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proprits physico-chimique de l'eauparFlorence TrouilletDernire modification31/10/2010 11:34Quelques proprits physico-chimiques de la molcule d'eau.

Structure et proprits L'atome d'oxygne possde 6 lectrons priphriques. Sa valence (nb. de liaisons) est gale 2. L'hydrogne possde un lectron priphrique et tablit une liaison de covalence. Voici la structure de la molcule d'eau.

Du fait de la prsence de deux doublets non liants sur l'atome d'oxygne, l'eau a une structure ttradrique (type AX2E2en mthode VSEPR). La gomtrie de la molcule d'eau est donc coude. Les tudes spectroscopiques montrent que l'angle H--H est de 104,5 et que la distance interatomique dO-H= 95,7 pm (picomtre) soit 9,57.10-11m.Ces considrations gomtriques expliquent en partie la polarit de la molcule d'eau et ses proprits de solvant.Loxygne tant beaucoup plus lectrongatif que lhydrogne, le doublet d'lectrons de chaque liaison O-H se dplace donc vers l'atome d'oxygne. Cela se traduit par un excdent de charges ngatives sur latome d'oxygne (do lapparition de 2 charges ngatives partielles notesd-) et un dficit sur latome dhydrogne (do lapparition de 2 charges positives partielle notesd+, la molcule tant lectriquement neutre). On dit que les deux liaisons O-H sontpolarises. Du fait de sa gomtrie coude,le barycentre des charges partielles positives ne concide pas avec celui des charges partielles ngatives(en vert sur le schma).

La molcule d'eau est donc polaire(on dit aussi dipolaire).Elle constitue un diple lectrique permanent (un diple lectrique tant lensemble de deux charges gales et de signes contraires une distance fixe lune de lautre). Cela explique qu'elle soit un bon solvant pour les lectrolytes solides, liquides ou gazeux (ex : pour les molcules polaires comme HCl ou pour les solides ioniques cristallins comme le sel). En effet, l'eau peut dissoudre tous les solides ioniques cristallins, conduisant des solutions comportant des ions solvats. C'est pourquoi l'eau intervient dans de nombreux phnomnes gologiques (voir ici). L'eau est un compos thermiquement stable.A partir de 3000C, elle peut se dissocier selon l'quation : H2O(g)-> H2(g)+ 1/2 O2(g). C'est une transformation endothermique.Cette dissociation peut galement se produire sous l'effet d'un rayonnement lectromagntique. Pour qu'une liaison O-H soit rompue, il faut fournir une nergie au moins gale l'nergie de liaison DO-Hsoit 461,6 kJ.mol-1. Calculons l'nergie ncessaire un photon pour casser la liaison O-H :

On peut maintenant en dduire la longueur d'onde de ce photon en appliquant la relation de Planck :

Cela correspond un rayonnement de longueur d'onde infrieur 259 nm (rayonnement U.V).La vapeur d'eau peut donc tre dissocie par le rayonnement U.Vsolaire dans les couches suprieures de l'atmosphre terrestre. On verra que cette proprit peut expliquer l'absence d'eau sur certaine palntes du systme solaire. Sur Terre, la dure de vie de la molcule deau est de 36 heures (cette dure de vie tant dfinie comme le temps ncessaire pour que le nombre de molcules soit diminu dun facteur 2 par photodissociation due au rayonnement UV solaire). La transformation inverse correspond la synthse de l'eau : H2(g)+ 1/2 O2(g)-> H2O(g). Il s'agit d'un mcanisme complexe qui se droule en plusieurs phases, (initiation, propagation et rupture) avec formation de radicaux. Cet ensemble de ractions chimiques conduisant la molcule deau partir des atomes O et H est trs exothermique.C'est ce qui rend possible la formation de l'eau dans le milieu interstellaire, basse temprature, sans ncessiter la prsence dune source dnergie externe. Les tempratures de changement d'tat de l'eau sont leves. A la pression atmosphrique : Tfusion= 0C et Teb= 100C.Cela tmoigne d'un milieu o les molcules sont trs associes. En effet,il existe dans l'eau liquide et dans la glace des liaisons intermolculaires de type lectrostatique : les liaisons hydrogne(liaison H). Il s'agit de liaisons impliquant l'atome d'hydrogne d'une molcule et le doublet non liant de l'atome d'oxygne d'une autre molcule. Ces liaisons sont assez difficiles briser. Elles confrent donc une grande stabilit physique ces deux phases de l'eau.A quantits de matire gales, la glace occupe un plus grand volume que l'eau liquide. Cela est d aux liaisons H. En tablissant ses liaisons, les molcules d'eau adoptent une disposition spatiale qui conduit une structure peu compacte pour la glace et a un comportement trs particulier : la glace tant moins dense que l'eau liquide,la glace flotte sur l'eau. Peu de substances possde cette caractristique : l'eau, le bismuth et l'antimoine.

Le diagramme de phase de l'eau P = f(T)Il illustre les domaines de temprature et de pression o l'eau se trouve l'tat gazeux, liquide et solide. Le diagramme des phases de l'eau montre que le point triple correspond une temprature de 0,01C et une pression de 6,15 hectopascals soit 6,15.10-3bar (1 bar = 105pascals).En dessous du point triple, l'eau ne peut pas exister sous forme liquide.La courbe de changement de phase liquide-vapeur (appele courbe de vaporisation) est limite suprieurement en un point appel point critique. Au del de ce point, l'eau devient un fluide supercritique qui possde la proprit de dissoudre des substances insolubles dans l'eau en dessous du point critique.La pente de la courbe de fusion (changement de phase liquide-solide) est ngative dans un large domaine de pression pour une temprature proche de celle du point triple. Cela explique qu'une augmentation de la pression favorise la fusion de la glace.La lecture de ce diagramme permet de comprendre les raisons pour lesquelles on retrouve essentiellement de l'eau sous forme de glace et de vapeur dans le cosmos. A basse pression, et basse temprature, leau interstellaire est prsente sous forme de vapeur ou de glace amorphe. En effet, selon la temprature et la pression, la glace deau peut prsenter diffrents types de structure cristalline. Sur Terre, elle se prsente sous la forme d'un rseau hexagonal. Entre -70 C et et -140 C, elle est sous forme de rseau cubique. Aux tempratures infrieures -140 C , elle est amorphe (forme la plus rpandue dans le milieu interstellaire).A la lecture du diagramme, on peut esprer trouver de l'eau liquide si les conditions suivantes sont runies :- temprature comprise entre 0 et 130 C pour des pressions comprises entre 6,15.10-3et 2 bars : cest le domaine des plantes telluriques et des ventuelles exoterres.- haute temprature et haute pression : cest le domaine de l'intrieur des satellites des plantes gantes.Les tat ortho et para de l'eau (source : Thrze Encrenaz"A la recherche de l'eau dans l'Univers", Belin suo 2004Ces termes font rfrence deux tats particulier du dihydrogne H2. Ces tats sont dfinis par la valeur du spin +1/2 ou-1/2 des protons des atomes d'hydrogne de cette molcule, le spin dterminant le "sens de rotation" du proton sur lui mme. Si les deux spins nuclaires sont opposs, la molcules H2est ditepara; si non, elle est diteortho. Ces dfinitions s'appliquent galement la molcule d'eau.Cette distinction prsente un grand intrt. En effet, on peut montrer quil y a trois fois plus de manire de parvenir un tatorthoqu' un tatpara. Cela implique que les intensits des raies spectrales qui correspondent aux transitions de rotation et de vibration-rotation des deux varits d'H2O (voir ici), intervenant des longueurs d'onde lgrement diffrentes, sont dans des proportions de 3 pour 1.D'o a possibilit de mesurer par spectroscopie le rapport des quantits des deux varits d'H2O. Or ce rapport d'abondance dpend de la temprature laquelle la molcule d'eau s'est forme (ce rapport ne pouvant tre modifi par la suite). La mesure du rapport ortho/par de l'eau donne donc une indication directe sur la temprature de formation de la molcule.L'eau lourdeLe noyau d'un atome est constitu de nuclons (les protons chargs positivement et les neutrons qui sont lectriquement neutres). Sa reprsentation symbolique esto :Zest le nombre de charges ou numro atomique. C'est le nombre de protons prsents dans le noyau.Aest le nombre de nuclons appel aussi nombre de masse.N = A - Zest donc le nombre de neutrons du noyau.Unlment chimiqueest l'ensemble des entits (atomes ou ions) ayant le mme nombre de charge Z.Alors qu'il n'y a qu'une centaine d'lments chimiques, il y a plus de 1 500 noyaux rpertoris dont 325 naturels. En effet, pour un Z donn, il existe plusieurs noyaux qui diffrent par leur nombre de neutrons. Ces noyaux sont appelsisotopes.L'hydrogne possde des isotopes stables :1H (99,985 %) et2H appeldeutrieumD(0,015 %). L'oxygne possde des isotopes stables :16O (99,762 %),17O (0,038) et18O (0,2 %). La combinaison de ces isotopes permet d'obtenir cinq isotopes principaux pour la molcules d'eau : H216O (le plus abondant), H217O, H218O,HDO(appele "eau semi lourde") etD2O(appel "eau lourde"). L'eau semi-lourde est naturellement plus abondante que l'eau lourde.HDO et D2O ont des densits plus leves que l'eau H216O, d'o leurs noms. Leau lourde est utilise dans les racteurs nuclaires comme modrateur de neutrons ; les neutrons ralentis ont alors une probabilit plus leve d'aller provoquer de nouvelles fissions de noyaux d'uranium, permettant ainsi la raction en chane. L'eau lourde est galement utilise comme dtecteur de neutrinos (effet Tcherenkov).

