جلمهوريــة اجلزائريــة الدميقراطيـة الشعبيـةا

(1)منوذج

على أساس استمارة معلومات للمشاركة يف املسابقة

...........لإللتحاق برتبة االختبارات

إطار خاص باإلدارة املنظمة للمسابقة

.........تسمية املؤسسة أو اإلدارة العمومية املنظمة للمسابقة

.............................(:........إيداع امللف)تاريخ التسجيل:................ التسجيلرقم

الشخصية املعلومات-1- 1

اإلسم:..........................................................اللقب.............................................................................:

و(:...........................................................ة)إبن....................................................................................

تاريخ االزدياد............................................................................................................................:..........

اإلزدياد مكان...............................................:...................................................................................

اجلنسية............................................................................................................................:..................

نعم ال عدد األوالد( ة)متزوج: الوضعية العائلية

نعم ال : هل لك صفة ذوي حقوق الشهيد

نعم ال أذكر طبيعة اإلعاقة: : هل أنت من ذوي اإلحتياجات اخلاصة .......................:

الوالية:..................................................البلدية: مكان اإلقامة.........................................................:

العنوان............................................................................................................................:....................

رقم اهلاتف............................................................................................................................:.............

عنوان الربيد اإللكرتوني..............................................................:....................................................

مؤدى معفى مؤجل مسجل : الوضعية اجتاه اخلدمة الوطنية

اإلصدارتاريخ :.......................................الرقم: مرجع الوثيقة.........................................................:

*املتحصل عليه ( أواملؤهل)معلومات حول الشهادة -2

الشهادة تسمية...........:........ ...........................................................................................

.............................................التخصص:................................................................الشعبة-

....................................رقم........................:....................(أو املؤهل) تاريخ احلصول على الشهادة-

....... /....../.......إىل...... / ......./......من: ...................................ن للحصول على الشهادةمدة التكوي-

:.........................................................................................................املؤسسة املسلمة للشهادة-

.املعلومات اخلاصة بالشهادة املطلوبة للمشاركة يف املسابقةاذكر *-

الصورة

(بالنسبة للمرتشحني العاملني)احلالية املهنية معلومات حول الوضعية -3

الوظيفة أو الرتبة املشغولة عند تاريخ الرتشح للمسابقةتسمية....................................................:

...:............................................................................................................................تعينيتاريخ أول -

:.........................................................................تاريخ التعيني يف الرتبة أو املنصب املشغول حاليا-

...............:............................................................................................................................الصنف-

.......................................:....................................................................................................الدرجة-

التاريخ:.............الرقم: يف املسابقة املرتشح املستخدمة ملشاركةاهليئة مرجع موافقة...................

............................................................................:....................اإلمضاءة يحالصاليت هلا السلطة -

....:............................................................................................................................عنوان اإلدارة -

:............................الربيد اإللكرتوني :.......................فاكس...............:..........................اهلاتف-

أنا املمضي أدناه أصرح بشريف بصحة املعلومات املبينة يف هذه الوثيقة وأحتمل كل تبعات

.عدم صحة أو دقة املعلومات مبا يف ذلك إلغاء جناحي يف املسابقة

إمضاء املعين