Jounal club, mardi 11 janvier 2011Présenté par Ophélie Arlet r1
VAGINAL BLEEDING IN PREGNANCY
Emergency Medicine Reports, volume 31, october 2011
INTRODUCTION
30% des patientes présentent un saignement au cour de leur grossesse
Important de séparer saignements avant la 20e semaine et après la 20e semaine de grossesse. Différentes Étiologies
Cet article traite des saignements avant 20 semaines
Diagnostiquer un saignement avant la 20e semaine
Chez une patiente qui se présente avec saignement, demander: B-HCG quantitatif echo pelvienne Cross match FSC Faire examen Gynéco
B-HCG
Detectable 8-11 jours après la conceptionDemi vie 1.5 à 2 joursAugmentation de 66% q48h en moyennePic à 10-12 semainesAprès la naissance le niveau devient
indétectable à 3-4 semaines
Echo
Echo transvaginale (structure détectable 1 semaine avant trans-abdo)
Sac gestationnel visualisé à 5 semaines par ETV
Actvité cardiaque visualisée à 6 semaines par ETV
DDX des saignements avant 20 semaines
Saignement d’implantationAvortement spontanéGrossesse anembryoniqueGrossesse ectopiqueGrossesse throphoblastique
Saignements après 20 semaines
Placenta previaDecollement placentaireVasa previaRupture utérine
Saignement d’implantation
Implantation se fait 5-12 jours post ovulation. Saignement léger, plutot que prévu, plus
court que des menstruations normales. Attention à ne pas confondre menstruations
au saignement d’implantationDiagnostique d’exclusion
Avortement Spontané
Cause de saignement avant 20 semaines la plus fréquente.
80% des avortements arrivent dans les 12 premières semaines de grossesse
15-20% de toutes les grossesses finissent en avortement spontané
Facteur de risque: Age maternel et/ou paternel avancé, tabagisme, avortements spontané antérieurs
La plus part des avortements spontanés sont causés par des anomalies foetales
Classification des avortements spontanés
Menace d’avortementAvortement inévitableAvortement incompletAvortement completAvortement manquéAvortement septique
Signe et Sx d’un avortement
SaignementDouleur abdomino-pelvienne, douleur
lombaire, dilatation du col, visualisation des produits de conception
Si pas de produit de conception visualisé ni de grossesse intrautérine à l’écho, on ne peu exclure une grossesse ectopique!
Menace d’avortement
Saignement avec évidence de bien être foetal à l’écho, col fermé
20-25% des grossessesSaignement léger qui peut durer quelques jours à
quelques semainesRisque d’avortemnt complet=50%Si on visualise un CF à l’écho le risque diminue à
4.5%Défois on peut voir un hématome subchorionique à
l’ÉchoSi hématome >66% de la taille du sac, le CF
<85bpm, et le foetus petit, avortement imminent très probable
Avortement inévitable
Col ouvert à 2cm mais produits de conception pas encore sortis.
Avortement Incomplet
Produits de conceptions ont commencé à sortir, mais certaines parties du foetus encore dans l’uterus
Plus fréquent après la 8e semaine de gestation
Douleur abdo et saignement persistant
Avortement complet
Passage de tous les produits de conceptionSaignement et douleur abdo diminuent suite
au passage des produits de conceptionAu TV: saignement minimal, col fermé, pas de
douleurMais Dans 30% des cas ou le diagnostique
d’avortement complet est posé, il reste quand même des produits de conception
AVORTEMENT MANQUÉ
Mort fétale mais foetus demeur dans l’utérusSouvent asymptomatiquePatientes se présentent à l’urgence pour
saignementDx: Foetus visualisé, mais pas d’activité
cardiaque
Avortement septique
Avortement spontané avec fièvreSi non traité infection, le tableau évoluera
vers une infection systémique
Traitement de l’avortement spontané
On ne peut rien faire pour éviter l’avortementTraitement vise à controler les saignements et
les risques d’infectionsDonner anti-D si Rh- pour tous saignements
Avant 12 semaines on donne 150 microgrammes Après 12 semaines 300 microgrammes
Traitement conservateur vs chirurgical ou médical Conservateur: si pte stable Médical: mifepristone +/- misoprostol Chirurgical: D&C
Avortement complet peut être traité par traitement conservateur à l’urgence Suivi rapproché avec B-HCG sérié surtout si grossesse ectopique n’a pas pu être
R/O Anti-D si Rh-
Menace d’avortement: Pas d’avantage démontré au repos. Suivi rapproché On peut faire B-HCG sérié pour R/O ectopique et s’assurer que grossesse se
déroule bien Anti-D si Rh-
Avortement incomplet et manqué: Discuté avec l’obstétricien de garde Un traitement conservateur peut être envisagé dans certains cas, surtout si
avortement incomplet car souvent un avortement complet suivra (peu prendre jusqu’à 2-6semaines)
Prostaglandines (mifepristone +/- misoprostol) D&C Anti-D si Rh-
Avortement séptique Antibio large spectre Anti D si Rh-
Grossesse anembryonique
Sac gestationnel mais pas de d’embryonAttention avant de faire diagnostique car au
début de la grossesse, l’embryon peut être difficile à visualiser
Traitement est le même que pour un avortement manqué
Grossesse ectopique
Cause la plus fréquente de mortalité au premier trimestre
Grossesse dans les trompes (mais peut aussi être dans l’ovaire, col, abdomen)
Grossesse héterotopique: grossesse intra-utérine + grossesse ectopique. Rare dans la population en générale, mais fréquant
chez les patientes de fertilité (1:100 pour grossesse in vitro; 1:300 stimulation ovarienne, 1:3000 chez ptes avec ATCDS de PID)
Diagnostique
Echo: CF visualisé ailleur que dans l’utérusSac gestationnel non visualisé et B-HCG > 1500 (en
haut >1500 un sace gestationnel doit être vu, entre 300-1500 peu ou non être vu à l’Écho, <300 non visible à l’Écho)
Lorsque sac gestationnel non vu à l’écho et B-HCG <1500 il est difficile de différencier une grossese ectopique, d’un avortement, d’une grossesse normale peu avancé. Donc suivi conservateur approprié si patiente stable avec B-HCG sérié (q48h)
Liquide libre dans pouch de douglas= ectopique rupturé Urgence obstétricale
Traitement de la grossesse ectopique
Cross matchWhinro si Rh-Si rupturé– chxNon rupturé: chirurgie vs médical vs
expectatif Médical: methotrexate Chirurgie:lorsque C.I au methotrexate, instable,
grossesse heterotopique, rupture imminente, douleur incontrolable, >300 cc de liquide libre, suivi peu fiable, échec au traitement médical
Expectatif: beaucoup d’ectopique regressent seule. Pas le traitement de choix! Peut être utilisé si diagnostique incertain et patiente stable
QUESTIONS?