Table des matires Gnralits Causes et degrs de la duret Rpercussions sur la sant Autres considrations Conclusion Recommandation Rfrences bibliographiquesBien que la duret puisse avoir sur l'eau des effets d'ordre esthtique ou organoleptique, on n'a pas fix de concentration maximale acceptable car la tolrance du public l'gard de la duret peut varier considrable-ment selon les conditions locales. Une eau dont la duret est suprieure 200mg/L est considre comme mdiocre, mais elle est tolre par les consommateurs; les eaux dont la duret est suprieure 500mg/L sont inacceptables pour la plupart des usages domestiques. tant donn que l'adoucissement de l'eau par change d'ions sodium peut introduire des quantits considrables de sodium dans l'eau potable, on recom-mande, dans les cas o ce procd est utilis, d'assurer un approvisionnement distinct d'eau non adoucie qui servira d'eau de boisson et sera utilise pour les usages culinaires.GnralitsLa duret de l'eau sert traditionnellement mesurer le pouvoir de raction de l'eau avec le savon. L'eau dure a besoin d'une quantit considrable de savon pour produire de la mousse; par ailleurs, elle provoque galement l'entartrage des canalisations d'eau chaude, des chaudires et des appareils mnagers. La duret de l'eau est due aux ions mtalliques polyvalents dissous. Dans l'eau douce, les principaux ions responsables de la duret sont les ions calcium et magnsium; les ions strontium, fer, baryum et manganse y contribuent galement.Note de bas de page1La duret peut tre mesure par la raction des ions mtalliques polyvalents d'un chantillon d'eau avec un chlateur comme l'acide thylne-diaminettraactique (EDTA) et est exprime en concentration quivalente de carbonate de calcium.Note de bas de page1,Note de bas de page2On peut galement valuer la duret de l'eau en dterminant sparment la concentration de chaque lment de la duret et en exprimant leur somme en quantit quivalente de carbonate de calcium. Le degr de duret de l'eau potable peut tre class comme suit, en fonction de la concentration de carbonate de calcium (CaCO3) : eau douce, de 0 100 ug/l> 200 ug/l> 400 ug/l> 1.000 ug/l25 %96 %4 %1 %0,2 % soit 37 personnes0,06 % soit 11 personnes11 %90 %10 %1,7 %0,33 % soit 60 personnes0,08 % soit 15 personnes

* mastication d'un chewing-gum pendant 10 mn

(tableau c)Concentration en mercure dans l'air de la cavit buccalesans amalgameavec amalgame

avant masticationaprs mastication< 1 ug/m3< 1 ug/m35 ug/m328 ug/m3

nota: Calculs sur chantillons rduits, infrieurs 40(tableau d) Effet de la mastication sur la concentration en mercuresalive jeunsalive aprs mastication

- de 5 amalgames24 ug/l54 ug/l

6 10 amalgames74 ug/l68 ug/l

+ de 11 amalgames101 ug/l173 ug/l

Source: tude de Tbingen3. Discussion critiqueDe tels carts, de 1 30, 1 100, voire 1 1.000 pour un mme indicateur, laissent dubitatifs. Tous ces chiffres ont t publis et chacun s'y rfre pour tayer une argumentation. Ces rfrences appellent toutefois quelques rserves.a) Rserves d'ordre mthodologiqueLa premire rserve porte sur la mesure elle-mme. La lecture d'une littrature abondante nous permet de penser que deux cueils n'ont pas t vits. Si la conviction n'est pas toujours bonne conseillre, la dmarche purement scientifique n'est pas non plus l'abri de critiques. Le problme se pose principalement sur le sort rserv aux mesures extrmes.Le premier cueil est de faire des mesures extrmes le fondement de l'argumentation. Dans une analyse d'une population statistique, il existe toujours des valeurs dites aberrantes. Aberrantes non parce qu'elles n'existent pas, mais parce qu'elles correspondent des cas particuliers ou exceptionnels et ne sont pas statistiquement significatives. Ces statistiques ne peuvent fonder une argumentation valable pour l'ensemble. Elles ont galement pour dfaut de relever les moyennes. C'est pourquoi il vaut mieux s'intresser aux valeurs mdianes qu'aux valeurs moyennes, facilement perturbes par ces cas extrmes (voir lexique). Ce phnomne a t rappel par le groupe de travail de la Commission europenne. Les mesures du mercure dgag par les amalgames sont values entre 1 et 27 ug par personne. Mais la majorit des estimations est de 1 5, avec seulement deux rsultats dans la fourchette 15-29 ug. Et encore, l'une de ces estimations a t rvise la baisse, 10 ug.Le second cueil est d'carter totalement les mesures aberrantes sous prtexte qu'elles sont exceptionnelles. Certaines tudes ont mesur des cas extrmes (450, voire 4.000 ug/m3 d'air ou par litre de salive). A supposer que ces mesures soient valides, il faut quand mme les prendre en compte et ne pas en faire abstraction. Le problme est de savoir quelle est la proportion de cette fraction de population correspondant aux mesures extrmes. La littrature est l encore peu cohrente. La Commission europenne parle de 0,1% de la population. D'autres tudes alarmistes parlent de 8 10% de la population. Quand on sait qu'il existe par exemple 80 millions d'amalgames poss en Allemagne, soit en moyenne 1 amalgame par personne et par an, en gardant l'hypothse minimum de 0,1% de la population, cela concerne 800.000 amalgames, voire 800.000 personnes. On ne peut les passer sous silence.A en croire quelques tudes, il existe nanmoins quelques patients qui absorbent des quantits importantes de mercure. Ces cas, mme rares, mritent d'tre traits. Mme si d'autres facteurs entrent en ligne de compte (alimentation...), il est vraisemblable que l'valuation bnfice/risque les oriente vers la dpose des amalgames.b) Les apports de l'tude de Tbingen.La premire partie de l'tude de Tbingen constitue un pas important dans la connaissance des rejets des amalgames. Certains apports sont incontestables:- en premier lieu, l'tude a confirm l'effet de la mastication sur les rejets mercuriels. Ce point tait connu. Il est une fois de plus mis en lumire.- en second lieu, l'tude a rvl des teneurs en mercure trs suprieures aux tudes antrieures menes sur des chantillons plus petits: la charge en mercure de la salive tant 3,5 fois plus leve que les rsultats publis quelques annes auparavant par les autorits nationales allemandes. Les causes sont lies, d'une part, au nombre moyen d'amalgames constat dans la population, plus lev que les chiffres habituellement communiqus (9obturations avec amalgames en moyenne; une estimation donne en France au cours d'une audition est de 6 obturations en moyenne); d'autre part, au fait que la grande majorit des obturations en amalgame ne sont pas polies, ce qui favorise les missions mercurielles.Ce point est fondamental, car il montre les diffrences entre une tude sur un public prpar et une tude sur le grand public, sans brossage rgulier, et surtout sans polissage systmatique .- en troisime lieu, mme limite quelques cas, , la concentration de 1.000 ug/l mesure dans la salive de porteurs d'amalgames, si elle est exacte, doit justifier d'urgence une raction. La dpose d'amalgames dans les rgles de l'art et avec le maximum de prcautions parat s'imposer sans plus attendre...c) Les critiques de l'tude de TbingenD'autres positions sont plus contestables.Le lien entre amalgame et prsence de mercure dans la salive n'est aujourd'hui contest par personne. Mais ce phnomne n'est d'ailleurs nullement spcifique au mercure puisque tout autre mtal en bouche produit les mmes effets. Les patients dont les restaurations dentaires ont t traites avec des alliages ont, eux aussi, des concentrations en mtaux trs suprieures celles d'un public tmoin sans restauration. Les concentrations de nickel, chrome, cobalt dans le sang, le plasma, l'urine ou la salive sont multiplies par des facteurs allant de 7 85 (la concentration en nickel constate dans la salive d'un patient trait avec des alliages mtalliques est 85 fois plus forte que celle d'une personne non traite). La salive serait, avec le plasma, le lieu o se constatent les carts les plus grands entre un public trait et un public tmoin, sans amalgame.On observera galement que le volontariat et la reprsentativit sont peu compatibles, que les signes cliniques recenss sont plus des plaintes que des troubles aisment identifiables. Les plaintes sont trs diverses. Une htrognit qui ne plaide pas en faveur d'une intoxication unique, clairement dfinie. Le seul ciment de ces milliers de plaignants est qu'ils trouvent dans l'amalgame une matire identifiable pour expliquer leurs problmes. De surcrot ces troubles ne s'accompagnent pas toujours de certaines pathologies spcifiques aux intoxications mercurielles telles que les affections rnales.d) La pertinence des comparaisonsLa pertinence des comparaisons est sujette caution.Il est souvent affirm que les vapeurs mercurielles dans la cavit buccale dpassent les valeurs limites d'exposition au mercure fixes par l'OMS dans les lieux de travail, ou dans l'air ambiant, et que la teneur en mercure dans la salive dpasse les normes en vigueur pour l'eau potable, faisant dire qu'on tolre en bouche ce que l'on n'admet pas dans l'eau du robinet ou dans les usines.La comparaison entre air intra-buccal et air en milieu professionnel fait l'objet de controverses. L'argument est que l'air