la mortalité
néonatale et de l’enfance, le Gouvernement a émis en 2006 l’intention de rendre gratuits les
soins aux enfants de 0 à 5ans. Au cours d’un des ateliers de réflexion de mise en place de
cette politique, il y a eu besoin d’intégrer la parturiente au paquet de gratuité, car selon les
participants, la survie de l’enfant dépend de celle de la mère. L’étude de faisabilité [4] de ce
10
programme a estimé le coût de la prise en charge complète à 40 000 000 000 de francs CFA
par an dont 2 000 000 000 de francs CFA pour les césariennes. Le Gouvernement a décidé de
commencer par la gratuité de la césarienne (décret N°2008-730 du 22 décembre 2008
portant institution de la gratuité de la césarienne au Bénin).
A cet effet, l’Agence Nationale de Gestion de la Gratuité de la Césarienne (ANGC) a été
créée.
La Direction Générale de cette agence comprend :
Un secrétariat particulier ;
Une direction administrative et financière ;
Quatre directions techniques qui sont :
o Direction de la Coopération et de la Communication (DCC) ;
o Direction du Suivi et de l’Évaluation (DSE) ;
o Direction de la Qualité (DQ) ;
o Direction de la Réglementation et du Contentieux (DRC).
Annoncée pour le 1er décembre 2008, cette gratuité a été effective le 1er avril 2009.
Toutes les structures sanitaires publiques (nationale, départementale, de zone et de centre
de santé) et privées (confessionnelle ou associative) à but non lucratif, agréées par l’état,
disposant de plateau technique adéquat et offrant la césarienne, réparties sur toute
l’étendue du territoire national ont été incluses dans cette politique. Au total, 44 hôpitaux
ou assimilés ont été inclus dans ce programme. Un remboursement de 100 000 francs CFA
par césarienne est fait à la structure. Il couvre les frais de transfert de la femme enceinte
dans la zone sanitaire, le coût de la prise d’une veine avec soluté avant le transfert, les frais
de consultation, le coût de l’acte opératoire, le coût des médicaments et consommables
médicaux, des frais d’hospitalisation et du contrôle post-opératoire (décret N° 2008-730 du
22 décembre 2008). Signalons que les soins aux nouveau-nés malades des césarisées, bien
que faisant parti de l’acte, ne sont pas pris en compte, d’après le document officiel sur le Kit
de césarienne.
En ce qui concerne la diffusion de l’information sur la politique, le Ministre de la Santé (Pr
Issoufou TAKPARA) a effectué une tournée dans tous les départements pour expliquer le
contenu de la politique aux prestataires de soins. L’information a été également relayée par
les organes de presse. Les activités de l’agence ont été largement diffusées au cours des
manifestations marquant la première année de mise en œuvre de cette politique
Quant au financement de cette politique, actuellement, il émane entièrement du budget du
Ministère de la Santé. En effet, dans ce budget, il a été créé une ligne budgétaire « gratuité
de la césarienne ». Le budget de la politique varie d’une année à une autre. De
2 000 000 000 Francs CFA en 2009, il est passé à 2 500 000 000 Francs CFA en 2010 et en
2011. Le budget décaissé en 2009 est de 1 500 000 000 et de 1 700 000 000 Francs CFA en
2010. Jusqu’au 17 mars 2011, les coûts des césariennes réalisées par les prestataires entre
11
octobre 2010 et mars 2011 n’ont pas encore été remboursés soit environ 750 000 000 FCFA,
faute de liquidité au trésor publique.
Au Bénin, pour la plupart des hôpitaux du centre et du nord, les fonds compenseraient de
manière adéquate les dépenses. Mais dans les hôpitaux du sud, une compensation variant
de 5 000 à 50 000 Francs CFA est perçue au près des patientes césarisées d’après nos
enquêtes préliminaires. Ces montants représentent 5 à 50% du montant de 100 000 francs
CFA remboursé par l'Etat aux hôpitaux pour chaque césarienne. Cette compensation est
payée par les patientes. Sur la base des résultats de l'analyse situationnelle, nous émettons
l'hypothèse que la politique n'est pas appliquée de la même manière dans tout le pays.
Pendant l'étude proprement dite, nous chercherons à confirmer ou à infirmer cette
hypothèse.
La direction du suivi et de l’évaluation est chargée de la surveillance de la mise en œuvre du
processus dans les hôpitaux. A cet effet, un suivi trimestriel est fait. Aucune évaluation
nationale de l’implication de cette politique n’a encore été finalisée à ce jour. En effet, une
évaluation intitulée « Impact sur le fonctionnement des formations sanitaires des reformes
de gratuité dans le secteur de la santé » est en cours depuis peu et couvre tous les domaines
d’exemption réalisés dans le secteur de la santé.
2 Contexte et justification du projet international
2.1. Contexte scientifique
Pour être efficaces, les politiques de santé maternelle doivent consister en des faisceaux
d'interventions travaillant à divers niveaux et visant simultanément plusieurs groupes cibles
(Campbell & Graham 2006).
Les politiques de santé sont complexes dans leur nature car elles impliquent la coordination
entre les différents niveaux du système de santé et les multiples acteurs, y compris les
communautés, les professionnels de santé et les gestionnaires. La suppression du paiement
des frais de soins pour les accouchements et les soins obstétricaux d'urgence (SOU) est une
de ces politiques qui a été introduite par plusieurs pays africains dans le but d'améliorer
l'accès aux soins et ainsi améliorer les résultats de santé maternelle et néonatale.
Cependant, les données probantes concernant l'impact de cette politique ne sont pas
encore disponibles, en partie, en raison des modèles d'évaluation qui ne sont pas capables
de saisir toutes les informations nécessaires pour prendre des décisions éclairées.
Ce projet vise à réduire cet écart en développant des méthodologies et des outils qui
amèneront à de meilleures évaluations sur la mise en œuvre des politiques, à un
renforcement de l’évidence scientifique et à une amélioration de la dissémination.
12
2.2. Justification de la recherche
Justification 1:
Il y a un besoin d’améliorer les méthodes pour évaluer l’impact et le coût-efficacité des
interventions complexes impliquant l’ensemble du système de santé
Les méthodes d'évaluation des interventions complexes sont aujourd'hui reconnues
comme un axe prioritaire de recherche (1). Les politiques de santé maternelle sont censées
travailler grâce à des interactions synergiques pour l’atteinte d’un but ; de ce fait, elles sont
complexes.
L'évaluation de ces politiques qui interviennent dans des situations complexes est difficile
pour plusieurs raisons, dont l’une des plus importantes pourrait être le défi de l’attribution
(c'est-à-dire de pouvoir démontrer la relation de cause à effet).
