Journée ESTHER 2013 05-06-2013
2013 WHO consolidated Guidelines
Quelles implications pour les PED?: cas du Niger
TARV: Recommandations OMS 2013
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OBJECTIFS
• Rappel sur les nouvelles orientations• Recommendations clés
– Adultes, Pediatriques,Femmes enceintes• Focus sur les femmes enceintes• Implications sur le S&E, Priorités de
recherche
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• Couverture ARV au plan mondial en Fin 2011: 57%;
• Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV ;
• Objectif OMS/ONUSIDA pour 2015: 15 millions de personnes sous ARV;
• Rarété des ressources++;
• Faiblesse des systèmes de santé des PED.
contexte
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• Bon progrès dans la réduction des infections infantiles• 2001: ~550,000 • 2009: ~430,000 • 2011: ~330,000 • 2015: Plan Global avec objectif 40,000
40,000 infections infantiles
• Gaps:Accès ARV; TARV pour les personnes éligibles; ARV pendant l’allaitement; rétention en matière de soins à travers la cascade de la PTME, le diagnostic précoce de l'enfant, la détermination du statut final de l'infection du nourrisson
Progrès et Barrières dans la couverutre de la PTME et Réduction Infections Infantiles
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Directives OMS 2013 ARV (Enfants, Adolescents, Adultes, femmes enceintes, Populations clés)
Que faire?(quand démarrer ou switcher,Comment assurer le suivi Quel régime utilisé,co-morbidités)
Comment le faire?(diagnostics,Offre de services)
Comment décider? (prioritisation,équité et éthique,M&E)
Clinique
ProgrammatiqueOperationnel
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Le continuum des soins
Quand démarrer
Réponse TARV
Quand switcher
Avec quoi
witcher
Bilan Initial
Gestion co-infections
Diagnostic et TTT IOs
Prévention chez VIH positifs
Prévention chez VIH négatifs
Avec quoi démarrer
88
1010
22
55
11
11
11Operational and service
delivery
22
22
66
11
22
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Quand démarrer les ARV: Principaux Scenarios
Recommended since2002
CD4 ≤ 200
CD4 ≤ 350+
TB/HIV HBV/HIV
CD4 ≤ 350+
Expanded CD4 independent
conditions
CD4 ≤ 500
“Test and treat”
All HIV+
Estimation des patients éligbles pour le TARV(millions) Dans les pays à ressources limitées en 2011
11m 15m 23m 26m 32m
1 2 3 4 5
ART regardless of CD4 count for:- HIV-SD couples•Pregnant women
TB/HIV HBV/HIV
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Population cibleQuand démarrer le TARV
Guides TARV2010 Guides TARV 2013
HIV+ asymptomatiqueCD4 ≤350 cellules/mm3
CD4 < 500 cellules/mm3 (CD4 ≤ 350 cellules/mm3 en priorité) 1
HIV+ symptomatiqueStade clinique 3 ou 4 indépendamment des CD4
Sans changement
HIV+ femme enceinte et allaitante
CD4 ≤350 cellules/mm3 ouStade clinique OMS 3 ou 4
Initier le TARV pour tous les patients, indépendamment des CD4 ou du stade clinique OMS ( Arrêt ou poursuite: décision natioanale)
Co-infection HIV/TB ARV-naifs
Présence TB active, indépendamment des CD4
Sans changement
HIV+ Couples discordantsRecommendation non formulée
Indépendamment des CD4 ou du Stade clinique OMS
Enfants et adolescentsTraiter <2 ans Traiter <5 ans, enfants en priorité
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TARV: Principes clés et recommandations Initiation précoce du TARV (Avantages :clinique, prévention ; impact
individuel et communautaire) Démarrer TARV si CD4 <500 cellules/mm3
Priorité si CD4 <350 cellules/mm3(Moyenne CD4 à l’initiation:214/mm3 au Niger)
Privilégier les 1ere et 2ième lignes en prise simplifiée et mieux tolérées
Traitement optimal des principales co-morbidités
Surveillance de l’éfficacité du TARV incluant l’utilisation de la CV
TDF+3TC (or FTC) + EFV Comme 1ere ligne de préférence
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• Couverture TARV: seulement 28%• Faiblesse PEC des EID • Retention des enfants dans le continuum des soins et
sous ARV:defi • Fourniture de regimes de traitements ARV efficaces pour
la reduction de la CV et la progression de la maladie• Harmonisation avec les régimes ARV utilisés pour les
adultes• Disponibilité limitée des formulations pédiatriques
Situation PEC des enfants
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• Traiter tous les enfants de moins de 5ans indépendamment des CD4 du stade clinique pour faciliter le passage à l’échelle du TARV pédiatrique
• Initier chez les enfants de moins de 3ans les régimes comprenant le LPV/r si faisable sinon utilser la NVP
• Aligner le traitement et la gestion de la toxicité sur ceux de l’adulte.