buccal ne reprsente qu'une petite fraction de l'air inhal (air extrieur inhal par le nez). Une fraction variable selon les moments de la journe (accrue au moment des repas par exemple) mais en moyenne trs faible. Il faut aussi tenir compte de l'air exhal. Par consquent, tout l'air intra-buccal n'est pas absorb par le porteur. Tous ces lments conduisent penser que la comparaison air buccal / air extrieur, est errone. Plusieurs tudes estiment que, pour tre pertinente, la mesure de l'air intra-buccal doit tre divise par seize.Cette comparaison a t discute par le groupe de travail europen.Les hypothses sont les suivantes: l'exposition mercurielle lie aux amalgames est estime entre 1 et 5 ug par jour. Le seuil minimum pour observer des effets subcliniques est de 30 ug de mercure par m3 d'air (seuil fix par l'OMS). Or, on parle d'exposition professionnelle lorsqu'un individu travaille 8 heures par jour, 5 jours sur 7.A partir de ces hypothses, le groupe procde au calcul suivant: considrant que l'air inhal est de 10 m3 par jour et que l'absorption de mercure par les poumons est de 80 % de l'air inhal, la dose minimale d'exposition est de 1.200 2.000 ug de mercure par semaine(6(*)):Si l'on prend l'hypothse d'une exposition au mercure de 1 5 ug par jour, soit 7 35ug par semaine, l'exposition au mercure lie aux amalgames est de 35 285 fois plus basse que le seuil des effets subcliniques.e) Les insuffisances scientifiquesL' tude de Tbingen soumise la critique scientifiquepar le professeur A. BernardProfesseur l'Universit de Louvain, Belgiqueexpert, membre du comit de pilotageBien que largement diffuse et cite, l'tude de Tbingen n'a pas fait l'objet d'une publication dans une revue scientifique avec comit de lecture. On ne retrouve en effet dans les banques de donnes internationales aucune trace de cette tude ni mme des auteurs qui l'ont signe (Roller E., Weiss HD et Maier KH). Il ne faut donc pas s'tonner que cette tude ne soit pas prise en considration par les comits scientifiques chargs d'valuer les risques lis aux amalgames. Ces comits ont pour rgle en effet de ne retenir que les publications qui sont passes par le filtre de l'valuation par les pairs, ce qui implique le respect de certains critres.Il serait d'ailleurs intressant de connatre les raisons pour lesquelles cette vaste tude n'a pas t publie, ce qui revient s'interroger sur les motivations relles des auteurs car mener des recherches scientifiques sans finalit de publication, c'est se condamner brve chance un verdict de non productivit et de travail inutile pour la science et la collectivit.L'valuation par les pairs est donc une tape incontournable dans la reconnaissance d'une tude par la communaut scientifique internationale. Les avis que les pairs mettent au sujet d'un manuscrit sont confidentiels et souvent d'autant plus svres que le niveau de la revue est lev. Ces avis certes peuvent varier quant au fond ou l'interprtation mais s'agissant des aspects mthodologiques, habituellement les divergences sont trs peu marques ds lors que les valuateurs sont des scientifiques expriments et rods la recherche. Dans le cas de l'tude de Tbingen, voici les points qui auraient immanquablement t soulevs par un comit de lecture.Le recrutement de la population.Le recrutement a t fait sur une base volontaire par le biais d'un article publi dans la presse en 1995 et suite une campagne d'informations dans les mdias. On peut craindre que ce procd ait effectivement drain vers l'tude les sujets dj sensibiliss la problmatique des risques mercuriels.Ce biais de slection est d'autant plus invitable qu'une contribution financire a t demande aux volontaires. Dans ce contexte, on conoit difficilement que des personnes non convaincues de la toxicit des amalgames dentaires aient accept de participer. Le rapport ne mentionne nullement que le protocole de l'tude a reu l'accord d'un comit d'thique, ce qui est une condition pourtant requise pour mener ce type d'investigation.Questionnaire.On reste perplexe la lecture du questionnaire tant les questions sont imprcises au sujet des troubles de sant et tant il manque aussi des questions pourtant essentielles l'analyse des rsultats. Il n'existe en particulier aucune question au sujet de l'hygine et des soins dentaires (nombre de brossages des dents par jour, priode coule depuis la dernire intervention dentaire, frquence des soins dentaires..). De mme les auteurs n'ont pas interrog les volontaires sur les risques professionnels et les pratiques alimentaires pouvant influencer le degr d'imprgnation par le mercure (boissons acides attaquant les amalgames, poissons,..) et les multiples facteurs confondants pouvant tre associs aux troubles observs (maladies nerveuses, situation familiale ou professionnelle, consommation de mdicaments, de tabac, d'alcool...). On se demande aussi dans quelle mesure les participants ont pu auto-valuer le nombre d'obturations qu'ils ont en bouche.Analyse du mercure.La mthode de dosage du mercure est dcrite soigneusement dans le rapport et les auteurs se dfendent de toute surestimation ou de toute drive analytique. Il eut t intressant que les auteurs prsentent les rsultats des contrles de qualit effectus au cours de cette tude. Les taux de mercure trs levs (suprieurs 1 mg/l) observs auraient du tre confirms par d'autres analyses par exemple au niveau urinaire ou du moins les auteurs auraient du apporter la preuve qu'il ne s'agissait pas de contaminations ponctuelles dues une obturation rcente.Analyse statistique. Bien que les auteurs voquent l'utilisation de divers tests statistiques, l'analyse statistique est trs sommaire et insuffisante pour tirer des conclusions. Le rapport discourt sur l'utilisation des mdianes et des moyennes, ce qui est non pertinent car l'analyse statistique aurait du tre pratique sur l'ensemble des rsultats. Les mthodes statistiques actuelles permettent sans difficults d'intgrer les extrmes dans l'analyse statistique. Il est donc inacceptable d'carter des valeurs et de ne travailler que sur une certaine plage de valeurs (66%). De mme une analyse "univarie", c'est dire testant un seul facteur comme celle illustre par les diverses figures, ne permet de tirer aucune conclusion car les troubles tudis ne sont pas spcifiques de l'intoxication mercurielle. Une analyse de type "multivarie" ajustant les observations par l'influence des autres facteurs (notamment ceux lis au mode de vie ou des affections bien diagnostiques) est indispensable pour tester les hypothses mises par le rapport. Sur le plan statistique l'tude est donc inacheve.Interprtation.La discussion comporte des lments qui font rfrence des situations de conflits et qui n'ont donc pas leur place dans une tude scientifique. La conviction se substitue trop souvent l'analyse impartiale et la dduction logique. A certains moments, la conviction entrane les auteurs dans de vritable contradictions. Par exemple, d'un ct ils affirment que la salive (test recommand par leur laboratoire) est le seul indicateur fiable de l'imprgnation crbrale, et de l'autre ils prtendent que le mercure ingr (donc via la salive) est peu pertinent car non rsorb au niveau intestinal. Ces affirmations sont aussi en totale contradiction avec le constat fait dans la suite du rapport savoir que le mercure libr par les amalgames est absorb par voie pulmonaire sous forme de vapeurs mercurielles, ce qui est correct. C'est prcisment en raison de ces deux voies possibles d'absorption (pulmonaire et intestinale) que les toxicologues recommandent les dosages sanguins ou urinaires pour apprcier les risques de toxicit neurologique et rnale (le sang est le passage oblig du mercure pour aboutir au cerveau et aux reins).Enfin, le calcul de la dose journalire de mercure ingre en provenance des obturations est erron car il repose sur le postulat que la concentration du mercure dans la salive multiplie par le dbit salivaire correspond la quantit de mercure libre par les amalgames chaque jour. En fait, c'est oublier que le mercure prsent dans la salive peut provenir de trois sources : le mercure excrt par voie biliaire le mercure associ aux cellules exfolies de la cavit buccale refltant aussi le stockage dans ces cellules pithliales du mercure libr sur une priode plus longue que 24heures) et le mercure effectivement libr par l'amalgame. Seule cette dernire source correspond l'apport direct par les amalgames. Ces trois sources ne peuvent tre constantes sur la journe et donc l'extrapolation sur une priode de 24 heures d'une quantit mesure sur un prlvement assez ponctuel de salive est un exercice qui reste trs alatoire.Mme si les conclusions du rapport concernant un dpassement de la dose journalire reposent sur une extrapolation ignorant ces aspects mtaboliques, il n'en reste pas moins vrai que le mercure libr par les obturations comme le montre l'tude de Tbingen reprsente la principale source d'exposition au mercure pour la population gnrale non soumise des risques professionnels et ayant une consommation modre de poissons. L'OMS considre que cet apport reste infrieur la dose journalire acceptable (42 ug/jour).

