Imagerie de la loge de Imagerie de la loge de GuyonGuyonGuyonGuyon
V.Créteur Charleroi BelgiqueV.Créteur Charleroi BelgiqueJJ--P.Zabel Nancy FranceP.Zabel Nancy France
La pathologie de la loge de Guyon La pathologie de la loge de Guyon retentit sur retentit sur
Le nerf ulnaire essentiellement Le nerf ulnaire essentiellement Entraîne le syndrôme de la loge de GuyonEntraîne le syndrôme de la loge de GuyonCauses variées (extrinsèque, intrinsèque, Causes variées (extrinsèque, intrinsèque, idiopathique)idiopathique)idiopathique)idiopathique)Extrinsèque: lésions des tissus mous, anomalies Extrinsèque: lésions des tissus mous, anomalies vasculaires, ostéoarticulairesvasculaires, ostéoarticulairesIntrinsèque: tumeurs nerveuses, traumatismes répétés Intrinsèque: tumeurs nerveuses, traumatismes répétés du nerf au niveau de la paume de la maindu nerf au niveau de la paume de la mainIdiopathique: souvent avec Idiopathique: souvent avec ΣΣ du canal carpien, diabètedu canal carpien, diabète
Symptomatologie de la loge de Symptomatologie de la loge de Guyon Guyon
Douleurs, paresthésies, déficit moteurDouleurs, paresthésies, déficit moteurSignes sensitifsSignes sensitifs: éminence hypothénar, : éminence hypothénar, auriculaire, face médiale de l’annulaireauriculaire, face médiale de l’annulaireSignes moteursSignes moteurs: muscles hypothénariens (abdV, : muscles hypothénariens (abdV, Signes moteursSignes moteurs: muscles hypothénariens (abdV, : muscles hypothénariens (abdV, fcV, oppV), tous les muscles interosseux, 3fcV, oppV), tous les muscles interosseux, 3èmeème et et 44èmeème lombricaux, deux muscles thénariens (addI, lombricaux, deux muscles thénariens (addI, chef profond cfI)chef profond cfI)
Tuméfaction, plaieTuméfaction, plaieAltération vasculaireAltération vasculaire
Quatre types cliniquesQuatre types cliniques
Type Type 1 1 : en amont de la : en amont de la loge de Guyon (signes loge de Guyon (signes sensitifs et moteurs)sensitifs et moteurs)Type Type 2 2 : atteinte motrice : atteinte motrice de tous les muscles de tous les muscles intrinsèque de la main, pas intrinsèque de la main, pas
Branche profonde = motriceBranche profonde = motrice
pté
d’ap
rès
Cap
itani
[2]
SCHEMA 1
intrinsèque de la main, pas intrinsèque de la main, pas de signes sensitifsde signes sensitifsType Type 3 3 : idem type : idem type 22, mais , mais préserve les muscles préserve les muscles hypothénarienshypothénariensType Type 4 4 : atteinte élective : atteinte élective de la branche sensitivede la branche sensitive
Branche superficielle = sensitiveBranche superficielle = sensitiveBranche superficielle = sensitiveBranche superficielle = sensitive
Ada
pté
Anatomie de la loge de GuyonAnatomie de la loge de Guyon
4 cm de longueur4 cm de longueurParoi médiale = pisiformeParoi médiale = pisiformeParoi latérale = hamulus de l’hamatumParoi latérale = hamulus de l’hamatumParoi profonde = rétinaculum des Paroi profonde = rétinaculum des fléchisseurs, ph, pmfléchisseurs, ph, pmfléchisseurs, ph, pmfléchisseurs, ph, pmParoi superficielle = aponévrose Paroi superficielle = aponévrose palmaire superficielle, fibres palmaire superficielle, fibres rétinaculum des extenseurs, fcu et cprétinaculum des extenseurs, fcu et cpProximalement, forme triangulaireProximalement, forme triangulaireDistalement, forme biconvexe discoïdeDistalement, forme biconvexe discoïdeNerf ulnaire = Nerf ulnaire = 3 mm 3 mm ±± 1 mm Ø 1 mm Ø