Directives 2013-enfants
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Evolution des protocoles ARV de l’OMS dans le cadre de la PTME
2001 2006 20102004 2013
4 Semaines AZT; AZT+ 3TC, ou SD NVP
AZT jusqu’à 28 semaines + SD NVP
AZT jusqu’à 28 Semaines+ SD NVP +AZT/3TC 7 jours
Option A (AZT +NVP au Bébé);Option B (triple ARVs)
(Changment TARV; Option B et B+)
TARV CD4 <200 TARV CD4 <200 TARV D4<350 Increase adult threshold to 500
(launch July 2013)
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• Bénéfique pour la santé maternnelle, prevention des infections chez l’enfant et le partenaire
• Traitement prophylactique vs. traitement à vie• Accès au taux de CD4; détermination de l’ “éligibilit锕 Besoin de régimes simplifiés et d’algorithmes• Harmonisation avec les régimes ARV des adultes• Tolérance des traitements pendant la grossesse et l’allaitement• Retention et suivi régulier des patients • Surveillance efficacité du traitement et accès à la CV
Principales conclusions pour le traitement et soins des femmes enceintes et allaitantes
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• Mise à jour OMS: Utilisation de l’EFV pendant la grossesse (Juin 2012)• Mise en évidence de la tolérance de l’EFV pendant la
grossesse• Avantage sur la NVP sur le plan porgrammatique• Possibilité d’une prise journalière:
TDF/3TC(FTC)/EFV• Harmonie avec la 1ière ligne chez l’adulte• Diminution du coût
Quel traitement initier chez la femme enceinte?
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• Mettre toutes les femmes enceintes et allaitantes VIH+ sous ARV • La question n’est pas de savoir: “quand commencer” mais plutôt
“quand arrêter” ou “ s’il faut arrêter ”• Avantages opérationnels et programmatiques du traitement ARV à vie
des femmes enceintes et allaitantes(“B+”), particulièrment dans les situations suivantes: – Epidémie généralisées– Fertilité élevée(nécessité promotion de la PF)– Allaitement prolongé– Accès limité au CD4 pour déterminer l’éligibilité au TARV
• programmes nationaux doivent choisir B ou B+
Quand démarrer le TARV chez la femme enceinte et allaitante
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•La recherche fondamentale et la recherche action pour combler les lacunes actuelles dans la base de données et d'évaluer l'évolution de la mise en œuvre des recommandations. Les questions clés comprennent: -Sécurité des ARV pour toutes les femmes enceintes et allaitantes et leurs nourrissons (issues de la grossesse, l'exposition du nourrisson pendant l'allaitement, résistance)-Détermination du taux de transmission précoce et définitif et la survie sans VIH-Comment améliorer l'observance aux ARV et la rétention dans les soins
GAPs:recherche TARV pour toutes les femmes enceintes (1)
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• Approches pour le suivi des résultats duTARV incluant efficacité/echec, toxicités à court et long termes; accès et utilisation de la CV
• Modèles de soins pour les femmes enceintes et en postpartum, les enfants exposés et leurs familles, intégration des ARV dans les sites PTME
• Impact du TRAV pour toutes les femmes enceintes sur la prévention (couples sérodiscordants, communauté)
• Impact du TARV pour toutes les femmes enceintes et allaitantes sur le système de santé
GAPs: recherche TARV pour toutes les femmes enceintes (2)
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• Atelier national de concertation pour la révision des protocoles • Passage à l’échelle de la PTME(651 sites fonctionnels/1169 soit 56%)• Amélioration du système d'approvisionnement en médicaments, réactifs et consommables.• Accélération du processus de délégation des tâches aux paramédicaux(projet AFD/ESTHER)• Assurer l'accès aux soins aux sites périphériques(plan décentralisation PEC, stratégies dépistage et PEC
psychosociale)• Accélération du processus d’intégration SR/VIH(cadre de concertation DSME/ULSS)• Assurance de la qualité• Mobilisation des ressources
•
Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 1/5
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Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 2/5
• Seuil démarrage ARV: CD4 ≤350 depuis 2009• Augmentation des nouvelles inclusions• Augmentation du nombre de patients sous ARV 6445
à 11182 de 2009 à fin 2012• Enrôlement des patients à un stade précoce dans la
PEC• Démarrage à CD4≤500 pour certains groupes cibles:
femmes enceintes, PS, couples sérodifférents, HSH
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Principales orientations opérationnelles 3/5
• Mise en oeuvre stratégie nationale du CDV: CDIS ++++
• Parrainage ++• Décentralisation de la PEC +++• Interventions pour renforcer l’observance et la
retention des patients• Intégration et collaborations
– SMI, TB et autres.
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Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 4/5
• Réduction de la transmission: enjeu pour le pays, persistance de la TME, faible réduction des nouvelles infections, taux élevé de séroprévalence chez certains groupes à risque(PS 17.03%, prisonniers 2.7%)
• Interêts TDF: bonne observance, coinfection VHB/VIH, anémie(switch AZT) mais toxicité rénale!!
• Utilisation peu documentée chez la femme enceinte et l’enfant?
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Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 5/5
• Seuil CV<1000 copies: accès limité:un seul appareil fonctionnel avec pannes
multiples.• coût/efficacité? ‘’Stratall ANRS 12110/ESTHER): a
cost-effectiveness analysis’’• Option B+: option B toujours en vigueur(avec tridel),
le task shiffting facilitera le passage à l’échelle.• PEC communautaire insuffisamment developpée.
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Engagement des Partenaires
•Opportunité majeure pour l’eTME
•Développment des lignes directrices et leur vulgarisation
•Développement des principaux outils et l’appui technique nécessaire
•Appui pour l’adaption et la vulgarisation au niveau des Pays
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Je vous remercie de votre aimable attention