C. LES EFFETS DE L'AMALGAME DENTAIRE1. Les ractions localesa) Les ractions allergiquesIl est certain que la pose d'amalgames peut entraner des ractions allergiques plus ou moins graves et prononces chez les patients. Une allergie est une raction d'un organisme d'un individu sensibilis par une substance. Le mcanisme de l'allergie est bien connu: la substance sensibilisante dite antigne fait apparatre des cellules spcifiques dans l'organisme, dits anticorps, gnrant une raction en chane. L'antigne ragit ces anticorps provoquant des ractions de l'organisme. L'antigne peut tre extrieur (allergie au pollen, aux poils de chat...) ou introduit dans l'organisme, comme c'est le cas pour les alliages en gnral et l'amalgame en particulier.Alliages et amalgames, conus et raliss pour tre utiliss au contact du vivant sont appels des biomatriaux. La biocompatibilit, c'est--dire la compatibilit des biomatriaux et de l'organisme n'est pas garantie 100 %. Certains risques peuvent apparatre. Les risques des alliages en gnral dans le tissu mou du corps humain sont les ractions inflammatoires, tissulaires telles que le tatouage, forme de pigmentation disgracieuse de la gencive ou immunologiques (allergies au sens strict).Les ractions allergiques lies aux amalgames sont connues, mais, sauf exception(7(*)), peu tudies. On pourra regretter notamment que les prsentations de l'amalgame dentaire figurant dans des ouvrages censs tre de rfrence y consacrent si peu de dveloppements. Il n'y a pas d'accord gnral sur la proportion de patients sujets aux allergies, mais certains estiment qu'elle peut aller jusqu' 8% des cas. Un pourcentage suffisant pour s'en inquiter.Les allergies aux amalgames appartiennent la catgorie des allergies dites de contact, avec manifestations cutanes sous forme d'irritation plus ou moins grave de la muqueuse (eczma, dermite, lichen plan), apparaissant rapidement (24/48 heures) aprs la pause de l'amalgame, mais pas immdiatement, par opposition aux hypersensibilits immdiates avec asthme et oedmes.L'allergie est aisment reprable en prsence de deux critres: une raction positive aux tests avec allergnes, et la gurison rapide aprs suppression de l'allergne, en l'espce l'amalgame dentaire.Les allergies lies aux alliages en gnral et aux amalgames en particulier sont trs variables selon les individus, mais plusieurs facteurs sont susceptibles de les accrotre:- tout d'abord, les allergies semblent s'auto-entretenir. Le risque d'tre allergique aux amalgames est trois fois plus important chez un patient allergique d'autres produits que chez un patient sain, sans antcdent allergnique.- ensuite, les allergies semblent se construire petit petit. On peut ainsi ne pas tre allergique un mtal au dbut, mais le devenir aprs un certain temps ou un certain volume d'exposition. C'est ainsi que la proportion de femmes allergiques au nickel est le double de celle des hommes (10 % contre 5 %) tout simplement parce que les femmes sont plus exposes (bijoux, clips, boucles d'oreilles...).- enfin, l'allergie aux amalgames semble galement varier selon le temps de sjour des amalgames en bouche. Des patients porteurs d'amalgames depuis plus de cinq ans ragissent davantage aux tests picutans (en contrlant la sensibilit aux composants des amalgames), que les nouveaux porteurs. Ce phnomne laisserait supposer que la sensibilit aux amalgames s'accrot avec la corrosion.L'allergie dpend aussi et surtout de la qualit des alliages et amalgames, plus que de leur composition. Il n'y a pas une allergie unique aux amalgames. Les inflammations notamment, lies aux amalgames frachement poss, disparaissent aprs quelques jours.S'il est tout fait certain que la pose d'amalgame peut entraner des allergies, il est non moins certain que le mercure, quoique trs souventincrimin, n'est pas le seul agent sensibilisant de l'amalgame dentaire.Son rle n'est nullement exclusif. La sensibilit, voire l'hypersensibilit l'argent, et de plus en plus au cuivre, dont la proportion a sensiblement augment dans les amalgames rcents, est prendre en compte. Ce phnomne n'est pas propre aux amalgames. Il existe galement des cas d'allergies observes partir de prothses et implants chirurgicaux. On dnombre une centaine de cas graves.Il peut tre intressant de constater que l'analyse du tissu gingival affect par les tatouages par exemple fait clairement apparatre la prsence de particules d'argent et de soufre, mais pratiquement pas de mercure.Ilsemble donc que le mercure a totalement disparu des inclusions.Pour le professeur Hildebrandt, l'argent et le mercure ont des mcanismes de distribution et de mtabolisation bien diffrents. Le mercure a disparu de la gencive parce qu'il est pass dans l'organisme, en raison de sa dissolution et de sa diffusion facile temprature corporelle, par voies sanguine et lymphatique (relatif l'eau). Le mercure s'est li sous forme de drivs mtallo-organiques des molcules biologiques diverses qu'on trouve notamment dans les reins et le foie, qui crent des molcules spcifiques (les mtallothionines) qui facilitent l'limination du mercure par voie urinaire.b) L'lectrogalvanismeL'lectrogalvanisme consiste dans la cration de courants lectriques, de trs basse tension. Ces courants sont gnrs par la proximit des matriaux mtalliques htrognes. La cavit buccale constitue une mosaque de restaurations mtalliques diverses (amalgames de gnration diffrente, alliages pour prothses et implants...), qui prsentent des potentiels lectriques diffrents gnrant par consquent une libration d'ions mtalliques conduisant la formation d'un courant galvanique (courant lectrique de trs basse tension, tudi par Galvani). Il y a libration d'ions mtalliques lorsqu'un amalgame se trouve proximit d'autres mtaux, en particulier d'un alliage mtallique plus lectropositif, la salive jouant alors le rle d'lectrolyse. La diffrence de potentiel lectrique cre un phnomne de pile, autoentretenu par la corrosion de l'amalgame (le courant accrot la libration d'ions mtalliques, et le phnomne de micropile acclre la corrosion).Cette raction est susceptible de gnrer des manifestations buccales dsagrables (got mtallique, brlures, petites lsions de type lichen plan). Le phnomne est connu - on raconte mme l'histoire (vraisemblablement mise en forme partir d'un fait rel) d'une personne qui, depuis la pose d'amalgames dentaires, recevait RTL...- mais son analyse prsente quelques difficults. Tout d'abord, il y a un doute considrable pour mesurer prcisment les courants lectriques dans la bouche(8(*)). Les mesures courantes varient entre 4 50 micro ampres, avec quelques cas connus 160 micro ampres(9(*)).On cite galement le cas de vapeurs mercurielles mesures entre un amalgame et un inlay en or 450 ug de mercure par m3.Ensuite, il ne semble pas y avoir de lien clair entre symptme et importance du courant, et encore moins entre symptme et amalgames, dans la mesure o les symptmes peuvent venir d'autres soins ou d'autres causes.Le polymtallisme doit cependant tre vit et les restaurations doivent tre les plus homognes possible. On observera toutefois qu'il parat exclu d'viter totalement ce phnomne, ne serait-ce que parce qu'un grand nombre d'obturations l'amalgame sont recouvertes de couronnes mtalliques!2. Les troubles et maladies gravesLa toxicit du mercure est connue et porterait, selon les formes chimiques, sur le cerveau et les reins. Diverses tudes laissent craindre que les amalgames pourraient tre la cause d'altrations graves de ces deux organes. Les troubles neurologiques, neuromusculaires ou cardiovasculairesUn lien a pu tre tabli entre la concentration de mercure dans le cerveau, et le nombre d'obturations l'amalgame, ouvrant ainsi la voie plusieurs hypothses. L'une des principales concerne l'implication du mercure dans la maladie d'Alzheimer, des traces de mercure ayant t releves dans le cerveau des malades. Le lien de causalit n'a cependant pas t tabli, la maladie pouvant tout aussi bien modifier la distribution du mercure dans le corps, altrer les barrires immunitaires et absorber davantage de mercure. Le professeur Picot, du CNRS, directeur du Comit de prvention des risques chimiques du CNRS, cite galement des dtriorations crbrales chez de nombreux porteurs d'amalgames, qui pourraient tre causes par le mercure.Des hypothses ont galement t mises concernant les sclroses, la maladie de Parkinson, le diabte. L'une de ces tudes, sudoise, a consist suivre 1.412 femmes pendant vingt ans. Aucun de ces travaux n'a t concluant, aucune corrlation entre les maladies cites et le nombre d'amalgames n'ayant t tablie. Les liens avec la tuberculose, le sida, le cancer ont galement t tudis, sans plus de rsultat, le mercure n'tant pas class parmi les substances cancrignes. Les troubles nphrtiquesLe rein est l'organe cible par excellence du mercure inorganique. Aprs la phase d'excrtion immdiate par les fces, le rein est le filtre par lequel transite le mercure. La mesure habituelle de mercure se fait d'ailleurs par analyse d'urine, en mesurant le mercure dans la cratinine(10(*)).Il y a un lien assez net entre exposition aux vapeurs de mercure et importance du mercure dans la cratinine. La toxicit directe sur le rein est plus difficile tablir, mais peut tre suivie par d'autres paramtres. Les infections rnales sont souvent voques par les porteurs d'amalgames, comme par les individus exposs au mercure.L encore, la dmonstration chimique n'est pas tablie. D'une part, il y a une relation probable entre amalgame et prsence du mercure dans l'urine, mais seulement partir d'un certain seuil car des concentrations faibles de mercure peuvent tre aussi constates chez des personnes non exposes. D'autre part, il n'y a pas de corrlation entre nombre d'amalgames et concentration de mercure. Enfin, selon la Commission europenne, aucune tude n'indique qu'il y a un risque de dysfonctionnement rnal srieux d l'exposition mercurielle des amalgames dentaires. L'immunotoxicitUne autre consquence, tudie plus rcemment, concerne l'ventuel impact de mercure sur les dfenses immunitaires. En modifiant la flore intestinale, le mercure (issu des amalgames) entranerait une sensibilit accrue aux agressions extrieures et pourrait la rendre rsistante aux antibiotiques.3. Les consquences gnrales sur la santPour de nombreux professionnels et patients, le mercure dentaire serait l'origine de troubles divers affectant la sant des porteurs d'amalgames. Cette inquitude, relaye par la presse, est bien connue. En 1991, un rapport de l'OMS signalait que beaucoup d'individus croient que leurs douleurs sont provoques par l'amalgame dentaire. Les symptmes sont trs divers. Quelques tudes signalent que l'tat des patients s'est amlior aprs le remplacement des amalgames. Votre rapporteur a personnellement pu constater qu'au cours de cette tude, il n'y a gure eu de semaines o il n'a t alert par des personnes dcrivant les dommages causs par les amalgames et l'amlioration constate aprs la dpose.L'ventuelle intoxication chronique par le mercure dentaire serait particulirement insidieuse puisqu'elle dbuterait par des symptmes non spcifiques, tant physiques (fatigue, manque d'apptit, scrtion salivaire, diarrhe) que psychologiques (perte de confiance en soi, irritabilit, dpression ...). La liste des maux constats chez les porteurs d'amalgames et imputs par ces derniers aux amalgames est donc particulirement impressionnante: troubles du sommeil, cernes sous les yeux, nervosit, torticolis, fourmillement dans les jambes, perte de sensibilit des seins, crampes anales, vertiges, rhumes, perte d'nergie, perte de mmoire, maux de tte, criture tremblante, irritabilit, timidit, bgaiement, nause, toux sche... Autant de maux que la mdecine ne parvenait pas gurir, jusqu' la dlivrance: le retrait des amalgames.De nombreux tmoignages publis illustrent cette situation. Certains prteraient sourire si l'on oubliait qu'ils rvlent un rel et profond dsespoir.L'un avait consult 57 mdecins avant qu'un mdecin naturopathe - sic - ne diagnostique un empoisonnement au mercure et ne traite le patient en consquence. Un autre va jusqu' accuser les amalgames de sa mre responsables de tous ses malheurs: eczma, rhumatismes, maux de tte, rupture de fianailles et alcoolisme, problme de barbe, dpression.On admettra que ces troubles peuvent galement survenir en dehors de toute obturation, que leur gravit est aussi sans rapport avec l'exposition mercurielle d'un individu, et que dans ce malheureux cas, il y a quelques probabilits pour que la composante psychique ne soit pas carter. Il n'en demeure pas moins qu'il existe un certain nombre de patients anxieux ou dpressifs, qui, inspirs par des opposants motivs et convulsifs, attribuent ces symptmes la seule intoxication mercurielle. Ces quelques mois d'tude ont montr que les tmoignages de ce type sont plus frquents que l'on croit. L'amalgame est devenu pour certains individus un vritable point de fixation, aux effets dvastateurs...Quelques tudes ont mme valu la frquence des symptmes et tabli des corrlations troubles neurotoxiques lgers/mercure. Plusieurs tudes ont montr que ces troubles n'apparaissent qu' partir d'un certain seuil d'exposition. Ce seuil est fix, selon les tudes, 25 ou 50 ug de mercure par m3 d'air soit 30 100 ug de mercure par gramme de cratinine. L'tude de Tbingen (2mepartie) n'a pas tabli ce lien mais a constat que les troubles voqus chez les patients porteurs d'amalgames taient extrmement proches des symptmes de microhydrargisme dcrits en mdecine du travail. Pour la premire fois, il a t prouv statistiquement qu'il existe une relation entre la concentration en mercure dans la salive - et non le nombre d'obturations en amalgame - et les symptmes dtermins de maladies. Ce serait en particulier le cas pour la chute des cheveux, les troubles l'estomac et le saignement des gencives.Exemples de liens entre douleur et concentration en mercureTroublesConcentration de mercure dans la salive(en ug/l)