Quelques particularitésQuelques particularités
Bifurcation/Division du Nerf Ulnaire Bifurcation/Division du Nerf Ulnaire
1.1. Emergence de branches cutanéesEmergence de branches cutanées2.2. Division du nerfDivision du nerf
Divisions de la loge de Guyon Divisions de la loge de Guyon
11. Branche cutanée dorsale du nerf . Branche cutanée dorsale du nerf : à : à ±± 5 5 cm cm en amont du poignet ; naît à la face palmaire du en amont du poignet ; naît à la face palmaire du poignet (rapport avec FCU); puis rapport avec poignet (rapport avec FCU); puis rapport avec EUC EUC
2. Division du nerf2. Division du nerf : à : à ±± 12 mm en aval du bord 12 mm en aval du bord proximal du pisiformeproximal du pisiforme77%: 2 branches (1 motrice et 1 sensitive)77%: 2 branches (1 motrice et 1 sensitive)23%: 3 branches (1 motrice et 2 sensitives)23%: 3 branches (1 motrice et 2 sensitives)Superficiel = la ou les branches sensitive(s) du Superficiel = la ou les branches sensitive(s) du nerf et l’artère ulnaire >> arcade palmaire nerf et l’artère ulnaire >> arcade palmaire superficiellesuperficiellesuperficiellesuperficielleProfond = la branche motrice du nerfProfond = la branche motrice du nerf
NU
NUs
NUp
NUs
NUp
Division de la loge en 2 sousDivision de la loge en 2 sous--compartimentscompartiments: : distalement par rapport à l’hamulus de distalement par rapport à l’hamulus de l’hamatum; séparés par une arcade fibreuse ou l’hamatum; séparés par une arcade fibreuse ou fibres musculaires < fibres musculaires < court fléchisseur Vcourt fléchisseur V
Méthodes d’imagerie : nombreuses > Méthodes d’imagerie : nombreuses > choix ?choix ?
RADIOGRAPHIES (os++, mousRADIOGRAPHIES (os++, mous±± ))ECHOGRAPHIE ( mous++, vaisseaux++, osECHOGRAPHIE ( mous++, vaisseaux++, os±± = repères != repères ! ))SCANNER (os++, vaisseaux++, mousSCANNER (os++, vaisseaux++, mous±± ))RESONANCE MAGNETIQUE ( mous++, os++, RESONANCE MAGNETIQUE ( mous++, os++, vaisseauxvaisseaux±±))
Remarque échographique nRemarque échographique n°°11
Hook
1
En balayant transversalement on visualise très bien la surface échogène fine de l’hamatum:
1. l’hamulus est étroit et latéral ( * )2. le corps de l’hamatum est large
et médial ( *** )
*
1 2
2
***
ECHOGRAPHIE & IRMECHOGRAPHIE & IRMImagerie en coupe non irradiantesImagerie en coupe non irradiantes4 coupes transversales à réaliser suivant le 4 coupes transversales à réaliser suivant le shéma 1shéma 1
Remarque échographique nRemarque échographique n°°2 : 2 : étude du pédicule vasculaire ulnaireétude du pédicule vasculaire ulnaire
DopplerDopplerScanner avec injectionScanner avec injectionAngioIRMAngioIRM
Test de Allen +, plaies de la main, tumeurs
SCANNERSCANNERDeux situations particulières:Deux situations particulières:1. Traumatisme de l’ hamulus 1. Traumatisme de l’ hamulus 2. Pathologie pisotriquétrale 2. Pathologie pisotriquétrale
U
H
h
Fracture de l’ hamulus
PT
M5
Chondromatose synoviale primitive
La loge de Guyon pathologiqueLa loge de Guyon pathologique
Variantes anatomiquesVariantes anatomiquesLésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions des tissus mousLésions des tissus mous
Variantes anatomiquesVariantes anatomiques
Éventuellement pathogènesÉventuellement pathogènesVariantes musculaires les plus Variantes musculaires les plus fréquentesfréquentesfréquentesfréquentesLes autres Les autres