Les résultats de santé dépendent de multiples facteurs et du contexte, et l’attribution du
changement dans les résultats d’une intervention politique spécifique nécessite une
évaluation approfondie des autres indicateurs de changement et du contexte. Les
systèmes de santé sont en effet des entités complexes dans lesquels la performance est
déterminée par une multitude de facteurs, en particulier les facteurs humains (1). Cela
nécessite de faire appel à d’autres méthodes que les études expérimentales ou quasi –
expérimentales, bien que très appréciées dans la « hiérarchie des éléments de preuve ».
Les résultats des recherches qui utilisent de telles méthodes pourraient offrir des
informations limitées aux décideurs du fait qu’elles mettent plus l’accent sur la validité
interne. Les évaluations de la politique devraient plutôt fournir des informations sur les
conditions contextuelles spécifiques au succès et répondre à la question de « comment la
politique a marché ? Pour qui ? Et dans quel contexte ? » (2). Les évaluations devraient
donc viser à étudier la pertinence et la plausibilité de l'effet plutôt que la probabilité (2).
Cependant, alors qu’il est reconnu de plus en plus, qu'il faut améliorer les méthodes
d'évaluations complexes, il y a aussi très peu d'exemples concrets et rigoureux de ces
évaluations, incluant l'efficacité opérationnelle de la politique de santé.
Justification2:
La suppression ciblée du paiement des frais de soins pour l’accouchement et la
césarienne est un sujet important et d’actualité
Dans de nombreux pays africains, le fardeau de la mortalité maternelle et néonatale
précoce reste extrêmement lourd et le retard d’accès aux soins obstétricaux d’urgence,
particulièrement pour les césariennes, est connu comme un obstacle majeur de progrès.
En particulier, les frais de soins sont prohibitifs pour de nombreux ménages et empêchent
les femmes d'obtenir des soins de qualité lorsque des complications pendant la grossesse
ou l'accouchement surviennent (3). Ceux qui y accèdent ont des difficultés importantes
13
pour payer les frais d'hôpital et souvent ont recours à la vente de biens, à l’emprunt auprès
d'amis ou de membres de la famille ou accumulent de nouvelles dettes.
La suppression des frais d’hôpital, une stratégie actuelle pour accroître l'accès et
l'utilisation des SOU, a été introduite dans de nombreux pays africains (voir tableau 1),
comme une stratégie de base visant à réduire la mortalité maternelle et néonatale (4). Peu
de chose est connue sur l'efficacité opérationnelle de ces politiques de suppression ciblée
du paiement des frais de soins et sur leur impact réel sur la santé maternelle et néonatale.
Les réformes existantes ont dans l'ensemble été des initiatives nationales, financées par
des ressources nationales et poursuivies sans support technique des donateurs. Elles
représentent donc une véritable volonté des gouvernements nationaux pour promouvoir la
santé maternelle et ainsi réduire les inégalités d'accès et combattre la pauvreté. Toutefois,
l'insuffisance de soutien financier et quelques fois technique, au plan international a
contribué à ce que peu de choses soient rigoureusement évaluées ou documentées et les
leçons apprises jusqu'à présent ont été mitigées. Dans certains pays, on croit que la
politique a eu un impact négatif sur l'utilisation des services, particulièrement parmi les
pauvres. Par ailleurs, la qualité des soins peut en souffrir davantage lorsque les frais issus
des prestations, minimes en valeur absolue mais importantes pour les structures, ne sont
plus percus.
Tableau 1: Quelques réformes récentes de suppression des frais de soins en Afrique subsaharienne
Pays Description de la politique Date de mise en œuvre des
politiques
Bénin Gratuité de la césarienne Avril 2009
Burkina Faso Réduction de80%des frais de césariennes et d’accouchements
Octobre2006–Avril 2007
Burundi Suppression des frais d’accouchement et des soins curatifs chez les enfants âgés de moins de 5 ans
Mai 2006
République du Congo
Gratuité du traitement du paludisme chez les enfants âgés de moins de 15 ans et chez les femmes enceintes
Juillet 2008
Ghana Gratuité de soins d’accouchement Avril 2005(au niveau national)
Kenya Gratuité de soins d’accouchement Janvier 2007
Libéria Suppression des frais de paquet de soins de santé de base
Avril 2006
Lésotho Gratuité des soins au niveau primaire Janvier 2008
Madagascar Gratuité de soins d’accouchement Gratuité de la césarienne
Juin 2008 Septembre2008
Mali Gratuité de la césarienne Juin 2005
Maroc Gratuité de soins d’accouchement Gratuité de la césarienne
Décembre 2008, au niveau national
Niger Suppression des frais de césarienne et des soins chez les
enfants âgés de moins de 5ans
Février 2006 et Mars 2007 (respectivement)
Sénégal Suppression des frais de la césarienne dans les hôpitaux et
des frais d’accouchements dans les centres de santé.
Janvier 2006 (au niveau national sauf Dakar)
14
Soudan Suppression des frais de césarienne et des soins chez les
enfants âgés de moins de 5ans Février 2008
Uganda Suppression des frais de soins dans les centres de santépublics
Février 2001
Zambie Suppression des frais de soins au premier niveau de soin Avril 2006(rural) Janvier 2007(périurbain)
Source: adaptéde Meessen2009.
Justification3:
Les évaluations de la suppression du paiement des frais de soins pour les SOU
généreront des outils et des leçons qui seront applicables et adaptables à d’autres
programmes de santé
La suppression du paiement des frais de soins pour les SOU ressemble aux autres
interventions complexes. Le changement de politique peut prendre des formes différentes,
et son introduction à grande échelle conduit à une mise en œuvre variable. La réussite
réelle de la politique dépend des personnes impliquées et des facteurs spécifiques aux
contextes locaux. Des interactions imprévisibles surviennent avec la plupart des
changements de politique de santé et avec les interventions d’acteurs non-étatiques et
internationaux. Le développement d'une méthodologie d'évaluation rigoureuse de cette
politique de gratuité serait donc utile pour évaluer tout changement de politique.
En outre, les évaluations des politiques nationales pour supprimer le paiement des frais de
soins pour les SOU peuvent nourrir le débat international plus large sur le recours aux frais
de soins pour financer les soins de santé. La tarification des frais de soins, paiement direct,
par la patiente au poste de prestation a toujours été une caractéristique du financement
de la santé, mais est devenue plus fréquente dans les systèmes de santé publique des pays
en développement à la fin des années 1980. À l'époque, plusieurs arguments ont été
développés en faveur du paiement des frais de soins par les usagers ; par exemple, il
réduirait l’utilisation frivole des services, il améliorerait la qualité et répondrait davantage
aux besoins des services des utilisateurs (5, 6).