0-1011-2021-5051-100101-150> 150

Troubles frquents de l'estomacetdes intestins2025,524,524,530,533

Saignements frquentsdes gencives24,825,828313736,8

Source: tude de TbingenUne autre tude, cite par la Commission europenne, donne mme des chiffres prcis sur la frquence des symptmes:Frquence des symptmes auprs de patients porteurs d'amalgames ayant autodiagnostiqu un lectrogalvanisme (en %)Symptmes de type oralSymptmes somatiquesSymptmes psychologiques

Brlures19Douleurs musculaires37Manque d'nergie au travail51

Got mtallique16Maux de tte27Qualit de vie dtriore47

Mal au dents10Symptmes neurologiques25Fatigue35

Bouche sche8Articulations douloureuses24Anxit31

Difficults mcher4Vertiges20Dpression28

Douleurs intestinales17Incapacit se relaxer18

Vision diminue15Insomnies15

Allergies14Irritabilit12

Problmes de peau13

Difficults respiratoires12

Douleurs de poitrine11

Palpitations cardiaques11

Douleurs lombaires11

Symptmes gnitaux7

Perte de cheveux6

Diarrhe6

Sueur5

Constipation5

Une lecture rapide laisserait abasourdi le lecteur occasionnel. Quelques observations mritent toutefois d'tre rappeles. Tout d'abord, l'tude de Tbingen, rfrence matresse sur ce sujet, ne porte pas sur les porteurs d'amalgames, mais sur les porteurs d'amalgames volontaires, recruts par voie de presse pour participer une recherche. Cette dmarche est sujette caution. Volontariat et reprsentativit sont souvent antinomiques. Comme chacun sait, une partie de la rponse est dans la question, et, en l'espce, dans leur enchanement: quand on fait suivre la question quel est le nombre d'obturations en amalgames? par de quels troubles souffrez-vous ?(parmi ceux numrs dans une liste), on draine invitablement beaucoup d'inquiets et de malades chroniques. Le facteur personnel, l'autoapprciation, (dans beaucoup d'tudes) doivent tre pris en compte. Ensuite, s'il apparat que nombre de patients se sont sentis mieux aprs la dpose des amalgames, l'effet placebo n'a jamais t pris en compte, car il n'a jamais t test. Cette absence fragilise la dmarche scientifique. Enfin, le lien de causalit amalgame-trouble n'est pas tabli. Les saignements par exemple peuvent aussi tre dus un manque d'hygine dentaire, responsable de caries et par consquent de traitements l'amalgame.La premire partie de l'tude de Tbingen (sur les effets de la mastication, l'importance du polissage...) parat beaucoup plus pertinente que cette seconde partie minemment subjective et non exempte de critiques mthodologiques. Ces rsultats doivent tre considrs comme des donnes intressantes, instructives, mais ni plus, ni moins.4. Les groupes risquesL'ide est communment admise qu'il existe des groupes risques pour lesquels il convient d'viter la pose d'amalgames dentaires. Un consensus se dessine pour faire entrer dans cette catgorie les femmes enceintes par exemple. Les avis sont plus partags pour les autres groupes d'individus.a) L'amalgame dentaire et les femmes enceintes- Les recherches sur les foetus humains et les bbs ont rvl la prsence de mercure chez les enfants dcds. La transmission ne pouvant venir que de la mre, les analyses ont montr une corrlation entre la concentration de mercure chez le foetus ou l'enfant ( mercure mesur dans le foie, les reins, le cortex) et les amalgames des mres. Le mercure s'accumule chez la mre et se transmet par le placenta, puis par le lait maternel.Toutes les tudes et l'exprience ont montr la dramatique vulnrabilit des enfants aux intoxications mercurielles, pour deux raisons:- d'une part, parce que les concentrations sont beaucoup plus leves que chez les mres. Le placenta, par lequel se font les changes entre le foetus et le sang maternel, a une capacit concentrer le mercure. La concentration peut tre dix fois suprieure celle du sang. La transmission l'enfant n'est cependant pas immdiate. Ainsi, la corrlation entre le mercure chez l'enfant et les amalgames de la mre est significative chez les enfants de onze mois quatre ans mais pas chez les nourrissons (de moins de dix mois). La prsence de mtatonine peu aprs la naissance constitue une sorte de barrire naturelle. La mtatonine diminuant peu aprs la naissance, le mercure est alors relargu et la concentration augmente rapidement dans les mois suivants.- d'autre part, les effets sont beaucoup plus graves chez l'enfant que chez la mre. Le drame de Minamata a montr des liaisons crbrales irrversibles, une atrophie du cerveau, des troubles neurologiques graves, lthargie, convulsions, baisse du quotient intellectuel, et surtout des effets tratognes graves, alors mme que les mres ne prsentaient pas toujours de signe clinique d'intoxication. Cette diffrence de concentration a mme conduit jusqu' l'hypothse selon laquelle les foetus protgeraient la mre contre les effets toxiques du mthylmercure.Comme souvent, la rfrence Minamata est trompeuse car bien videmment les doses reues sont sans commune mesure avec la transmission par amalgame. Mais elle illustre - de faon dramatique - la grande vulnrabilit des jeunes enfants au risque mercuriel.Pour la plupart des chercheurs, l'hypothse d'une action tratogne (conduisant des malformations) des vapeurs de mercure lors des manipulations et des prparations est en gnral accepte.Il existerait une corrlation entre la concentration de mercure dans le lait maternel, le placenta, le foetus puis le bb, et le nombre d'amalgames de la mre, avec un seuil critique valu 7amalgames(11(*)). Quelques rserves ont t cependant apportes, mettant en cause cette relation. La corrlation serait surtout vrifie avec le placenta, ce qui laisserait supposer que le placenta exerce une fonction de rtention- mais beaucoup moins avec le sang. Par ailleurs le rapport de causalit a lui aussi t dnonc, puisqu'il existe aussi des cas de corrlations entre mercure chez l'enfant et mercure chez la mre... en l'absence d'amalgame!. La concentration en mercure chez la mre provenant alors de la consommation de poissons par exemple. Enfin, l'impact final n'est pas prcis. Comme le reconnaissait le Dr Draasch de l'Universit de Munich, au cours d'une confrence scientifique internationale organise au Parlement europen dbut 1999:Honntement, je ne peux que dire que les concentrations de mercure (lies aux amalgames de la mre) ont apport des dommages aux enfants.Avant toutefois, d'ajouterIl faut cependant se demander s'il ne faut pas se passer des amalgames dentaires....L'effet ventuel sur la fertilit a galement t tudi. Au dbut des annes 90, une tude polonaise avait relev le nombre important d'avortements spontans et d'enfants morts-ns chez les femmes dentistes et assistantes dentaires. Devant l'inquitude provoque, plusieurs tudes complmentaires avaient t diligentes. Sans rsultat. L'exposition des hommes et des femmes aux vapeurs mercurielles serait sans incidence sur le nombre d'enfants. Une analyse statistique avait montr que les femmes trs exposes (dentistes) avaient bien un nombre d'enfants plus faible que les femmes non exposes, mais celles-ci avaient aussi moins d'enfants que les femmes peu exposes. Aucune hirarchie claire n'avait donc pu tre tablie en fonction du degr d'exposition au mercure. Il est certain que les femmes dentistes ont en gnral moins d'enfants que la moyenne, mais il ne s'agit pas d'une spcificit propre ce mtier. C'est aussi le cas des femmes qui travaillent et notamment des femmes qui occupent des postes de responsabilit. Les comparaisons entre milieux dentaires et milieux enseignants n'avaient d'ailleurs montr aucune diffrence.Quant l'tude polonaise, le taux anormalement lev d'avortements spontans tait vraisemblablement d aux conditions de manipulation du mercure dans les cabinets dentaires (les amalgames tant prpars au mortier), sans le minimum de prcaution ncessaire.Si l'effet sur la fertilit est quasi nul, de nombreuses tudes laissent supposer un risque non ngligeable pour les enfants. Le principe de prcaution trouva l une occasion de s'appliquer. L'exposition des femmes enceintes doit tre aussi faible que possible.Ds 1980, l'OMS recommandait de limiter l'exposition des femmes en ge de procrer. En Sude, la pose d'amalgames chez les personnes enceintes est pratiquement prohibe par les pouvoirs publics.EnFrance, cette mesure a fait l'objetd'une double recommandation tant du CSHPF(12(*))que du Conseil de l'Ordre des chirurgiens dentistes qui prconise de diffrer la pose d'amalgame chez les femmes enceintes. On observera que cette mesure n'a t adopte que prs de vingt ans aprs sa premire formulation par l'OMS.Ds lors que l'on sait que la pose et la dpose d'amalgames sont deux moments critiques qui risquent d'augmenter brutalement les vapeurs de mercure, il ne serait pas absurde de monter d'un cran ce conseil de prudence, en prvoyant de reconsidrer la pose d'amalgame pendant la grossesse et chez les femmes allaitantes et de recommander une limitation de la pose d'amalgame aux femmes manifestant l'intention d'avoir des enfants.b) Les autres patients risquesLe CSHPF n'a formul des recommandations expresses que pour les seules femmes pendant la grossesse et l'allaitement. Ces recommandations peuvent-elles aussi concerner d'autres groupes de patients? D'autres groupes risques ont t voqus. Les jeunes enfants, les patients qui ont dj quinze, vingt plombages, les personnes allergiques... Dfinir un groupe risques ncessite cependant beaucoup d'efforts scientifiques...Quels pourraient tre ces groupes?-les jeunes enfants, dans la mesure o la rsistance par rapport au mercure est amoindrie et que le risque de mastication de gomme mcher acide est deux fois plus important que chez l'adulte. La recommandation du CSHPF est cependant trs indirecte et porte davantage sur la mastication que sur la pose d'amalgame proprement dite: la mastication de gomme mcher augmente transitoirement la libration de mercure par les amalgames, leur consommation frquente doit tre vite par les porteurs de nombreux amalgames.-les adultes affaiblis, allergiques au mercure et allergiques en gnral, ou souffrant d'insuffisance rnale.- les individus multicaries constituent un groupe particulier dans une situation embarrassante, quel que soit le point de vue duquel on se place. La carie est infectieuse et doit tre traite. Pour beaucoup de praticiens, le composite ne parat pas indiqu car il n'offre pas les garanties d'tanchit de l'amalgame et les risques de reprise de carie sont dmultiplis. Ce qui favorise la pose d'amalgames. Si les rejets mercuriels sont mineurs, la multiplication des amalgames en bouche peut lgitimement tre apprhende. Une tude canadienne prconise une sorte de limite maximale de pose, fixe quatre amalgames pour les adultes, trois pour les adolescents, et un pour les enfants. Des recherches mritent d'tre poursuivies sur ce point.c) Les praticiensLes mdecins stomatologistes, chirurgiens-dentistes, assistants dentaires sont les premiers et les plus exposs au mercure de l'amalgame. L'exposition a lieu au moment de la prparation, de la pose, de la dpose, de la rcupration des amalgames, et du polissage de la dent, offrant ainsi de nombreuses occasions de contact direct et surtout d'inhalation de vapeurs de mercure. Cette situation est connue, mme si les conclusions sont ambigus. Il y a en effet deux faons d'apprhender ce sujet.D'une part, il est incontestable que l'exposition des chirurgiens dentistes au mercure se traduit dans tous les indicateurs courants: concentrations de mercure dans les urines, dans le sang, dans l'hypophyse (jusqu' 35 fois plus leves que dans les groupes tmoins...), notablement suprieures la moyenne de groupes tmoins. Le taux de mercure dans l'organisme augmente sensiblement avec les annes d'exercice et mme les annes d'tude... Une tude a montr une augmentation sensible du taux d'hypersensibilit au mercure des tudiants au fur et mesure de leurs cursus universitaire: tandis que seuls 2 % des tudiants dbutants prsentaient des risques de sensibilit, cette proportion passe prs de 11 % en dernire anne. Les taux de mercure dans l'air des cabinets dentaires sont notablement plus levs et augmentent au cours de la journe...D'autre part,aucune maladie ou pathologie professionnelle propre aux dentistes n'a pu tre constate. Sauf exception, il ne semble pas que les dentistes, les femmes dentistes, et les enfants de femmes dentistes, aient de problmes de sant particuliers.Les conclusions alarmistes d'une tude sur les femmes chirurgiens dentistes en Pologne, sujettes un taux anormalement lev d'avortements spontans et de malformations de leurs bbs, se sont rvles de fausses pistes. Les femmes dentistes enceintes, normalement le plus exposes , n'arrtent pas de travailler, sans pour autant avoir des enfants plus malforms ou handicaps que les autres. Les manifestations en question taient moins lies la profession qu'aux conditions de manipulation du mercure ( partir d'une poudre crase et mlange manuellement au pilon...). Cette origine a cependant mis en vidence l'importance des conditions de prparation de l'amalgame. Cette pratique du pilon, aujourd'hui dnonce comme archaque (le mlange est ralis par un vibreur ou amalgameur), a t en usage pendant prs d'un sicle et demi. Il est vrai que la profession a longtemps t dominante masculine et que les effets du mercure sur la fertilit des hommes sont nuls, mais les assistantes dentaires taient nombreuses. L'utilisation des capsules prdoses vitera l'avenir la fabrication en cabinet.Autant d'arguments forts en faveur de l'innocuit de l'amalgame selon l'expression de laCommission d'enqute sur l'amalgame, du Conseil National de l'Ordre des Chirurgiens-dentistes. Est-ce une raison suffisante pour s'en dsintresser? Votre rapporteur ne le pense pas. L'inhalation de vapeurs de mercure par le chirurgien dentiste et ses assistants reprsente un risque potentiel d'intoxication. Ce risque a t valu dans plusieurs pays, notamment au Royaume-Uni, en Allemagne, en Suisse, en Sude, et aux tats-Unis. A notre connaissance, les risques professionnels lis au mercure dentaire n'ont pas donn lieu des investigations trs pousses en France, une exception prs, mais plus exprimentale que rellement reprsentative, compte tenu de la faiblesse de l'chantillon analys.Ces analyses donnent nanmoins des rsultats intressants qu'il convient de rappeler.La teneur en mercure dans l'air des cabinets dentairesSynthse d'tudes trangres et d'une exprimentation en France1reconclusion (tudes europennes):La valeur moyenne constate dans les cabinets dentaires est de 25 ug/m3, soit une valeur de moiti infrieure la valeur moyenne d'exposition accepte en France (50 ug/m3 valeur limite fixe par l'Institut National de la Recherche et de Scurit).2meconclusion:La concentration en mercure dans l'air est trs dpendante de la temprature. Elle triple entre 80 et 20 .3meconclusion:La valeur moyenne recouvre des mesures trs htrognes. La concentration varie dans des proportions considrables, selon le lieu de la mesure, dans une proportion de 1 1.000.Exemple de mesures dans un cabinet dentaire:- mercure dans la salle d'attente 0,1 ug/m3 d'air- moyenne cabinet 7,8 ug/m3 d'air- mercure dans la poubelle 8,6 ug/m3 d'air- mercure prs de l'amalgameur 13,8 ug/m3 d'air- mercure sur le lieu de stockage des dchets 91,9 ug/m3 d'air4meconclusion:Ces mesures font apparatre des pics de concentration et par consquent, des lieux surveiller tout particulirement.

