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Dr FESCAU Christelle
SAR 1
20 août 2012
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16 août 1898 : le chirurgien Auguste Bier réalise la 1ère opération sous RA
15 mg de cocaïne
En France : Mai 1899 par
Sicard
6 à 8 morts / 2000 RA
1904 : développement de
La procaïne
1944 : Tuohy décrit la voie
Médiane et paramédiane
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PL avec administration d'un AL dans le LCR
Technique d’anesth simple et fiable.
Niveau supérieur du bloc est déterminé par la
distribution de l’AL et dépend
technique d’injection : niveau de ponction, vitesse
d’injection, position du patient
Solution injectée : volume et gravité
Patient : âge, poids, taille.
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Réaliser un bloc sensitivo-moteur des MI et de
l’abdomen afin de permettre la chirurgie
AVEC bloc sympathique responsable des effets HDN
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Injection d’une solution d’AL dans l’espace sous arachnoïdien
Ligne de TUFFIER = ligne passant par le sommet des crêtes iliaques,
Localiser apophyse épineuse L4
Espace intervertébral L4-L5
Fiabilité 40 à 80%
Seul repère constant : apophyse épineuse C7
!"11'2*"&"),3%4+'*
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CHIRURGIE DES MEMBRES INFERIEURS
orthopédique
vasculaire
CHIRURGIE ABDOMINALE SOUS-OMBILICALE
Chirurgie de paroi : HI, cure d’éventration
Chirurgie obstétricale : césarienne, GEU non rompue
Chirurgie gynécologique : hystérectomie, salpingectomie, kystes de l’ovaire
Chirurgie urologique : RTUP
Chirurgie proctologique : hémorroïdes, fissure anale
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Estomac plein
IR
Artériopathie des Mb inf
Obèse
Asthme
Allergie
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ABSOLUES
Refus du patient
Hypovolémie non corrigée, état de choc, HTIC
Troubles de la coagulation
Sepsis au point de ponction
Cardiopathies évoluées
RELATIVES
Déficit neurologique, terrain migraineux
Affections neurologiques évolutives en poussées
Syndrome fébrile
CLE
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une aiguille à RA d'un diamètre de 24G (0,5 mm) à biseau de type pointe de crayon pour prévenir les
céphalées post-ponction.
un introducteur, est nécessaire si on utilise une
aiguille de 24 G,
1 seringue de 5 ml et 1 aiguille pour prélever l’AL
un champ, des compresses, antiseptique et une paire
de gants, un pansement occlusif
Drogues anesth, plateau d’intubation et atropine,
éphédrine prêts
3")'!%'2*
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VOIE MEDIANE la + utilisée
Inconvénients : patients âgés, difficultés techniques
VOIE PARAMEDIANE angle de 10 à 15° avec la ligne
médiane
!
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Dose d’AL = facteur le + important pour déterminer l’extension de la RA Petite dose dans l’idéal
limite donc le bloc sympathique et ses csq HDN
mais attention à son efficacité….et à la durée du bloc!
Bupivacaïne 0,5% hyperbare 10 mg, durée action 2 à 4H
RA unilatérale Consiste à « fixer » l’anesth rachidienne du côté à opérer avec
pour csq minimiser les csq HDN
Solution hyper ou hypobare
Bupivacaïne entre 4 et 6 mg
Ambulatoire +++
RA continue ou titrée (RAC)
Cathéter de RA permet de titrer l’AL afin d’obtenir un
niveau d’anesth souhaité et de restreindre l’étendue
du bloc sympathique et donc limiter les csq HDN.
Bolus de 2,5mg de bupivacaïne toutes les 15 min.
Indications chez le sujet âgé et fragile.
Risque de céphalées post ponction durale.
!"**
"- /+6"& )(*
Le bloc lié aux AL peut nécessiter non seulement d'être étendu ou prolongé, mais aussi parfois d'êtrerenforcé.
Volonté de procurer une analgésie postopératoirerenforcée.