Les résultats de cette recherche et les méthodes développées ici seront applicables aux
autres politiques nationales de suppression des frais de soins et autres changements de
politique de financement de la santé. Par exemple, les outils tels que l'approche des «
‘échappée belle’» (qui met l'accent sur les femmes qui ont survécu à de graves
complications obstétricales afin d'évaluer les résultats pour la santé et la qualité des soins),
sont directement pertinents pour l'évaluation des autres programmes de soins d'urgence.
Justification4:
Il y a un besoin d’une meilleure synthèse et dissémination des résultats de recherche sur
ce sujet pour les décideurs nationaux et internationaux
Il y a un intérêt grandissant des gouvernements et des agences internationales sur la
15
question de l’exemption du paiement direct des frais de soins par les usagers. Par exemple,
en 2008, l'UNICEF a fait une consultation pour revoir sa politique de partage des coûts,
fondée sur de nouvelles informations scientifiques d’expériences de réduction des frais de
soins. La Banque Mondiale et l'OMS figurent parmi les nombreuses organisations qui
offrent de plus en plus de soutien aux gouvernements pour réduire leur dépendance au
paiement direct des frais de soins par les usagers. Comment ceci devrait être fait et
comment protéger et améliorer la qualité des soins de santé dans le même temps, exige
des éléments de preuves de haute qualité sur les coûts, sur les questions de mise en œuvre
et leurs effets (au sens large). Ces éléments de preuve n'ont pas encore été recueillis de
façon systématique.
Les politiques récentes pour l’exemption des coûts en Afrique subsaharienne souffrent de
certaines faiblesses dans leur conception, leur mise en œuvre et leur suivi. Alors qu'il existe
plusieurs raisons pour ces problèmes, un accès limité aux données scientifiques et aux
lignes directrices opérationnelles est un facteur important. Cela est particulièrement vrai
dans les pays d'Afrique francophone où les barrières linguistiques limitent l'accès à
l’information. Par ailleurs en termes de connaissances, le succès des politiques de réforme
exige beaucoup plus que de simples consultations des livres ou des sites Web, un partage
équitable des connaissances. L’acquisition de telles connaissances nécessite des échanges
avec d'autres acteurs confrontés à des défis similaires et qui peuvent avoir trouvé des
solutions pertinentes. Une importante occasion manquée aujourd'hui en Afrique
francophone est l’échange et la communication d’expériences entre pays voisins sur des
stratégies similaires.
Nous proposons une nouvelle méthode de synthèse et de communication des preuves à
savoir une communauté de pratique (CoP), qui encourage l'apprentissage interactif entre
les décideurs, les organisations internationales, les chercheurs et entre les pays de la
région.
3 Objectifs du projet au niveau international
3.1. Objectifs globaux du projet international
Ils sont :
1) développer de nouvelles approches méthodologiques pour l'évaluation des
interventions complexes dans les pays à faible revenu ;
2) utiliser les nouveaux outils développés pour effectuer des évaluations détaillées
de l'impact, du coût et de l’efficacité opérationnelle de l’exemption du paiement
direct des soins pour l’accouchement et les SONU sur la santé des mères et des
nouveau-nés et la qualité des soins en vue d’améliorer la santé des mères et de leurs
nouveau-nés ;
3) améliorer la dissémination des résultats de recherche au profit des décideurs et
16
des autres acteurs de santé publique.
3.2. Objectifs spécifiques du projet international
Ils comprennent :
1 Développer des méthodes innovatrices pour l'évaluation des interventions
complexes impliquant divers niveaux du système de santé et effectuées sur une
grande échelle. L'innovation porte sur les domaines suivants :
a. L’élaboration d'un outil de mesure de mise en œuvre de la politique qui décrit les
interventions en termes de leur adhésion aux objectifs initiaux, leur éventuelle
ampleur et leur couverture ;
b. Le développement de méthodes innovatrices pour l'analyse de politique de
santé, en mettant l'accent sur ce qui pousse au changement de politique et
comment la politique est transférée, aussi bien au niveau national, régional que
international ;
c. L’élaboration d'un devis d’étude comparative, basé sur les principes de
l’évaluation réaliste ;
d. L’utilisation d'événements graves (‘échappée belle’) comme un point d'entrée
pour l'évaluation des résultats de santé et la qualité des soins.
2 Appliquer ces méthodes de recherche innovatrices pour évaluer l'impact, le coût-
efficacité et les mécanismes d'exemption du paiement direct des soins pour les
accouchements, et particulièrement pour les soins obstétricaux d'urgence au Bénin,
au Maroc, au Mali et au Burkina Faso.
3 Piloter une nouvelle façon de synthétiser et de diffuser les résultats aux décideurs à
l'aide d'un réseau qui s’étend au-delà des quatre pays - une Communauté de Pratique
(CoP) - qui encourage l'apprentissage interactif entre les décideurs, les organisations
internationales et les chercheurs et entre les pays de la région.
Ces objectifs seront répartis en 9 Paquets d’Activités (PA). Les objectifs détaillés de chaque
PA sont répertoriés ci-dessous (voir les détails de chaque PA dans les tableaux spécifiques
par PA).
Objectifs généraux de chaque PA au niveau international
- Coordonner les travaux du consortium et synthétiser les résultats en relation avec
les autres PA (PA 1) ;
- Etablir un cadre de recherche pour l'évaluation des interventions complexes ;
développer des méthodes innovatrices pour l'analyse des politiques de santé et le
financement de la recherche en santé ; enfin mesurer l'évolution des coûts des
services et les dépenses des ménages (PA 2) ;
- Evaluer l'impact des politiques d’exemption sélective du paiement des frais de soins
17
de santé au niveau du système de santé local et analyser les conditions et les
mécanismes de succès ou d'échec de la mise en œuvre de ces politiques (PA 3) ;
- Déterminer l'efficacité de l’exemption du paiement direct des frais de soins pour les
SONU et évaluer les conséquences sur la qualité des soins en utilisant une approche
centrée sur le concept d'événements ‘échappée-belle’ en milieu hospitalier (PA 4) ;
- Disséminer les résultats de tous les PAs de façon pertinente et établir une
communauté de pratique régionale active sur l’exemption des Coûts pour certains
actes dans le secteur de la santé (PA 5) ;
- Développer par pays des méthodologies pour évaluer les politiques sélectives
d’exemption du paiement direct des frais de soins et spécifiquement leur effet sur le
système de santé local, sur la santé des femmes et des nouveau-nés et sur la qualité
des soins (PA 6, 7, 8, 9). Ces derniers PAs seront réalisés dans les quatre pays
d’intervention. Le paquet d’activité au Bénin est le PA7.