Variantes musculaires GuyonVariantes musculaires Guyon3535% des poignets asymptomatiques% des poignets asymptomatiquesTopographie longitudinale
(plus long que large)
RF
NNNN
Proximal Distal
Accessoire de l’abducteur de Accessoire de l’abducteur de l’auriculaire est la variante la plus l’auriculaire est la variante la plus fréquente (24%)fréquente (24%)Épaisseur normale 0.5 à 3.7 mmÉpaisseur normale 0.5 à 3.7 mmNe pas confondre avec …Ne pas confondre avec …
Variantes osseuses GuyonVariantes osseuses GuyonHamatum bipartite (= hamuli proprium) , exceptionnel (Hamatum bipartite (= hamuli proprium) , exceptionnel (00,,44%)%)Confusion possible avec # surtout si unilatéral (côté dominant chez Confusion possible avec # surtout si unilatéral (côté dominant chez golfeur)golfeur)Provoquer un Provoquer un ΣΣ canalaire ou une tendinopathie du FCU (côté non canalaire ou une tendinopathie du FCU (côté non dominant chez golfeur)dominant chez golfeur)
P
Variantes vasculonerveuses GuyonVariantes vasculonerveuses GuyonVariation positionnelle de l’ Variation positionnelle de l’ artèreartère et du et du nerf sensitif nerf sensitif : en dedans de : en dedans de l’hamulus en position neutre dans 71% des casl’hamulus en position neutre dans 71% des casDans les 29% autres, ils sont en dehors de l’hamulusDans les 29% autres, ils sont en dehors de l’hamulusPeuvent (Peuvent (sensitif sensitif et et moteurmoteur) au cours d’une flexion radiale du ) au cours d’une flexion radiale du poignet, se luxer aupoignet, se luxer au--dessus de l’hamulus, dans la loge de Guyondessus de l’hamulus, dans la loge de Guyon
Uln Rad Uln Rad
h
7171%%
h
Intérêts : explication de certains mécanismes lésionnels Intérêts : explication de certains mécanismes lésionnels (sports, métiers, cure endoscopique CC)(sports, métiers, cure endoscopique CC)
P
Division du nerfDivision du nerf
Division du nerf ulnaire au niveau du pisiforme en 3 rameaux23%
Une motrice et deux sensitives
PathologiePathologie
Lésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesLésions des tissus mous (tendons, Lésions des tissus mous (tendons, nerfs, vaisseaux, divers )nerfs, vaisseaux, divers )
Lésions ostéoarticulairesLésions ostéoarticulairesTraumatisme (cf supra)Traumatisme (cf supra)Anomalies pisotriquétralesAnomalies pisotriquétrales
RhoFatSat
K i l lié à l PT fi i
K
P
T
K
Kyste synovial relié à la PT par un fin pertuis
Intérêt de l’US et de l’arthroCTClichés tardifs si visqueux !
Remarque échographique nRemarque échographique n°°3 : 3 : étude rapide des rapports du kyste avec le étude rapide des rapports du kyste avec le
nerfnerf
comp
sympt
Coupe longitudinale
Courtesy A.Madani, MD
Métastase d’un carcinome rénal
TraumatismeTraumatismeAnomalies pisotriquétralesAnomalies pisotriquétralesLes tumeurs osseusesLes tumeurs osseuses
SCANNER ET IRM PLACE DE CHOIX EVIDENTESCANNER ET IRM : PLACE DE CHOIX EVIDENTE
* *HE
Remarque Remarque échographique échographique
nn°°4 : 4 : étude rapide de étude rapide de
la la
Hémangiome du court palmaire
la la vascularisation vascularisation d’une massed’une masse
Lésions des tissus mousLésions des tissus mousTENDONSTENDONSFCU: sports de raquetteFCU: sports de raquetteAssociées à une instabilité, à arthrose PTAssociées à une instabilité, à arthrose PTTénosynovite isolée fléchisseur V (ou IV) >> # hamulus !Ténosynovite isolée fléchisseur V (ou IV) >> # hamulus !
