L’adolescent en institutionPassage à l’acte et échec
thérapeutique
Dr Sophie Maes
Hôpital Le Domaine - ULB – [email protected]
L’adolescent hospitalisé
Facteurs de contre-investissement:– Absence de demande personnelle– Patient désigné– Mise en échec– Fréquence des comportements actés
Entre abandon et loyautéL’hospitalisation, source de sentiment
d’échec, d’incompétence et de culpabilité pour les parents– L’adolescent persécuteur est désinvesti– L’hôpital devient un rival
Conflit de loyauté
Mise en échec du cadre institutionnel
Qu’est-ce que l’adolescence?• Sexualisation du corps et de la psyché• Pulsions incontrôlables, changements
corporels• Réveil de l’Œdipe
– Interdit de l’inceste– Interdit du meurtre
• Mise à distance des figures parentales• Nécessité de l’autonomisation
Première violence
I. Angoisses d’abandon et régression des défenses
• Mise à distance et réveil des angoisses d’abandon (M. Klein)
• Régression à la position schizo-paranoïde– Clivage bon/mauvais– Projection de l’agressivité, paranoïa– Sentiment de toute-puissance
• But: reprise du contrôle• Conséquences:
– Difficultés d’élaboration– Passage à l’acte comme mode d’expression
II. La pulsion de meurtre à l’adolescence (Winnicott)
• Grandir revient à prendre la place de l’adulte– Intellectuel– Physique– Sexuel
• Protection de l’imago parental par déplacement du conflit à l’extérieur de la famille ou par auto-agression
III. L’ultime tentative de maîtrise (Ph. Jeammet)
Alternance entre besoin de se distancier / angoisses d’abandon
• Reprise du contrôle par le contrôle de l’autre:– Maîtrise– Toute-puissance
• Si échec… agression de l’autre• Si échec… agression de soi
La triercisation
• Rend le rapproché moins dangereux• Fournit un accès au plaisir dans la
relation duelle• Fournit une source d’étayage• Fournit une aire de transition où les
modes relationnels peuvent se rejouer
Institution et triercisation• L’institution comme média et le groupe
de pairs comme aire transitionnelle• L’adulte comme garant de la distance
relationnelle– Ni agression… vécue comme rejet– Ni séduction… vécue comme fusion
• La règle institutionnelle garante d’un cadre contenant
• Le projet thérapeutique garant du sens
Institution et triercisation
• Dilution du transfert sur une équipe soignante
• Utilisation de divers médias dans la relation:– Les activités– La vie communautaire– Le cadre psychothérapeutique
Concourent à rendre le dialogue moins dangereux, donc accessible à l’adolescent
Ruptures et liens
• Adolescents « perturbateurs »: mise en scène de la problématique du lien
• Répétition des ruptures– Familiales – Institutionnelles
• L’investissement réciproque en question• La rupture temporaire pour un maintien
du lien
Une rupture temporaire pour un maintien du lien
• Confrontation aux limites et au cadre– Affirmation du respect de soi et des autres– Frein aux escalades et aux contaminations
• Remise à distance relationnelle• Remise en tension du projet hospitalier• Création d’un espace transitionnel• Questionnement de la place au sein de la
famille• Redistribution des compétences, loyauté,
redynamisation du milieu d’origine• Hospitalisation >< hébergement
Interruption temporaire de l’hospitalisation
• Nécessité d’un réseau de soins• Limite à la toute-puissance des intervenants• Limite au sentiment d’échec• Partage de la lourdeur de la prise en charge• Enjeux de la collaboration entre intervenants:
– Définition et répartition des rôles et fonctions– Mise en tension des liens, en miroir de
l’adolescent et sa famille– Source d’étayage– Diffraction des transferts et contre-transferts
La désappartenance
• Fréquence• Facteur de risque suicidaire• Conduites ordaliques• Conduite autoréférencée compulsive
(Aboudé Adhami)Spécificité de la désappartenance à
l’adolescence? Régression et fondations de la filiation.
La théorie de l’attachement• Konrad Lorenz: le phénomène
d’emprunte• Harry Harlow: expérience d’isolement de
singes Rhésus• René Spitz: les organisateurs du Moi et la
dépression anaclitique du nouveau-né.• John Bowlby: délinquance, réactions à la
séparation, deuil
L’attachementLe système de comportements d’attachement regroupe et organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche, et son activation a pour résultat d’obtenir ou de maintenir la proximité d’un individu déterminé, pour lequel il existe une préférence, le plus souvent la mère.
Attachement et autonomie• L’attachement permet l’obtention de
la sécurité interne nécessaire aux conduites d’exploration ultérieures
• Mary Ainsworth: la situation étrange– Anxieux évitant 66%– Attachement sécurisé 22%– Anxieux résistant ou ambivallent
12%• Mary Main: désorganisé ou désorienté
Du côté de l’adulte• Bowlby:
– les modèles internes opérants– Les exclusions défensives
• Mary Main: l’entretien d’attachement adulte
• Parentalité et filiation: attachement et intersubjectivité
Du côté de l’adolescent
Attachement et recherche de sécurité
Désactivation Activation
Œdipe Angoisses
Adolescence
Activation des modèles parentaux inconscients
Relations conflictuelles
Modèlesinternesopérants
Exclusion défensive
Adolescence et intersubjectivité• Daniel Stern: « on ne peut maintenir le Soi
si on n’a pas d’interaction avec les autres. Le Soi commence à se fragmenter s’il n’y a pas cette intersubjectivité qui le maintient »
• Capacité à partager une expérience – découverte des neurones miroirs
• Le Soi se fragmente sans l’intersubjectivité• Œdipe, opposition, capacités réflexives et
intersubjectivité
Parent Modèles internes opérants capacités réflexives
exclusions défensives
attachement intersubjectivitéFiliation
oedipe angoisses d’abandon
Adolescent
Filiation et contexte social• Consommation et bonheur individuel• Fragilité narcissique parentale• Le réveil décevant de l’enfant-objet• Ruptures transgénérationnelles• Recompositions familiales et conflits
de loyauté• Médicalisation du trouble de la
relation• L’abandon comme légitime défense
Travail de la désappartenance• Identification des figures d’attachement• Hébergement et week-end• Suspension de séjour et réaffiliation• Lecture des conduites ordaliques• Travail systémique• Affiliation, attachement, intersubjectivité,
empathie• Résonnance• Méfiance face à la solution de l’autonomisation• Deuil des imago parentaux – affiliation aux
parents réels
Travail de la désappartenance
• Temporalité• Travail en réseau
– Contre-transfert – Clivage– Isomorphisme– Réseau méta-contenant– Déplacement des enjeux
Adolescence et paradoxe
L’ado met en échec pour recréer du lien…
L’échec des soins, thérapeute de la relation familiale ?