4 Objectifs du projet au Bénin
Au Bénin, les objectifs du paquet d’activités 7 (PA7) sont les suivants:
Objectif général:
- Développer des méthodologies pour évaluer l'impact de la politique de gratuité
de la césarienne sur les résultats de santé et sur la qualité des soins.
Objectifs spécifiques:
- Participer à l'élaboration des outils innovateurs d’évaluation des effets de la
politique de gratuité de la césarienne sur le système local de santé, les
résultats de santé maternelle et néonatale et sur la qualité des soins ;
- Générer de nouvelles connaissances sur l'impact de la politique de gratuité de
la césarienne sur la santé maternelle et néonatale ;
- Assurer des interactions entre les concepteurs de politiques au niveau
national et régional à travers les activités de la CoP ;
- Diffuser les résultats obtenus au niveau national et international afin d'améliorer la
mise en œuvre des politiques actuelles et futures de la gratuité des soins.
5 Méthodologie
5.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude multicentrique, tranversale et évaluative.
5.2. Pays impliqués dans la recherche
Quatre pays sont impliqués dans la recherche qui couvrira l’ensemble des trois PA
thématiques –PA2, PA3 et PA4. Trois de ces pays se situent en Afrique de l’Ouest
18
francophone, il s’agit du Bénin, du Burkina Faso et du Mali et un se trouve dans le Maghreb
à savoir le Maroc. Au cours des dernières années, ces quatre pays ont chacun mis en place
une politique d’exemption/subside du paiement direct des frais de soins pour les
césariennes et parfois aussi les accouchements normaux. Tous se sont fermement engagés à
évaluer leurs réformes, mais aucun d’entre eux n’a encore fait d’évaluation complète de sa
politique. C’est pourquoi ils ont été choisis pour participer à ce projet. Les chercheurs de ces
pays travailleront en collaboration étroite avec des chercheurs impliqués dans les PA
thématiques pour développer les outils, conduire la recherche, diffuser les résultats et
adapter leurs outils à d’autres contextes.
5.3. Stratégie générale de recherche au Bénin
Au Bénin, le projet sera conduit par le CERRHUD (voir présentation en annexe 1). 4 PAs du
protocole international seront développés à savoir les trois PAs thématiques (économie de la
santé et politique de santé, système local de santé et qualité des soins) et le PA5 qui se
focalise sur le développement d’une CoP.
Le PA2 est axé sur la politique de santé, le financement des soins et l’économie de la santé.
Le premier volet du PA2 concerne le financement des soins de santé, et implique (en
théorie) le transfert des coûts du patient vers le gouvernement. L’impact de la politique est
intimement lié à l’efficacité des systèmes de financement. Il sera indispensable d’analyser les
effets d’équité de la politique pour comprendre son succès ou son échec. Le deuxième volet
« politique de santé » analysera la manière dont la politique a été mise en œuvre. Le
troisième volet développera le cadre général d’analyse de causalité et aidera à synthétiser
les résultats finaux de coût-efficacité des interventions. Les données de coût collectées dans
ce PA seront ultérieurement combinées aux résultats des autres PAs pour calculer le coût-
efficacité.
Le PA3 concerne les systèmes locaux de santé. Il analysera à la fois les effets que cette
politique a sur le système de santé lui-même et ce qui favorise sa mise en œuvre au niveau
de la zone sanitaire. Le premier volet évaluera le degré de mise en œuvre de la politique
dans les 5 zones sanitaires. Le deuxième volet étudiera les effets de la politique sur le SLS
dans les mêmes zones sanitaires (effets sur les services hospitaliers). Le troisième volet
appronfondira l’analyse des mécanismes de mise en œuvre dans deux des cinq sites.
Le PA4 se penche sur la qualité des soins et les indicateurs de santé. Dans le domaine de la
santé maternelle, aucune de ces deux composantes n’est facile à mesurer. C’est pourquoi
des outils basés sur le concept d'événements ‘échappée-belle’ en milieu hospitalier seront
adaptés et mis à l’essai. Ils permettront de déterminer l’efficacité de l’exemption directe du
paiement des frais pour les SONU et d’évaluer les conséquences sur la qualité des soins.
Le PA5 comporte deux parties. La première appelée « Communauté de pratique (CoP) » a
pour but de créer un réseau régional constitué de responsables politiques, de chercheurs et
de partenaires de santé. Ce réseau devrait leur permettre d’échanger leurs expériences. La
19
CoP est en elle-même une innovation que nous allons évaluer. La seconde partie, après
validation des résultats de recherche par le niveau national, est une dissémination
scientifique de ces résultats au niveau international en collaboration avec tous les autres
partenaires.
5.5. Cadre de l'étude
L’étude au Bénin sera réalisée à deux niveaux:
au niveau national pour l’analyse de la politique et du financement de la santé (PA2);
au niveau de cinq zones sanitaires sélectionnées de la manière suivante. Les critères
retenus sont l’accessibilité géographique (Rayon Moyen d’Action Théorique de la ZS
dans laquelle se trouve l’hôpital de zone), l’indice de pauvreté de la ZS et l’utilisation
des services (taux d’accouchement assisté dans la ZS et taux de césariennes de
l’hôpital de zone). Nous avons eu recours à la classification ascendante hiérarchique
en utilisant la méthode Ward. Cette méthode de classification en général permet
d’obtenir des groupes d’individus les plus hétérogènes possibles et dans lesquels les
individus sont les plus homogènes que possibles suivant les critères de discrimination
ou de comparaison. Le logiciel utilisé pour réaliser cette classification est le logiciel
SPAD 5. Pour des raisons de comparaison, nous avons choisi le partitionnement en 3
classes afin de choisir 2 zones sanitaires au plus dans chaque classe.
Par ailleurs le choix des ZS a tenu compte des critères d’inclusion à savoir : ZS de plus
de 150 000 habitants, dont les HZ ont réalisé au moins 50 césariennes/an avant la
politique de gratuité. L’heure d’arrivée de l’équipe de recherche au chef lieu de la
zone en quittant le CERRHUD à 8h ne doit pas excéder 19 heures.
Les zones sanitaires retenues sont :
- ZS Comè/Grand-Popo/Houyogbé et Dassa-Zoumè/Glazoué dans la classe
« Population très pauvre, services plus ou moins à proximité (RMAT moyen) et une
assez bonne fréquentation » ;
- ZS Nikki/Kalalé/Pèrèrè et Bembèrèkè/Sinendé dans la classe « Population pauvre,
services éloignés (RMAT élevé) et une faible fréquentation » ;
- ZS Porto-Novo/Sèmè-Podji/Aguégué, dans la classe « Population riche, services à
proximité (RMAT très faible) et une bonne fréquentation ».
