J Chir 2004,141, N°5 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de Presse

de 79 et 50 %, respectivement. Dans le groupe RFA, le reculmoyen était de 16 mois, la durée moyenne de séjour de 1 jour,la survie globale à 1 et 3 ans de 78 et 33 %, la survie sans récidiveétant de 60 et 20 %, respectivement. La survie globale et la sur-vie sans récidive étaient significativement augmentées dans legroupe résection (p = 0,002 et p = 0,001). Les avantages de larésection étaient significatifs pour les malades de stade Child-Pugh A (p = 0,003), les tumeurs uniques (p = 0,01) et les tu-meurs de plus de 3 cm (p = 0,003). Les résultats étaient compa-rables pour les malades de stade Child-Pugh B.Les auteurs concluent à la supériorité de la résection pour lestumeurs uniques de plus de 3 cm chez les malades de stadeChild Pugh A.

Commentaires1) La méthodologie de cette étude est loin d’être parfaite,autorisant le lecteur à adopter la conclusion de son choix. Lesgroupes ne sont pas comparables, ce qui n’est pas surprenantlorsqu’il s’agit de comparer deux techniques différentes utili-

sées dans deux centres différents, sans randomisation. L’égalitéde nombre de malades dans chacun des deux groupes sur lamême période est particulièrement suspecte. Le recul est beau-coup plus court dans le groupe RF.2) Malgré ces faiblesses méthodologiques, les résultats de cetteétude pondèrent l’enthousiasme des séries unicentriques dutraitement du CHC sur cirrhose par RF [1, 2] ; en particulierpour les nodules uniques, de plus de 3 cm, chez les patients destade Child-Pugh A, qui sont d’excellents candidats à la chirur-gie d’exérèse. Ces données ne sont pas retrouvées chez les ma-lades de stade Child-Pugh B, dont le pronostic est dominé parl’hépatopathie et qui sont de potentiels candidats à la trans-plantation hépatique.

Mots-clés : Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Exérèsechirurgicale. Radiofréquence.

1. Radiology 2000;214:761-768.2. Ann Surg 2000;232:381-391.

Influence de l’envahissement microscopique ganglionnaire sur la survie après résection hépatique pour métastase colorectale

C. Laurent, A. Sa Cunha, E. Rullier, D. Smith, A. Rullier,J. SaricImpact of microscopic hepatic lymph node involve-ment on survival after resection of colorectal livermetastasis.J Am Coll Surg 2004;198:884-891.

Pour la majorité des équipes, l’envahissement macroscopiquedes ganglions du pédicule hépatique est une contre-indicationà une résection hépatique curative des métastases hépatiquescolorectales (MHCR), en raison d’un mauvais pronostic. Lesauteurs ont étudié la valeur pronostique des micrométastasesganglionnaires du pédicule hépatique après résection des MH-CR associée à un curage pédiculaire systématique.De janvier 1985 à décembre 2000, 156 malades ont eu un cu-rage ganglionnaire hépatique systématique associé à une résec-tion hépatique pour métastases de cancers colorectaux. Les pa-tients avaient tous eu une résection curative de la tumeurprimitive et une résection complète des métastases hépatiques,en l’absence de localisation extra-hépatique. Les malades sus-pects d’un envahissement ganglionnaire macroscopique étaientexclus de l’étude. Une chimiothérapie adjuvante (FUFOL) aété administrée à 78 malades en post-opératoire. Le suivi desmalades comportait une échographie hépatique, une radiogra-phie du poumon, le dosage de l’antigène carcino embryonnaire(ACE), tous les 6 mois. Le recul moyen était de 24 mois (0 à136 mois) au cours duquel 16 malades ont subi une deuxièmehépatectomie pour récidive, et deux malades une résection pul-monaire. Une première analyse statistique comparait l’associa-tion entre métastases ganglionnaires microscopiques et les ca-ractéristiques tumorales avec les données des malades (âge,sexe, taux d’antigène carcino embryonnaire ACE) ; une deuxiè-

me analyse évaluait la survie après résection (méthode de Ka-plan Meier). Il y a eu deux décès (1,3 %), et une morbidité de31 % (n = 49), dont 14 fuites biliaires. Dix-huit malades ont ététransfusés. La durée du séjour hospitalier moyen était de12 jours (6 à 95 jours).Sur les 156 malades, 23 (15 %) avaient un envahissement mi-croscopique des ganglions du pédicule hépatique. Une récidiveest survenue chez 64 % des malades (n = 100), mais le taux derécidive était de 91 % (21/23) chez les malades avec envahis-sement ganglionnaire N+ versus 59 % (79/133) chez les mala-des N– (p = 0,003). Parmi les 23 malades ayant envahissementganglionnaire, il n’y avait pas de différence de survie entre ceuxayant reçu ou non une chimiothérapie adjuvante (survie 21 et23 mois respectivement). La survie à 5 ans des malades N+ étaitde 5 % versus 43 % chez les malades N- ( p = 0,001). En analysemultivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient, l’enva-hissement ganglionnaire, un taux d’ACE préopératoire élevé,un nombre de métastases supérieur à 3, et la survenue d’unecomplication post-opératoire.La conclusion des auteurs est qu’un curage systématique du pé-dicule hépatique doit être réalisé pour sélectionner les maladesà hauts risques (N+).

Commentaires1) L’envahissement microscopique des ganglions du pédiculehépatique est rencontré chez 15 % des patients et est associé àun mauvais pronostic (5 % à 5 ans). Le bénéfice thérapeutiquedu curage n’est pas démontré. Les résultats de cette étude plai-dent cependant pour la réalisation d’un curage pédiculaire dansun but pronostique.2) Les résultats de l’essai MOSAIC validant le bénéfice d’unechimiothérapie de type FOLFOX pour les cancers colorectauxde stade III plaident pour une chimiothérapie adjuvante ounéoadjuvante (résultats de l’essai EORTC en attente) agressiveavant ou après résection des MHCR, a fortiori chez les maladesN+.

Mots-clés : Foie. Traitement. Métastase colorectale. Curage pédicu-laire.

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