2 types :
Agonistes α2 adrénergiques : adrénaline, clonidine
Opiacés : sufenta, fentanyl, morphine
Sufentanil, Fentanyl
Optimiser la qualité de la RA : Limiter les douleurs
viscérales, limiter la dose de bupivacaïne
Dose
Fentanyl entre 6,25 et 10 µg
Sufentanil entre 2,5 et 5 µg
Après majoration du prurit
Délai action qq min
Durée action 3 à 6 H
"- /+6"& )(*
MORPHINE Analgésie postop la + longue
Risque de dépression respiratoire, prurit, RAU Si dose > 200 µg : surveillance en SI
Délai action 2 à 3H
Durée action 12 à 24H
CLONIDINE < 1µg/kg Renforce le + le bloc anesth
Améliore la tolérance du garrot
Pas de risque de dépression respi ni de RAU
Risque d’hypoTA et de bradycardie
Sédation+++
"- /+6"& )(*
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3 coupes : médiane, paramédiane, transversale
Répérage du niveau de ponction, d’évaluer l’angle à donner à l’aiguille, mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune
Permet de
Diminuer le nb de ponctions et de réorientations d’aiguille,
Augmenter la satisfaction globale des patients,
Accélérer l’apprentissage du geste.
Avantages pour une ponction difficile
!'"2%(")%,& *- '*2"*!"* Installation+++++ « dos rond »
Soit assis, les AB en appui sur
les cuisses, +/- coussin
Soit en DL la tête et les
genoux ramenés sur la
poitrine
Repérage du point de ponction
Respect des règles d’asepsie
Préparation cutanée 4 temps
(+!6'%22"& #'*
Installation du bloc env 10- 15 min
Impression de chaleur dès injection
Puis installation du bloc sympathique, sensitif et
moteur
Surveillance générale
Conscience
FC, TA/3min
FR, SpO2
(+!6'%22"& #'*
Evaluation du bloc sensitif par prick test
Mamelon T4
Appendice xyphoïde T6
Nombril T10
Pubis L1
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&%6'"+8*- '*.2,#*('&(%)%0*
Chir périnéale
Chir Mb inf
Chir uro, gyn, hanche
Chir pelvienne, césar
S1 (anesth périnée)
T12 (anesth pubis)
T10 (anesth ombilic)
T4 (anesth mamelon)
Evaluation du bloc moteur par score de Bromage
(+!6'%22"&#'*
#,312%#")%,&(*
RISQUE D’ECHEC
environ 3%
échec de ponction 1%
Patients âgés ++ : difficultés des repères cutanés, problème d’installation
Patients obèses, déformation rachidienne
Manque d’expérience de l’opérateur
échec après la ponction 3%
Kystes extraduraux contenant du LCR avec reflux LCR +
Structures ligamentaires sous arachnoïdiennes : obstacle à la diffusion des AL
Anomalie du volume de l’espace intrathécal
Résistance aux AL (DID évolué…)
COMPLICATIONS HDN
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
#,312%#")%,&(*
COMPLICATIONS HDN
Vasodilatation, !du retour veineux secondaire au bloc
sympathique
= HypoTA
Bradycardie +/- tardive
ACR rare 1 /10000, favorisée par hypovolémie, hypoxémie secondaire à une sédation excessive et par
le retard au ttt efficace de la bradycardie
Prévention
Surveillance avec monitorage
Remplissage, vasopresseurs
#,312%#")%,&(*
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Dépression respiratoire par
Extension du bloc moteur aux M. inspiratoires acc si atteinte
de niveau sup à T7 ou aux M. expiratoires si sup à T10.
utilisation de morphiniques par voie intrathécale
Précoce si sufenta
Retardée si morphine
Prévention
Insuffisant respi : pas de bloc supérieur à T10
Surveillance FR, SpO2
Eviter les sédations excessives
Surveillance 24 à 48 h si morphine intrathécale
#,312%#")%,&(*
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
sd queue de cheval, paraplégie, atteintes radiculaires
définitives
peuvent être liées
Toxicité directe de certains AL pour moëlle épinière
(lidocaïne 5%)
Traumatisme nerveux lors de la ponction
Phénomènes ischémiques secondaires à un hématome
compressif
Céphalées post brèche dure-mérienne
#,312%#")%,&(*
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
Prévention
L’arrêt de l’utilisation de la lidocaïne à 5% en intra-thécal
l’utilisation d’un matériel et d’une technique adaptée (aiguilles à pointe «crayon», paresthésies lors de la ponction…)
le respect des recommandations de la SFAR concernant l’utilisation des anticoagulants en cas d’anesthésie médullaire
une surveillance neurologique jusqu’à la levée du bloc moteur en SSPI
#,312%#")%,&(*
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!"*), )"2'*
RA totale par injection massive d’AL dans le LCR est un complication de :
exceptionnellement d’une RA par erreur de dosage
le plus souvent d’une brèche dure-mérienne passée inaperçue lors d’une APD
Clinique
Apparition brutale < 5 min
Avec hypoTA voire collapsus, apnée, perte de conscience par hypoxie
!"*), )"2'*
ttt symptomatique
Correction du collapsus :
Surélévation des MI
Remplissage vasculaire
Ephédrine, Adrénaline
Amélioration de la fonction respiratoire : IOT, VAC
( + !6'%22"&# '*1, ( ), 1*
Surveillance jusqu’à récupération complète des blocs sensitif, moteur et miction
TA, FC
FR, mécanique ventilatoire
Prurit
Nausées, vomissements
Globe vésical +/- bladder scan
4#3*1 réponse possible
4#3*E*
Lors de la RA, l’AL est distribué dans le LCR. Avant qu’il soit fixé sur les racines, le niveau supérieur du bloc
dépend :
A - De l’âge, de la taille et du poids du patient.