La zone sanitaire de Porto-Novo/Sèmè-Podji/Aguégué abrite trois hôpitaux
appliquant la gratuité à savoir : Centre Hospitalier Départemental de
l’Ouémé/Plateau (CHDO/P), hôpital El-Fateh et hôpital Bon Samaritain.
Au total, 7 hôpitaux ont été inclus dans l’étude dont 4 hôpitaux qui ont participé à une étude
sur les audits cliniques appelée "Audit of Obstetrical Emergencies (AudObEm)" qui dispose
des données sur les ‘échappées belles’ avant et après l’introduction de la politique de
20
gratuité de la césarienne. Il s’agit des hôpitaux de zone de : Dassa-Zoumè/Glazoué,
Nikki/Kalalé/Pèrèrè, Bembèrèkè/Sinendé et du CHD Ouémé/Plateau dans la ZS Porto-
Novo/Sèmè-Podji/Aguégué (voir annexe 63).
5.6. Durée du projet
Le projet durera 36 mois, temps minimum nécessaire pour finir le programme de recherche
incluant la préparation, le développement des outils, l’adaptation et la validation des outils
(2011), la collecte des données (2012), l’analyse et la diffusion des résultats (2013).
Durant toute la durée du projet, nous participerons aux activités de la CoP et aux ateliers
d’harmonisation et d’orientation de l’étude au niveau international.
5.7. Population d’étude
Elle concerne:
La population ciblée par la politique : les femmes ayant subi une césarienne et leurs
nouveau-nés sans ou avec complication, pris en charge dans chacun des sept hôpitaux
précédemment cités pendant la période de collecte;
La population non ciblée par la politique :
o Groupe Mère-enfant : les femmes enceintes, les femmes ayant accouché
normalement et celles avec complication n’ayant pas nécessité de césarienne;
o Maris/partenaires, accompagnants de la patiente ;
o Autres groupes : Personne ayant subit une intervention chirurgicale d’urgence
pour appendicite, occlusion, traumatismes ; Personne hospitalisée pour
paludisme grave et anémie, consultation externes pour diabète,
hypertension ; Personne ayant subit une intervention chirurgicale non
urgente (hernie, hydrocèle).
Les prestataires de soins intervenant dans les structures sélectionnées (médecins et
sages femmes);
Les membres du conseil de gestion et les chefs services de l’hôpital ;
Les responsables administratifs et financiers des hôpitaux sélectionnés ;
Les membres de l’Equipe d’Encadrement de Zone (EEZ) ;
Le Directeur Départemental de la Santé, le Chef service Départemental de la Santé, de
la Mère et de l’Enfant ;
Les représentants de la communauté dans le comité de santé (COSA) de la ZS ;
Les acteurs clés du financement du secteur santé (MEF, MS, les partenaires
techniques et financiers)
Les chercheurs et les ONGs intervenant dans le domaine de la Santé, de la Mère et de
l’Enfant et dans le domaine de l’exemption des frais de soins ;
Les membres de l’équipe de gestion de l’Agence Nationale de Gestion de la Gratuité
de la Césarienne (ANGC) et de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM).
21
5.8. Sources de données
Elles comprennent :
Les personnes interviewées ;
Les registres des services hospitaliers ;
Les dossiers des patients appartenant à la population d’étude ;
Les rapports annuels des hôpitaux des ZS sélectionnées ;
Les rapports financiers des hôpitaux des ZS sélectionnées ;
Les rapports d’audits financiers (internes ou externes) ;
Les banques de données secondaires nécessaires à l’étude de type EDS, SNIS et
AudObEm ;
Les rapports d’étude des évaluations antérieures sur la politique d’exemption de frais
de soins ;
Les documents nationaux ayant trait à la politique d’exemption des frais.
5.9. Outils de collecte de données
Les méthodes de collecte sont précisées au point 6 pour chaque paquet d’activité.
En résumé les outils sont :
Le questionnaire pour les patientes ou accompagnants ;
Le guide d’entretien avec les patientes ;
Le guide d’entretien pour le personnel de santé ;
Le guide d’entretien approfondi pour les informateurs clés (responsables
administratifs et financiers, les responsables des organismes internationnaux
résidents, les ONGs etc.) ;
Le guide d’entretien pour les acteurs clés du financement du secteur santé ;
Les guides d’entretiens semi-structurés avec les membres de l’équipe de gestion de
l’ANGC;
Les guides d’entretiens semi-structurés avec les informateurs clés ;
La grille d’observation (réunions, conférences, ateliers) ;
Les fiches d’extraction de données ;
Les fiches de dépouillement/collecte pour les aspects coût, financement et
épidémiologie.
6 Présentation détaillée des composantes de l’étude au Bénin
6.1. PA2 : Politique de Santé, finance et économie
6.1.1. Objectifs
Les objectifs de ce PA au Bénin sont:
22
1. Participer au développement des méthodes innovantes, pour l’analyse des politiques de
santé, mettant l’accent sur ce qui motive les changements de politique et la manière
dont ces changements s’opèrent, que ce soit du niveau international vers le niveau
national (et l’inverse) ou entre les contextes nationaux ;
2. Développer des méthodes innovantes, pour la recherche sur le financement de la santé
au Bénin, mettant l’accent sur les outils pratiques qui permettent d’évaluer l’impact des
réformes sur les motivations tant au niveau du personnel de santé qu’au niveau des
structures de soins ;
3. Mesurer les changements engendrés par la politique de gratuité des soins sur le coût des
services, les dépenses des ménages et le comportement des familles dans leur démarche
de recherche de soins ;
4. Contribuer à la création d’outils permettant de ‘’mesurer’’ la mise en œuvre d’une
stratégie de financement de la santé ;
5. Contribuer à la discussion sur la manière dont les sciences politiques peuvent être
intégrées dans l’évaluation des interventions complexes.
6.1.2. Méthodologie
L’étude quantitative
Echantillonnage pour les études quantitatives Le coût
L'échantillon est composé des sept hôpitaux (1 CHD de Ouémé-Plateau, 4 hôpitaux de zone
et 2 hôpitaux confessionnels) et de deux centres de santé choisis de la manière suivante : 1
Centre Communal de Santé dans le nord et un dans le sud. Puisque les ZS de Bembéréké/
Sinendé et de Comé/Houéyogbé/Bopa/Grand Popo n’ont pas été sélectionnés pour le PA4,
nous avons convenu choisir 1CS dans chacune de ces ZS, ainsi nous avons retenu le CS de
Sinendé, parce que la commune de Bembéréké comporte déjà l’hôpital de Guéré. Pour les
mêmes raisons nous avons choisi au hasard un CS parmis ceux des communes de
Houéyogbé, Bopa et Grand Popo. Le choix a porté sur le CS de Grand Popo. Pour chacun de
ces hôpitaux, un outil sous forme de fiche de dépouillement a été réalisé pour explorer les
aspects de coût. Dans chaque hôpital, nous allons évaluer le coût de cinq services (des soins
prénataux, des accouchements normaux, des accouchements compliqués, des césariennes,
les soins postnataux) à partir de deux techniques : (i) entretien avec les acteurs des services
de maternité, de pédiatrie et du bloc et (ii) le dépouillement de 30 dossiers choisis au hasard
(en les prenant par pas de 5) par type de prestation et par hôpital en commençant par le
plus récent jusqu'au nombre retenu. En ce qui concerne le centre de santé, 3 domaines de
prestations seront investigués : la CPN, les accouchements et les CPoN.