P
P
Côté sain
fcu
Côté pathologique
TendonsTendonsNERFSNERFSSchwannome, neurofibrome, névrome postSchwannome, neurofibrome, névrome post--traumatiquetraumatiqueSchwannome : excentré, discrète hyperémie périphériqueSchwannome : excentré, discrète hyperémie périphériqueNeurofibrome : intimement lié au nerf, pas d’hyperémieNeurofibrome : intimement lié au nerf, pas d’hyperémieNévrome postNévrome post--traumatique : déformation en bulbe traumatique : déformation en bulbe «« simplesimple » (amputation) ou «» (amputation) ou « doubledouble » (section/suture), » (section/suture), «« simplesimple » (amputation) ou «» (amputation) ou « doubledouble » (section/suture), » (section/suture), hyperémie ++hyperémie ++RECHERCHER le RACCORD de la masse avec le nerf RECHERCHER le RACCORD de la masse avec le nerf porteur ( facile en écho porteur ( facile en écho -- coupes longitudinales )coupes longitudinales )RECHERCHER une ATROPHIE musculaire (facile en écho RECHERCHER une ATROPHIE musculaire (facile en écho –– coupes transversales comparatives ; attention à coupes transversales comparatives ; attention à l’anisotropie )l’anisotropie )
TendonsTendonsNerfsNerfs
VAISSEAUX VAISSEAUX Syndrôme du Syndrôme du marteau hypothénarien : marteau hypothénarien : certains métiers ou sports > certains métiers ou sports > microtraumatismes répétés microtraumatismes répétés (ou unique) > vulnérabilité de (ou unique) > vulnérabilité de l’artère > sténose, l’artère > sténose, anévrysme, sténose, anévrysme, sténose, dysplasique [tiredysplasique [tire--bouchon]bouchon]
*
Aspect en tire-bouchon*
Anévrysme thrombosé de l’artère ulnaire refoulant la branche superficielle du nerf ulnaire
CONCLUSIONSCONCLUSIONSRX, échographie et scanner : première ligneRX, échographie et scanner : première ligne
Atrophie interosseux ? Lésion vasculaire ?
Ténosynovite isolée
RESERVER l’ IRM aux cas complexes RESERVER l’ IRM aux cas complexes et/ou bilan préopératoireet/ou bilan préopératoire
MERCI DE VOTRE ATTENTION
3 3 questions choix multiplesquestions choix multiples1. Une lésion de Type 3 du Nerf Ulnaire entraîne :1. Une lésion de Type 3 du Nerf Ulnaire entraîne :
a. une atteinte élective de la branche sensitivea. une atteinte élective de la branche sensitiveb. une atteinte en amont de la loge de Guyonb. une atteinte en amont de la loge de Guyon
c. la préservation des muscles hypothénariensc. la préservation des muscles hypothénariens
2. Pour quelle indication clinique le Scanner est2. Pour quelle indication clinique le Scanner est--il le plus utile?il le plus utile?
a. la fracture de l’hamulusa. la fracture de l’hamulusb. la pathologie pisotriquétraleb. la pathologie pisotriquétrale
c. les lésions vasculaires de la loge hypothénarc. les lésions vasculaires de la loge hypothénar
3. Quel est/quels sont le/les signes d’appel typique(s) d’une fracture de l’hamulus chez le golfeur?3. Quel est/quels sont le/les signes d’appel typique(s) d’une fracture de l’hamulus chez le golfeur?
a. localisation au côté dominanta. localisation au côté dominantb. «b. « «« «« «« associée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur Vassociée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur V
c. localisation au côté non dominantc. localisation au côté non dominant
d. «d. « «« «« «« associée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur Vassociée à une ténosynovite isolée du Fléchisseur V