Il existe donc une srie d'indices qui doivent tre pris en compte et qui sont de nature justifierdes prcautions et des mesures d'hyginelmentaire.Elles sont parfaitement connues et le Conseil Suprieur d'Hygine Publique de France les a rcapitules dans son avis du 12 mai 1998.Recommandations du CSHPF pour les professionnels(Avis du 12 mai 1998)Afin de limiter au maximum la concentration de mercure dans l'atmosphre des cabinets dentaires, il faut:1) - informer les professionnels et leurs employs de la toxicit du mercure et de la ncessit de respecter les rgles d'hygine et les bonnes pratiques.2) - utiliser les nouveaux amalgames (dits non gamma 2) en capsules pr-doses, afin de limiter tout risque de contamination. Les capsules d'amalgame doivent tre stockes dans un endroit frais et ventil.3) - travailler dans des locaux ventils; le cabinet doit tre ar plusieurs fois dans la journe. S'il y a un dispositif de climatisation avec filtrage d'air, il faut respecter les consignes du fabricant pour l'entretien rgulier des filtres.4)-proscrire tapis, moquettes, rideaux et tissus muraux dont la dcontamination est impossible.5) - condenser l'amalgame par les moyens classiques (fouloir) et ne pas utiliser de condensateur ultrasons afin d'viter la formation d'arosols.La plupart de ces recommandations paraissent lmentaires, et l'on peut mme s'tonner que le Conseil ait cru bon de devoir les rappeler. Hlas, quelques entretiens avec des praticiens montrent que ces rappels ne sont pas superflus. Une dcision faisantobligation d'utiliser des capsules prdoses, plusieurs fois annonce depuis cet avis, a t publie dans les premiers jours de l'anne 2001 (voir annexe).Enfin, quelques pistes complmentaires mritent d'tre voques.- une meilleure information. Bien que directement exposs titre professionnel, la plupart des praticiens sont largement ignorants de cette situation et sont mme peu sensibiliss ces questions, considres tort comme anecdotiques ou fantaisistes. Dans un premier temps, une meilleure information parat indispensable.- une meilleure valuation. De plus, il n'y a actuellement aucun suivi mdical des praticiens. Dans un second temps, une meilleure valuation des risques dans les cabinets dentaires parat ncessaire. Au vu des rsultats, les instances professionnelles pourraient utilement recommander de procder des mesures rgulires de concentration du mercure dans l'air des cabinets (une fois l'an par exemple) et des contrles personnels des praticiens (une fois tous les trois ou cinq ans par exemple).D. LES POSSIBILITS DE SUBSTITUTION1. Les matriaux de substitutiona) Prsentation gnraleUn dbat sur l'utilisation de l'amalgame dentaire doit videmment tenir compte des matriaux qui peuvent le cas chant lui tre substitus. Cet aspect des donnes, pourtant lmentaire, est rarement voqu mais n'a pas chapp au groupe de travail de la Commission europenne.Les produits d'obturation classifiables en cinq grandes familles sont : l'amalgame, les composites, les ciments-verre, les alliages au gallium, les prothses mtalliques ou en cramique. Ces deux derniers produits prsenteraient les meilleures garanties cliniques. La cramique, cimente, est aujourd'hui reconnue comme tant le matriau le plus inerte pour les restaurations dentaires et d'une duret ingale, mais les tarifs de pose sont notablement plus levs que ceux de l'amalgame et n'entrent pas en concurrence directe avec celui-ci. La concurrence joue en ralit entre l'amalgame et le composite, les anti-amalgames tant en gnral des procomposites.b) Les compositesQu'est-ce qu'un composite?Un composite est, comme son nom l'indique, un matriau constitu de deux composants au moins, un produit d'obturation, constitu par une rsine usage dentaire qui est le composant chimiquement actif du composite, et un durcisseur. L'ensemble se prsente sous forme de pte molle injecte dans la dent par pression sur le piston d'une seringue en plastique. Le processus par lequel la pte se transforme en matriau dur est d la polymrisation de la rsine, processus qui modifie la structure des lments et donne au composite sa consistance dfinitive. Cette polymrisation a lieu soit par mlange des ptes, (composites de premire gnration), soit par ajout d'un liquide, soit enfin par rayonnement, par activation de molcules incorpores dans le composite et sensibles la lumire. Le composite adhre la dent aprs application d'un adhsif, c'est--dire en fait par collage.2. Les avantages du compositea) Les arguments thrapeutiques Les avantages pour le patient.Pour les pro-composites, le principal avantage du composite se dfinit a contrario: le composite neprsente pas les risques de l'amalgame. Cela suffit leurs yeux en faire un matriau de choix.Le composite a galement des avantages objectifs et incontests. Le premier est d'ordreesthtique. Les ptes de rsine sont de diffrentes teintes permettant des obturations parfaitement invisibles l'oeil nu (contrairement videmment l'amalgame aux reflets d'argent immdiatement reprables).Le second est d'ordremdical. Les exigences de prservation de structures saines de la dent sont aujourd'hui au coeur des proccupations en odontologie conservatrice. L'amalgame impose une prparation de la dent pour crer une cavit, dite contre dpouille, qui assurera la rtention et l'autoblocage de l'amalgame. Les concepts modernes de l'odontologie conservatrice encouragent les formes de prparation qui prservent au maximum les structures saines de la dent. Certes, la ralisation des cavits pour amalgame est aujourd'hui conduite sans mutilation excessive, mais la prparation exige malgr tout d'enlever une partie de l'mail. Il s'agit d'un inconvnient non ngligeable dans le cas de lsion initiale de faible volume.La pose en composite est, sur ce plan, prfrable. Elle ne ncessite pas un amnagement cavitaire mutilant puisqu'il s'agit d'une restauration adhsive. La rsine s'applique et s'adapte la cavit traiter avec un minimum de prparation. De toutes les techniques existantes, l'application du composite est celle qui assure la meilleure prservation de la dent. Le composite et la technique adhsive sont mme recommands pour les lsions primaires de faible tendue et de faible volume. Le problme se pose diffremment pour les grosses lsions ou le remplacement d'amalgames. Les avantages pour le praticienLe composite, bien qu'existant depuis trente ans, est prsent comme un matriau moderne, qui respecte la sant et l'environnement. Le matriau ragit sur celui qui le pose, lui donnant une image professionnelle moderne voire branche. Certains, s'inspirant du courant bio, s'autoproclamant mme bio-prothsistes.Les partisans de l'amalgame considrent cependant que les pro-composites sont moins anims par des soucis de sant publique que par des raisons financires. Cette question mrite d'tre analyse avec soin.b) Quelle est la pertinence de l'argument financier?La pose de composites est-elle plus rmunratrice pour le praticien que celle d'amalgames?Trois lments entrent en ligne de compte: le prix de revient du matriau, le temps de la pose et la tarification au patient.- Le prix de revientIl n'y a pratiquement pas de diffrence entre le prix d'achat de l'amalgame et du composite. Les prix catalogue semblent pourtant indiquer le contraire. Une capsule prdose d'amalgame non gamma 2 (achete par lot de 50 capsules de 1, 2, 3 doses) revient entre 7 et 12 F selon la dose. Une seringue de composite (achete par lot de 4 10 seringues) revient 10, 11 F pour 0,25 g auquel il faut ajouter le prix du flacon d'adhsif (1,70 F par dose), soit 12, 14 F. A priori, on constate donc une diffrence de 2 5 F, ngligeable l'unit, mais qui peut tre importante sur l'anne.Cette diffrence en dfaveur du composite est cependant compense par le fait que la seringue permet un dosage beaucoup plus fin puisque le praticien n'jecte que la dose dont il a besoin et peut rutiliser le complment pour une autre obturation. A l'inverse, pour viter d'tre court pendant l'intervention, le praticien va avoir tendance utiliser deux capsules d'amalgame au lieu d'une ou une capsule de plusieurs doses, ce qui va majorer le cot final, d'autant plus que le produit non utilis est perdu.Les prix unitaires ne sont donc pas compltement comparables mais ne rvlent pas de diffrence significative.- Le temps de poseIl est difficile de comparer le temps de pose entre les deux techniques car il y a deux temps diffrents: le temps officiel, tel qu'il est enseign la Facult et le temps rel du praticien, tel qu'il est pratiqu en officine. L'intervention se dcompose en quatre temps: la prparation de la cavit, la prparation du matriau, la pose proprement dite, et l'affinage et le suivi.Les temps peuvent tre compars comme suit:- prparation de la cavitA > C