23
Le flux financier
Le traçage du flux financier consiste à collecter des données secondaires successivement au
niveau national, dans tous les six départements du pays selon la répartition dans le secteur
de la santé, dans les 5 zones contenant les établissements de santé ciblés et dans les sept
hôpitaux par rapport au financement de la politique et au financement du secteur de la
santé dans sa globalité.
L'entretien de sortie
Pour l'entretien de sortie, l’enquêteur rencontre les parturientes lorsqu’elles sont sur le
point de quitter l'établissement de santé, après qu’une autorisation de sortie leur ait été
accordée par le professionnel de santé. Cependant en fonction du besoin, les entretiens
pourront être complétés par téléphone ou au domicile de la parturiente.
Les trois groupes qui nous intéressent ici sont les femmes qui ont eu des accouchements
normaux, les femmes qui ont eu des complications pendant l’accouchement et les femmes
qui ont eu des césariennes.
Nous allons interviewer 294 femmes qui ont eu une césarienne, 294 femmes qui ont eu un
accouchement compliqué et 81 femmes ayant eu un accouchement normal soit un total de
669 femmes. Une approche non-aléatoire sera utilisée pour interviewer les femmes à la
sortie. Afin d’obtenir cette taille d’échantillon pour les entretiens de sortie nous nous
sommes basés sur la formule suivante :
T pour un niveau de confiance à 95% = 1,96 σ = écart-type e =marge d’erreur n = taille de l’échantillon
Pour avoir la taille de l’échantillon pour les accouchements normaux nous avons pris un
écart type de 5,34 (provenant de l’étude de référence au Burkina Faso) et puis une marge
d’erreur de 2%. L’échantillon est stratifié par type de structure de soins (les hôpitaux de zone
et assimilés, les hôpitaux départementaux et les centres de santé).
Pour la taille de l’échantillon pour les accouchements compliqués, nous prenons un écart-
type de 30,93, puis une marge d’erreur de 5%. L’échantillon est stratifié par type d’hôpitaux
(hôpitaux de zone et assimilés et CHD). Nous avons augmenté la marge d’erreur de 2 à 5%
pour réduire le temps de collecte afin de tenir dans le budget.
Pour calculer la taille de l’échantillon pour les césarisées, nous utilisons la même approche
que pour les accouchements compliqués, c’est à dire, un écart-type de 30,93, puis une
24
marge d’erreur de 5%. Cet échantillon est également stratifié par type d’hôpitaux (hôpitaux
de zone et assimilés et CHD).
Le tableau suivant donne la taille de l’échantillon par type de structure de soins.
Tableau 2: Taille de l’échantillon par type de structure de soins.
Prestations CHD HZ et assimilés CS
Accouchements normaux 27 27 27
Césariennes 147 147 0
Accouchements compliqués 147 147 0
Total 321 321 27
Le tableau suivant présente la répartition par structures de soins retenues pour l’étude en
fonction de la charge de travail.
Tableau 3: Répartition par structures de soins retenues pour l’étude en fonction de la charge de travail.
Prestations Comé
Dassa-Zoumé
Nikki El-
Fateh Bon
Samaritain Bembèrèkè
CHD Ouémé
Sud Nord
HZ HZ HZ HA HA HZ CHD CS1 CS2
Accouchements normaux
3 5 5 2 4 8 27 14 13
Césariennes 23 17 37 12 28 30 147 0 0
Accouchements compliqués
16 27 26 12 22 44 147 0 0
Total 42 49 68 26 54 82 321 14 13
HA (Hôpital Assimilé) correspond aux hôpitaux confessionnels qui ne sont pas des hôpitaux
de zone où la politique est appliquée.
Enfin en ce qui concerne l’entretien de motivation du personnel, l'échantillonnage sera fait
par rapport aux catégories professionnelles et leur poids statistique. Nous sommes
intéressés par les membres du personnel qui sont impliqués dans les soins de santé
maternelle, qui au Bénin sont principalement réalisés par les sages-femmes,
obstétriciens/gynécologues, soignants auxiliaires, anesthésistes, infirmier (ère)s, pédiatres,
chirurgiens, techniciens de laboratoire, et les aides chirurgicaux. Certaines catégories sont de
petite taille alors que d’autre sont de grande taille. A cet effet, pour faciliter
l’échantillonnage, les critères suivant ont été retenus : faible effectif = 1 à 8 (soit 1 à 4 =
100% et 4 à 8= 75%) et pour le grand effectif = 9 et plus (9 à 20 = 20% et 20 et plus = 10%).
Nous allons interroger tous les employés concernés dans les établissements que nous
visitons, en se concentrant sur les personnes les plus impliquées dans la prestation des soins.
Le nombre total devrait être 194 soit environ 17-36 personnel de santé par hôpital de zone
ou assimilé et 39 pour le CHD (voir tableau ci-dessous). Dans le choix aléatoire par catégorie
socioprofessionnelle, les chefs de services seront privilégiés. Les entretiens devront être
réalisés en tenant compte de leur disponibilité.
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Le tableau suivant présente l’effectif qui sera enquêté pour l’enquête sur la motivation du
personnel de santé.
Tableau 4: Taille de l'échantillon pour l’enquête sur la motivation du personnel de santé.