B - De la technique d’injection, de la solution injectée et de l'âge, de la taille et du poids du patient.
C - Du niveau de ponction, de la vitesse d’injection et de la position du patient.
D - Du volume et de la gravité de la solution injectée.
4#3*F*
Les opérés présentent surtout lors d’une anesthésiedans des conditions précaires des contre-indications. Parmi les contre-indications citées par-dessous, délimitez celles qui sont absolues :
A - Les troubles de la coagulation, le refus du patient, l’hypovolémie non corrigée et le sepsis au point de ponction.
B – L’hypovolémie non corrigée.
C - Les malformations rachidiennes.
D - Les antécédents de sciatique et les maladies médullaires.
4#3*G*
Les outils nécessaires pour la réalisation de la RA sont :
A - Un champ de table, des compresses, une cupule pour
l’antiseptique, une paire de gants, une aiguille à
rachianesthésie, un introducteur si on utilise d’aiguille fine
de 25 G, seringue de 5 ml et aiguilles sous-cutanées.
B - Une aiguille fine d’un diamètre de 25 G (gauges) à biseau
et une aiguille de 22 G, deux seringues de 5 ml et des
compresses.
C - Une aiguille à rachianesthésie,
D - Un introducteur si on utilise d’aiguille, deux aiguilles sous-
cutanées, une aiguille fine d’un diamètre de 25 G (gauges)
à biseau et une aiguille de 22 G.
4#3*H*
La lidocaine et la bupivacaine sont les anesthétiquesles plus utilisés pour la RA. Pour contrôler au
maximum le niveau supérieur d’anesthésie, il est
conseillé d’utiliser :
A - Des solutions isobares.
B - Des solutions hyperbares.
C - Des solutions isobares en effectuant une injection
de glucose.
D - Des solutions hypobares permettant de contrôler le
niveau supérieur d’anesthésie en jouant sur la
position de l’opéré.
4#3*I*
Les complications tardives sont dominées par :
A - La rétention d’urine, les complications neurologiques avec les céphalées et les déficitssensitivo-moteurs et les complications infectieuses sous-entendant la méningite et la septicémie.
B - Une hypotension parfois associée à une bradycardie et liée à un bloc sympathique.
C - Un retentissement respiratoire avec une gêne à la toux.
D - Une dyspnée et/ou des troubles de la conscience-somnolence, agitation, convulsions.
4#3*J*
En pratiquant la rachianesthésie, sur le plan anatomique, l’injection de l’AL :
A - se fait dans l’espace péridural entre la dure – mère,méninge adhérente à la vertèbre et le ligament jaune.
B - doit se faire en dessus de la 3e vertèbre lombaire pour éviter tout contact de l’aiguille avec la dure-mère qui s ’ arrête en L3.
C - se fait en dessous du liquide céphalorachidien et les nerfs du cheval.
D - se fait en dessous de la 2e vertèbre lombaire pour évitertout contact de l’aiguille avec la moelle épinière qui s ’ arrête en L2.
4!, # *
4!, # *E*
Quelle différence entre RA et APD ?
Dans la RA, l'injection doit se faire en dessous de la
2è VL pour éviter tout contact de l'aiguille avec la
moelle épinière qui s'arrête en L2.
Dans l'APD, l'injection se fait dans l'espace péridural
entre la dure-mère, méninge adhérente à la vertèbre
et le ligament jaune. Il n'y a jamais de contact avec la
moelle épinière ce qui explique qu'une périduralepuisse se faire tout le long de la colonne vertébrale.
4!, # *F*
Donner la définition de la baricité d’un AL.
La densité de l’AL par rapport à celle du LCR détermine 3 grandes techniques de RA.
Une solution est dite isobare lorsque sa densité est égale à 1.
Une solution est dite hyperbare lorsque sa densité est > à 1.
Une solution est dite hypobare lorsque sa densité est < à 1.