- prparation du matriauA > C

- poseA < C

- suivi (polissage)A > C

A = temps pour l'amalgame C = temps pour compositeLes temps de pose se dcomposent diffremment. Pour le composite, les deux premires tapes sont rduites puisqu'il n'y a pas de travail de contre dpouille ni de prparation du matriau, tout prt dans une seringue. La dernire tape sur le suivi est propre l'amalgame et consiste dans le polissage de l'amalgame. Il n'y a videmment pas d'quivalent pour le composite. En revanche, le temps de pose est normalement beaucoup plus lent. La pose de l'amalgame suppose un tassement par fouloir. L'opration est assez rapide. La polymrisation de la rsine suppose un clairage de vingt secondes une, voire deux minutes. Le temps est encore plus long lorsque la polymrisation est ralise par couches successives dans le cas d'obturations profondes. En ralit, il faut reconnatre que rares sont les praticiens qui respectent parfaitement les rgles de l'art et suivent consciencieusement toutes ces tapes. On sait en particulier que pour les composites, il n'est pas rare que la dure d'exposition la lumire soit plus rduite que celle que prvoit la notice de pose. Quant l'amalgame, son polissage, qui est normalement ralis dans une sance ultrieure, est trs souvent omis (dans prs de neuf cas sur dix). Cette caractristique a t tablie par l'tude de Tbingen et est confirme par de nombreux praticiens.Les praticiens considrent que, compte tenu de l'absence de polissage, le temps de pose des composites est lgrement plus long que celui des amalgames.- Les honorairesLe choix des matriaux (amalgame ou composite) est normalement sans incidence sur le montant des honoraires et des remboursements. Les dispositions en matire de tarification sont rappeles dans l'encadr ci-aprs:Tarifs et remboursements des obturationsLa tarification de la scurit sociale repose sur une nomenclature qui associe une lettre clef (qui dfinit le type de soins) et un coefficient (en rapport avec l'importance du soin).Une obturation de carie peut tre ralise par un dentiste (lettre clef SC), ou un mdecin stomatologiste (lettre clef SPM); le coefficient dpend du nombre de faces de la dent traite: 6, 9 ou 15 pour une, deux ou trois faces. On applique ces coefficients au tarif de base (15,50 F au 1erjanvier 2001), pour obtenir le prix d'une intervention, soit 93 F (SC 6 ou SPM 6), 139,50 F, 232,50 F.Il n'y a pas -il n'y a plus- de diffrence entre une intervention pratique par un dentiste et par un mdecin stomatologiste. Ce prix est appliqu chez les praticiens non conventionns, dans les hpitaux et dispensaires.Nota: Deux tapes importantes ne font pas partie des actes de la nomenclature de la scurit sociale. Elles ne sont donc ni rembourses, ni, en principe, tarifes au patient. Il s'agit d'une part de la dpose d'un amalgame ancien (les honoraires incluent la dpose de l'ancienne obturation dans la pose de la nouvelle) et d'autre part du polissage.Le remboursement est de 50%, 70 % ou 100 % du tarif, selon le statut du patient (les artisans et commerants sont 50%, la majorit des assurs sociaux sont 70%, et certains assurs bnficient de 100%).La tarification et le remboursement sont identiques pour une obturation par amalgame ou par composite.Le choix du matriau est doncsans incidence sur le tarif.Il a souvent t affirm que la pose des composites tant plus longue que celle de l'amalgame, ce dernier tait plus volontiers choisi par le praticien.Cette stricte galit est cependant contourne dans les faits par la technique dudpassement tarifaire.Tout praticien, mme conventionn, peut sortir de la nomenclature de la scurit sociale et obtenir un dpassement de prix soit par entente directe avec le patient (ED) soit pour raison particulire ou en pratiquant des actes hors nomenclature (HN)Le dpassement n'est pratiquement pas possible pour la pose d'amalgames, aucune raison particulire ne pouvant tre invoque. La pose de composite offre en revanche une opportunit au dentiste ou au mdecin soignant. Le moyen le plus simple est de recourir un tiers en faisant fabriquer une prothse aux formes de l'obturation (en cramique ou en composite) par un prothsiste extrieur. La prothse facture 300 ou 400 F est ensuite colle la cavit dentaire par le chirurgien-dentiste. Le recours un tiers et la multiplication des sances (puisque le composite n'est pas pos en une seule fois, mais suppose deux ou trois sances) permettent de sortir de la convention et de facturer l'obturation entre 1.400 et 1.800 F. Ce tarif doit tre compar au tarif de base entre 93 F (pour une face) et 232,50 F (pour trois faces).Au total, le recours un tiers permet alors d'oprer un dpassement tarifaire. Lorsque le dpassement est possible, il y a un incontestable intrt financier pour le praticien poser des composites.En rsum,Amalgame ou composite: prix et remboursement gaux prfrence aux amalgames.Amalgame et composite: possibilits de dpassement diffrentes prfrence aux composites

Tant pour le patient que pour le praticien, le composite prsente des avantages significatifs. Pourtant, le composite n'est pas exempt d'inconvnients majeurs.3. Les inconvnients du compositea) Des inconvnients d'ordre thrapeutiqueLa grande majorit des professionnels considre que le composite est un matriau parfaitement indiqu pour traiter des lsions mineures, mais ne peut en aucun cas tre considr comme un substitut gnralis l'amalgame.Des restrictions d'usage seraient dues trois facteurs.Le premier tient la nature mme du composite, qui trouve sa forme dfinitive aprs polymrisation, c'est--dire aprs une raction chimique. Or, une raction chimique n'est jamais complte 100 % et la polymrisation ne peut tre totalement garantie. Par ailleurs, le composite a tendance se rtracter avec le temps.Cette caractristique peut tre un handicap en tenant compte du second facteur, qui lui, est d aumode de fixation du composite. La rsine adhre la dent par collage. Des risques apparaissent donc lorsque le composite est pos sur une cavit large et profonde car ou l'adhrence est imparfaite et le composite a tendance se dcoller, ou le collage est parfait, et c'est alors la dent qui peut se fissurer (la rtractation de la rsine entrane la paroi dentaire; quand celle-ci est trop mince, la dent se fissure). Dans les deux cas,le composite prsente un risque de reprise de carie(13(*)).C'est pourquoi le composite est formellement contre indiqu dans le cas de lsions nombreuses (rvlant une mauvaise hygine dentaire et/ou une tendance carieuse) et/ou des lsions profondes du fait de la toxicit pour la pulpe dentaire, lie la polymrisation incomplte du composite. Lors de son audition, le Professeur Pierre COLON a mme considr quele recours aux composites en cas de multicaries ou de caries rcidivistes peut mme tre considr comme une faute professionnelle .Pour ces diffrentes raisons, les professionnels ont donc suggr une utilisation compare des diffrents matriaux de restauration en fonction de la position de la dent, des caractristiques de la lsion, des souhaits du patient et de la disponibilit du praticien. On observera que la pose du composite est dans l'ensemble plus exigeante que celle d'un amalgame et exige des praticiens motivs.Critres de choix entre composite et amalgameFacteursCompositeAmalgame

Position de la dentDent visible (devant)Force masticatoire faible (prmolaires)Dent peu visibleForce masticatoire forte (molaire)

LsionLsion primairePetite lsionPeu de contacts entre les dents suprieures et infrieuresPrsence d'mail priphriqueIsolation parfaite de la dent au moment de la poseRemplacement d'anciens amalgamesLsion tendueContacts importants entre dents suprieures et infrieuresPeu d'mail priphriqueIsolation difficile de la dent au moment de la pose

PatientHygine soigneSouhait d'esthtiqueCarie activeHygine faiblenon motive par esthtique