Catégorie de personnel
Bon Samaritain
Nikki Bembèrèkè Comè HZ/ Dassa-Zoumé
El-Fateh CHD Total
Médecins (maternité et pédiatrie)
4 4 3 1 1 2 5 19
Obs/gyné 3 0 0 3 1 3 5 15
Sage-femme 3 3 2 5 3 5 3 23
Infirmiers 4 2 4 3 1 5 3 21
Infirmier anesthésiste/ anesthésistes
2 2 4 3 4 4 3 22
Ingénieur Laboratoire/ technicien laboratoire/ aide labo
4 2 5 4 3 4 4 25
Aide-soignant 2 6 3 3 2 2 3 20
Ingénieur en Imagerie/radio 1 2 1 3 1 3 6 17
Chirugien 0 2 0 3 1 4 4 14
Instrumentiste 0 2 4 0 0 4 4 14
Total 23 25 26 28 17 36 39 194
L’Organisation du travail sur le terrain
L’outil financement se fera par un économiste senior pendant une durée de deux mois sur
toute l’étendue du territoire (niveau national, départemental, dans les 5 zones sanitaire et
dans les 7 hôpitaux). La supervision de la collecte se fera par le responsable du volet. Etant
donné que les données sont rétrospectives, il n'y a aucune préoccupation en ce qui concerne
la saisonnalité. La collecte de donnée se fera à partir de mars 2012. L'entrée de données en
Excel se fera sur le terrain. L'analyse pourra alors commencer à partir de juin. Ceci sera fait
par l'économiste principal.
Pour les entretiens (entretien de sortie et enquête avec le personnel de santé), le temps
évalué pour la collecte est d’une durée de 1-2 mois pour les hôpitaux de zone ou assimilés et
pour les centres de santé et de 3-4 mois pour le CHD Ouémé-Plateau. Si deux enquêteurs
(sociologues) travaillent en parallèle, le travail pourrait être complété sur quatre mois. On ne
considère pas que les variations saisonnières affectent les coûts dans une grande mesure,
donc aucun ajustement ne sera fait à cet effet.
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Dans le cas de deux entretiens, les informations seront collectées sur papier et après la
vérification, les formulaires seront envoyés au bureau du CERRHUD.
La collecte de données se fera à partir de mars 2012. Ainsi, l'entrée de données peut
commencer à partir du mois d’avril et le tri des données se fera au fur et à mesure. Ceci
impliquera l'économiste principal, avec l'aide d'un statisticien.
Pour les outils de coût et de financement, le temps de collecte n’excèdera pas 2 mois. Pour
les outils "entretiens de sortie et motivation du personnel", le temps de collecte varie de 2 à
3 mois comme spécifié dans le tableau ci-dessous.
Tableau 5: Calendrier de collecte des données du PA2
PA 2
ZS Date de collecte
Sociologues (4)
Economistes junior (4)
Economiste sénior (1)
Bon Samaritain (1*1,5)
05/03/2012 au 15/04/2012
05/03/2012 au 04/04/2012
04/04/12 au 03/06/12
El-Fateh (1*1,5)
05/03/2012 au 15/04/2012
05/03/2012 au 04/04/2012
CHD O/P (2*3)
05/03/2012 au 15/07/2012
05/03/2012 au 05/05/2012
ZS Comè (1*1,5)
16/04/2012 au 03/06/2012
07/05/2012 au 03/06/2012
ZS Dassa (1*1,5)
16/04/2012 au 03/06/2012
07/05/2012 au 03/06/2012
ZS Nikki (1*1,5)
16/04/2012 au 03/06/2012
07/05/2012 au 03/06/2012
ZS Guéré (1*1,5)
16/04/2012 au 03/06/2012
07/05/2012 au 03/06/2012
Le superviseur principal lors de ses passages sur le terrain contrôlera la qualité de la collecte.
L'analyse des données pour tous les outils PA 2 se fera à partir d’août 2012.
L’étude anthropologique
Population cible et taille d’échantillon de l’étude anthropologique
Pour les entretiens approfondis, des informateurs clés seront choisis par la technique de
boule de neige. Une taille d'environ 20 à 25 enquêtés sera retenue. Les informateurs clés à
interviewer comprendront des représentants des partenaires techniques et financiers
(UNFPA, UNICEF, OMS, l'USAID et la Banque Mondiale), du Ministère de la Santé, du
Ministère de l’Economie et des Finances, de l’ANGC, de l’ANAM, des ONGs, des chercheurs
et des consultants indépendants.
Pour les observations, les cibles à observer seront les participants aux différentes réunions
ayant trait à la gratuité de la Césarienne. Le nombre d’observations à réaliser au cours de la
période de collecte sera fonction du nombre de réunions qui sera tenu en 2012 au niveau
national.
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En ce qui concerne la collecte des données, deux techniques seront développées à savoir :
L’observation participante
Les observations participantes se feront au cours des réunions nationales mettant l'accent
sur la santé maternelle et celle des enfants ou sur l’accès financier, plus généralement, les
débats sur les changements de politique. Elles permettront de comprendre la dynamique et
les interactions entre les différents partenaires et participants y compris les influences des
uns et des autres sur la prise des décisions ou sur les grandes conclusions. Ces réunions
pertinentes comprendront des discussions sur l'évaluation de la mise en œuvre de la
politique.
Les événements à observer seront sélectionnés compte tenu de leur importance et intérêt
pour le projet. Ceci suppose un maintien de contact permanent avec les acteurs intervenant
dans les domaines de la gratuité de la césarienne.
L’enquêteur va se prémunir d’une autorisation dûment signée du ministre de la santé, lui
permettant de se faire accepter par les participants comme observateur. Le modérateur de
la séance en sera informé à l’avance et l’introduira à l’assistance dès le début de la séance
puis l’invitera à se présenter et à exhiber son papier d’autorisation. Si, malgré toutes ces
mesures, un seul participant s’oppose manifestement à la présence de ce dernier, alors
l’observation de cette séance n’aura pas lieu et les circonstances d’une telle situation seront
dûment documentées. A la fin de la réunion, quelques entretiens informels pourraient être,
au besoin, menés avec des participants qui voudront bien s’y prêter.
L’entretien approfondi
Les entretiens permettront de recueillir des données directement sur le transfert
d’informations et en apprendre davantage sur les circonstances entourant l'adoption de la
politique, les sites qui fournissent une plate-forme pour l'échange, les discussions, et
d'acquérir une compréhension plus approfondie de l'interaction des gens autour de ce sujet.
Les entretiens se dérouleront tout au long de la deuxième année. Ils seront semi-structurés
avec des questions ouvertes et seront d’une durée moyenne d’une heure trente. Les rendez-
vous seront obtenus à temps auprès des cibles et une programmation sera faite sur la base
de leur disponibilité.
Les entretiens seront enregistrés après obtention du consentement éclairé des enquêtés et
transcrits verbatim c’est-à-dire mot à mot. La confidentialité des données à recueillir sera
assurée en garantissant l’anonymat.
Organisation pratique de la collecte des données qualitatives
Un enquêteur formé aura la charge de la collecte de ces données pendant une période de 12
mois. Il assurera après le prétest des outils, les observations participantes ainsi que les
entretiens approfondis étalés dans le temps suivant la disponibilité des cibles à interviewer,
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et le transfert des données collectées au fur et à mesure, dans le logiciel Nvivo sous la
supervision de la responsable du volet.
Outils de collecte du PA2 et aspects à aborder
Le tableau ci-dessous présente les outils, les sujets principaux à aborder ainsi que les sources d’informations :
Tableau 6: Résumé des outils PA2 et de leurs sujets principaux
Outils Niveaux Sujets principaux
Suivi des flux financiers National, régional, Zones Sanitaires, hôpitaux
Budgets & dépenses Répartition selon la région et le service Calendrier des paiements (et les équipements, le cas échéant) Concordance avec les activités réalisées Régularité et suffisance des fonds arrivant dans les hôpitaux.
Coût Hôpital
Admissions dans les services Coûts unitaires de production Comparaison par rapport aux remboursements
Entretien de sortie Communauté (Clients) Dépenses d’accouchement à l'intérieur et à l'extérieur des hôpitaux Dépenses en pourcentage de consommation des ménages Santé et attitudes vis-à-vis du recours aux soins Accès aux hôpitaux Perceptions de la qualité des soins
Entretien avec le personnel de santé (maternité et services connexes)
Hôpitaux (Personnel de santé) Charge de travail pour le personnel de santé, leurs horaires de travail, leurs sources de revenus, leurs motivations au travail et les changements dans les facteurs ci-dessus qui sont associés à la politique, leurs perceptions sur la politique.
Guide d’entretien pour
acteurs/intervenants
National
Partenaires techniques et financiers (UNFPA, UNICEF, OMS, l'USAID,la Banque Mondiale), Ministère de la Santé, Ministère de l’Economie et des Finances, ANGC, ANAM, ONGs, chercheurs et consultants indépendants
Changements de la politique et la manière dont ils s’opèrent, données sur le transfert d’informations, circonstances entourant l'adoption de la politique, sites fournissant une plate-forme pour l'échange, les discussions, acquérir une compréhension plus approfondie des interactions des concepteurs autour de ce sujet, Nature de la collaboration entre le RAMU et la gratuité de la césarienne etc.
Grille d’observation pour les conférences, les ateliers et les évènements
National (Evènements, Réunions formelles et informelles, ateliers et conférences)
Types de participants, lieu, effectif de début, durée, horaire, ordre du jour, thèmes, noyau de modération et dynamique de groupe : qui fait quoi, qui dit quoi, participation, nature des échanges, ambiance, influences, intérêt, expressions du visage, ton de la voix, type de décisions, conclusions consensuelles ou non, satisfaction, effectif à la fin
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Les outils de PA2 figurent en annexes 2 à 9.
Equipe de collecte des données du PA2
Elle est composée comme suit:
Pour l’aspect économique :
- Un économiste de la santé sénior: responsable du PA2 ;
- Un économiste sénior ayant une bonne connaissance du secteur ;
- Quatre économistes juniors de niveau BAC+4 ou 5 ayant une bonne expérience en
collecte de données sur les dépenses des ménages, le calcul des coûts et des flux
financiers ;
- Quatre socio-anthropologues juniors de niveau BAC+4 ou 5 ayant une bonne
expérience en collecte de données sur les dépenses des ménages et les entretiens.
Pour l’aspect anthropologique :
- Un sociologue de santé sénior : responsable de l’aspect anthropologique du PA2;
- Un socio-anthropologue sénior, ayant une bonne connaissance du secteur de la santé et
des politiques de santé et une bonne expérience dans la conduite des entretiens
qualitatifs, la transcription verbatim, les observations participantes et l’analyse des
données qualitatives, sera recruté pour une période d’un an et formé aux besoins de
l’étude et pour assurer les observations les entretiens et l’analyse des données.
6.2. PA3 : Effets de la politique sur le Système Local de Santé (SLS)
Le PA3 comporte trois parties à savoir l’Evaluation de la Mise en Œuvre de la Politique (EMEP) de
gratuité de la césarienne, la Cartographie des Effets de la Politique (CEP) et les études de cas
réaliste. Cette évaluation réaliste sera faite au cours d’une deuxième phase dans seulement deux
ZS pour explorer les mécanismes qui ont conduit à ces effets sur le système de santé.
6.2 1 Objectifs
Pour l’Évaluation de la Mise en Œuvre de la Politique (EMEP), les objectifs sont les
suivants :
1. Participer au développement d’un outil d’analyse de mise en œuvre d’une politique
nationale ;
2. Appliquer cet outil pour décrire le degré de mise en œuvre selon 3 dimensions: le
paquet de services actuellement offert gratuitement, la proportion de structures de
santé offrant les services gratuits et la couverture géographique de la politique ;
Pour la Cartographie des Effets de la Politique (CEP) nationale sur le Système Local de Santé,
les objectifs se présentent comme suit :
1. Participer au développement d’un outil innovant pour évaluer l’impact des politiques
nationales sur les Systèmes Locaux de Santé (SLS) ;
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2. Utiliser cet outil pour évaluer les effets positifs et négatifs de la politique de gratuité
de la césarienne sur les services ciblés et non ciblés au niveau opérationnel dans les
zones sanitaires sélectionnées pour l’étude.
Enfin pour le volet des études de cas réaliste, les objectifs sont de:
1- Raffiner l’hypothèse préliminaire (lien entre la prise de décision de la gratuité au
niveau national et sa mise en œuvre au niveau opérationnel);
2- Analyser les raisons d’adhésion ou non à la politique et les conditions de réussite de
la mise en œuvre.
6.2 2 Cadre analytique qui sous-tend la CEP et les études de cas réaliste
L’OMS définit six fonctions essentielles aux systèmes de santé : la gouvernance
(stewardship), les prestataires de soins, la prestation de services, les ressources financières,
l’information sanitaire, les médicaments et équipements. La Figure 1 présente le cadre
analytique qui sous-tend la CEP et les études de cas réaliste. Elle reprend les fonctions
essentielles de l’OMS, y ajoute la communauté et organise la relation entre les fonctions au
niveau opérationnel (carré intérieur). Ce cadre analytique montre l’influence de
l’environnement général et des acteurs externes sur la prise de décision et plus
spécifiquement le lien entre la fonction de gouvernance au niveau central et le niveau
opérationnel. Enfin, ce modèle met en évidence les effets de la politique sur les prestations
de service pour deux groupes de population : la population ciblée par la politique et la
population non ciblée.
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Figure 1. Le cadre analytique qui sous-tend la CEP et les études de cas réaliste
6.2.3. Méthodes
Type d’étude
Il s’agit d’une étude mixte (quantitative et qualitative), comparative avec des données collectées
de manière rétrospective et prospective.
Collecte de données
Les données seront recueillies par le biais d’entretiens semi-structurés avec des informateurs
clés. Ces données seront complétées par une revue documentaire et une extraction des données
hospitalières de routine
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