PraticienMotivPress

Source: A. Raskin, J. Vreven Obturation par un matriau: rsines composites - Encyclopdie mdico-chirurgicale (Elsevier, Paris) 1996Le troisime facteur est li la durabilit du composite.En raison de la polymrisation, ncessairement imparfaite, du collage et en dpit des amliorations constantes des rsines et des adhsifs, la dure de vie d'un composite reste limite, et, en tout cas, infrieure celle d'un amalgame. Les plus critiques vis--vis du composite estiment cette dure de vie moins de dix ans. Certains ont mme parl de 4, 5 ans. Il s'agit d'exagration. Ces dures taient celles des premiers composites, mais les nouvelles gnrations de rsines et d'adhsifs garantissent des dures de vie de 10-12, voire 15 ans. Les spcialistes des composites considrent mme qu'il n'y a pas, qu'il n'y a plus de diffrence entre les amalgames et les composites. Cet argument est son tour exagr. Les dures de vie actuelles des composites sont bien quivalentes celles des amalgames, mais des amalgames de l'ancienne gnration. Car des progrs ont galement t faits du ct des amalgames, et certains professionnels considrent que des amalgames bien poss durent plus de 40 ans, voire toute une vie.L'amalgame a une dure de vie suprieure celle du composite. En dpit des progrs rels des composites, il est vraisemblable que cet cart subsistera.b) Les inconvnients d'une technique volutiveLes composites s'amliorent sans cesse. Au cours de ces dernires annes, les composites ont subi des amliorations importantes grce la combinaison des avantages des gnrations antrieures. Les nouvelles gnrations combinent des amliorations dans la composition et une plus grande facilit de prise. Paradoxalement, ces amliorations successives constituent un handicap. Trois arguments peuvent tre voqus pour illustrer ce phnomne:- tout d'abord,ces changements continuels rvlent une technique encore hsitante. Tous les produits voluent, y compris l'amalgame (l'amalgame non gamma 2, prise plus rapide et longvit suprieure, s'est pratiquement substitu l'amalgame traditionnel...) mais les composites combinent une rsine, un liant qui va assurer la polymrisation, et un adhsif qui va assurer le collage. Or, chacun de ces trois lments volue son rythme, de telle sorte que depuis que les composites sont couramment utiliss en odontologie, dans les annes 70, il n'y a pratiquement pas d'anne o il n'y en ait eu de nouveaux, supposs plus performants que les prcdents. Une telle succession suscite des interrogations lgitimes, tant sur la qualit des anciens composites - eux aussi prsents en leur temps, comme meilleurs que ceux d'avant -, que sur la qualit de ceux d'aujourd'hui.A partir du principe bien connu: le composite d'aujourd'hui est meilleur que celui d'hier... mais moins bon que celui de demain, autant donc attendre celui d'aprs demain. En outre, selon un intervenant, tous les quatre mois, on dveloppe un nouveau systme. Ce rythme interdit des tudes pidmiologiques de longue dure.- ensuite,la famille des composites est trs htrogne. Alors que l'amalgame est un produit simple, parfaitement connu et fort peu volutif ( l'exception du saut qualitatif du non gamma 2, et du mode de prparation, par capsules prdoses), les composites forment en ralit une famille de produits trs divers.Des diffrences majeures apparaissent tant dans la composition des produits que dans le mode de polymrisation. Plus de quarante substances diffrentes peuvent entrer dans la composition d'un composite (sans compter les diffrences de taille des particules et dans les proportions utilises). On distingue ainsi les composites ditstraditionnels partir de macro particules, les composites micro fins incorporant des micro particules de silice (verre), et des compositeshybrides, mlange des prcdents. Cette catgorie est elle-mme divise en plusieurs sous-groupes puisqu'on ne compte pas moins de quinze composites hybrides diffrents.Le mode de polymrisation est une autre source d'htrognit puisque la polymrisation qui assure la prise du composite peut tre ralise soit par mlange chimique - par mlange de ptes ou apport de liquide- soit par processus photochimique, par exposition la lumire. Une lumire qui peut provenir soit d'ultraviolets soit d'une source lumineuse forte mais plus banale (la lumire bleue). Toutes ces techniques et tous ces matriaux coexistent dans les cabinets dentaires.Chaque mthode a montr ses limites: la polymrisation chimique ne garantissait pas le mlange parfait des ptes; la polymrisation photochimique dpendait de la qualit de la lumire, ajoutait une exigence d'entretien supplmentaire (contrle des lampes, dont la lumire diminue sensiblement avec le vieillissement...), n'tait pas sans faille, puisque la profondeur de la polymrisation dpend du degr d'exposition la lumire. Avant que ces inconvnients n'apparaissent l'usage, des milliers de composites ont ainsi t poss et ont d tre refaits.Il rsulte de ces deux inconvnients -modifications frquentes et htrognit des produits- que l'observateur, et en particulier le scientifique, manque de recul pour juger de la validit et notamment de l'innocuit du produit.Beaucoup de personnes auditionnes ont insist sur ce point, en considrant que si le principe de prcaution trouve s'appliquer pour viter la pose d'amalgame, qui est un matriau trs ancien, il trouve s'appliquer avec non moins de force dans le cas de composite qui est un matriau nouveau. Les effets pervers ne sont pas -tous et/ou encore- connus, mais ils existent.L'une de ces inquitudes concerne le comportement long terme du composite aprs polymrisation, et en particulier le sort de ce qu'on appelle les radicaux libres. Une molcule se compose d'un noyau central et d'une sorte de bras, les radicaux. La polymrisation va permettre d'agglomrer les molcules entre elles, par l'intermdiaire de ces bras prcisment, qui servent accrocher la molcule voisine. Mais pour la partie du composite expose l'air, une partie des bras reste dans le vide, puisqu'ils ne rencontrent pas d'autres bras et d'autres molcules avec lesquels s'agglomrer. C'est ce qu'on appelle les radicaux libres. A notre connaissance, il n'y a encore aucune tude sur les radicaux libres des composites.c) La comptence du praticienCes handicaps et ces risques sont graves mais limits en nombre. En revanche, la principale faiblesse du composite ne se trouve ni dans le composite (qui est encore trop volutif pour permettre un parfait recul), ni chez le patient (qui peut tre allergique..), mais... chez le praticien.La technique de pose est, selon l'expression professionnelle, exigeante. On observera que les rfrences les plus officielles telle que l'encyclopdie mdico chirurgicale, distingue le cas du praticien motiv, pour lequel le composite est un travail exigeant mais aussi d'une certaine faon, un dfi, et celui du praticien press (sic), pour lequel, l'amalgame est mieux indiqu!Une telle distinction peut surprendre et mme choquer. Y aurait-il des praticiens consciencieux et d'autres qui le sont moins? Les conditions de pose de composites sont elles toujours respectes? La pose de l'amalgame serait-elle surtout justifie par la recherche du seul confort du praticien? On ne peut vacuer les deux hypothses. Il n'est pas exclu, par exemple, que le temps d'exposition la lumire - pour assurer la prise du composite - soit en pratique (beaucoup?) plus court que le temps normalement requis, n'assurant pas une parfaite polymrisation du composite.Il n'est pas exclu non plus que l'habitude, la recherche de la facilit et de l'avantage financier immdiat aient conduit la pose d'amalgames et cart certains praticiens du dsir de proposer au patient le meilleur choix thrapeutique.Mais loin de choquer, cette distinction entre praticiens motivs et les autres est la reconnaissance publique et courageuse d'une ralit, sans doute moins idale que celle qui est apprise l'universit. Comme c'est vraisemblablement le cas dans toutes les professions.d) En guise de conclusionLa question des pour ou contre les composites n'a videmment aucun sens. Le composite parat parfaitement adapt certaines situations cliniques. Il parat dconseill dans d'autres. Il a une place dans la panoplie des matriaux de soins. Cette place n'est remise en cause par personne, mais ses avantages, pourtant incontests et incontestables au fur et mesure des amliorations successives, ne sont pas toujours dfendus avec beaucoup d'enthousiasme. Tandis que ses dfauts sont abondamment et sans doute excessivement souligns.On pourra s'tonner, par exemple, du tranchant par lequel certains professionnels sanctionnent quelques utilisations de composite sans faire apparatre la moindre ombre de rticence vis--vis de l'amalgame. Pourquoi parler d'usage abusif du composite -et de lsion profonde par exemple- et ne jamais parler d'usage abusif d'amalgame en cas de lsion mineure? Pourquoi mme voquer la faute professionnelle dans le premier cas, et jamais dans le second?Il est vraisemblable que, du fait du poids des habitudes, le composite n'ait pas encore trouv la place qu'il mrite.La recommandation en faveur de la pose de composites doit cependant tre assortie de srieuses rserves.Le composite peut-il tre un substitut parfait l'amalgame? La rponse est non. Au moins pour le moment. De trs nombreux tmoignages et les rfrences universitaires majeures ont mentionn des contre indications, -en cas de tendance carieuse qui favoriserait la reprise de carie sous la rsine ou en cas de cavitprofonde-, et la durabilit et le devenir du composite restent incertains.La prfrence accorde aux composites peut-elle aller jusqu' remplacer les amalgames anciens par de nouveaux composites? Votre rapporteur apporte galement une rponse ngative cette question.Pour deux raisons trs simples. La premire est lie la dent. L'amalgame ancien, a fortiori d'une ancienne gnration, a t pos l'ancienne, il y a 15, 20, voire 30 ans, avec une contre dpouille importante. On se trouve par consquent dans l'un des cas cliniques contre indiqus, avec une cavit profonde et une paroi dentaire trop mince pour supporter sans risque l'adhsif de la rsine et les risques de rtraction. La seconde est lie la pose, ou plus exactement la dpose des amalgames anciens, qui est l'un des moments les plus critiques o les rejets mercuriels sont leur maximum. La dpose doit normalement tre entoure de prcautions particulires, mais, comme on l'a vu, les honoraires incluent la dpose de l'ancienne obturation dans la pose de la nouvelle, et il est peu probable que le praticien se charge de contraintes supplmentaires et passe un temps qu'il considrera comme excessif pour une rmunration strictement identique. Il serait pour le moins fcheux, que, pour viter des rejets diffus mais trs faibles doses d'ions mercuriques, un patient se trouve gravement atteint par un rejet brutal de vapeurs toxiques.III. LES ASPECTS ENVIRONNEMENTAUX DU MERCURE DENTAIREA. DE LA LOGIQUE SANT PUBLIQUE A LA LOGIQUE ENVIRONNEMENTALE1. Deux logiques complmentairesIl apparat dsormais clairement que les deux logiques de la sant publique et de l'environnement sont troitement complmentaires et parfois mme substituables. Les exemples sont nombreux (dioxine, encphalopathie spongiforme bovine...) au point que la rpartition des services comptents est parfois peu claire et que les susceptibilits ministrielles ont parfois en souffrir.Le Groupe de travail de la Commission europenne avait d'ailleurs not que des restrictions d'usage de l'amalgame dentaire taient fondes soit sur des raisons de sant publique (Allemagne, Autriche, Norvge), soit sur des raisons environnementales (Danemark), soit les deux (Sude).Ce passage de l'une l'autre des logiques prsente des avantages.En premier lieu, il permet de contourner les difficults d'ordre juridique. Le Groupe de travail ne s'est pas prononc en faveur de l'interdiction de l'amalgame. Aucune proposition de directive n'est en cours et chacun sait bien qu'il est quasiment exclu qu'une majorit qualifie puisse tre dgage sur ce thme dans un avenir proche, au sein du Conseil puisque, comme on l'a vu, ce jour, aucun Etat n'a interdit l'amalgame, et que la plupart n'ont aucune rglementation et n'envisagent pas de changer de point de vue.Il n'y a par consquent rien attendre de la logique sant publique.Un consensus, voire l'unanimit, peut tre beaucoup plus facilement trouv sur les questions lies l'environnement. Si les effets sur la sant du patient sont ventuels dans certaines proportions, mais ne sont pas dmontrs, il est en revanche tout fait certain quele mercure est un polluant majeurpour l'atmosphre et le milieu aquatique. On rappellera ce propos que la premire rglementation sur l'amalgame dentaire est issue de la Convention OSPAR sur la prvention des pollutions marines, ce qui montre qu'en utilisant la logique environnementale, on parvient plus facilement se mettre d'accord sur la ralit des pollutions d'origines diverses, y compris sur l'amalgame dentaire.On observera enfin que le principe de prcaution souvent voqu par les opposants l'amalgame dentaire n'est explicitement prvu, en droit franais, qu'en matire d'environnement. L'article L 200-1 du Code rural prcise qu'il doit inspirer l'action du lgislateur.2. Les conditions de passage de la logique sant publique la logique environnementaleCe passage de l'une l'autre logique suppose cependant un certain nombre de conditions. La premire condition est d'accepter, en quelque sorte, un renversement des valeurs. Certaines personnes pourront juste titre considrer qu'il est paradoxal de donner la priorit l'environnement et non pas la sant des patients, les plus directement concerns. L'amalgame serait inoffensif dans la bouche des gens et deviendrait dangereux dans les tuyauteries d'vacuation... Cet argument ne manque pas de force. On observera toutefois que l'objectif recherch peut tre atteint par ces voies dtournes.La deuxime condition est le passage de l'individuel au collectif. En d'autres termes, on ne s'occupe pas des effets de l'amalgame sur la sant d'un patient mais de l'impact d'une technique reproduite des millions de fois sur l'environnement d'un pays.Combien y a-t-il de mercure dans la bouche des Franais?Le flux annuel de mercure pos dans la bouche des Franais est d'environ 15 tonnes.Le stock annuel de mercure dans la bouche des Franais est d'environ 100tonnes.Ces estimations rsultent des calculs suivants:1remthode de calcul: analyse par la consommation d'amalgames.L'ADEME a estim la consommation d'amalgames entre 40 et 50 tonnes par an. On peut estimer que les 2/3 de l'amalgame va en bouche et est compos 50% de mercure, ce qui donne une fourchette de 13,3 16,7 tonnes de mercure en bouche.2memthode de calcul: analyse par les actes.. nombre de praticiens: 42.500 chirurgiens dentistes (dont 95 %, soit 40.375, en cabinet) ; 1.490 mdecins stomatologistes (dont 2/3, soit 993, exerant essentiellement en soins dentaires) soit un total de 41.370.. nombre d'obturations par praticien: entre 1.400 et 1.900.. nombre d'obturations l'amalgame: 2/3 des obturations.. quantit moyenne d'amalgame par restauration: 1 gramme.. quantit d'amalgame en bouche: 2/3 de l'amalgame utilis.. quantit de mercure: la moiti de l'amalgame en bouche, soit:41.370 x 1.400 (ou 1.900) x 2/3 x (1 x 2/3) x 1/2 = 12,9 17,5 tonnes3memthode de calcul: le passage du flux au stockSachant que chaque Franais a une moyenne de 6 obturations, dont 80 % sont l'amalgame (un chiffre suprieur aux pratiques nouvelles, puisque l'usage des composites ne se rpand pas progressivement) et que le poids moyen d'une obturation est de 0,70 gramme, dont la moiti de mercure, la masse totale de mercure dans la bouche des Franais est de l'ordre de 100 tonnes.

B. QUE DEVIENNENT LES REJETS MERCURIELS?Si les premires proccupations sur l'amalgame sont d'ordre sanitaire, les premires rglementations, elles, sont d'ordre environnemental. C'est par crainte des rejets mercuriels dans les milieux aquatiques que les autorits internationales se sont proccupes de l'utilisation de l'amalgame dentaire. Des recommandations ont t adoptes. Des rglementations ont suivi. Notamment en France, puisque la premire vritable rglementation de l'amalgame (arrt du 30 mars 1998), est relative l'limination des dchets d'amalgame. Jusqu' cette date, les dchets d'amalgame taient soit mis la poubelle avec les autres dchets de soins, s'il s'agissait de dchets solides, soit limins par le circuit de l