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Le Dépistage du cancer de la prostate

Le Dépistage du cancer de la prostate

Par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon

15 novembre 2011

Par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon

15 novembre 2011

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ÉpidémiologieÉpidémiologie

Le cancer de la prostate est le cancer le plus prévalent chez les hommes

Incidence canadienne : 20 000/an 2e cause de mortalité : 4000/an 1 H sur 4 atteint du cancer de la

prostate en meurt

Le cancer de la prostate est le cancer le plus prévalent chez les hommes

Incidence canadienne : 20 000/an 2e cause de mortalité : 4000/an 1 H sur 4 atteint du cancer de la

prostate en meurt

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Facteurs de risqueFacteurs de risque

Âge : 40 ans chez Noirs et 50 ans chez Blancs

AF : 1 parent du 1er degré x 2-2-,41 parent du 2e degré x 1,7-2,1Parents 1er et 2e degré x 8,8

Milieu de vie : Nords-Américains 35x Asie ou Europe de l’Est

Alimentation : gras animal

Âge : 40 ans chez Noirs et 50 ans chez Blancs

AF : 1 parent du 1er degré x 2-2-,41 parent du 2e degré x 1,7-2,1Parents 1er et 2e degré x 8,8

Milieu de vie : Nords-Américains 35x Asie ou Europe de l’Est

Alimentation : gras animal

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Dépistage : Toucher rectalDépistage : Toucher rectal

75% cancers de la prostate périphériques

Nodule, induration, irrégularité, asymétrie

Plus de la moitié sont trop avancés pour espérer une guérison

75% cancers de la prostate périphériques

Nodule, induration, irrégularité, asymétrie

Plus de la moitié sont trop avancés pour espérer une guérison

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Dépistage : APSDépistage : APS

Glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate

Premier indice de progression ou de récidive d’un cancer

Restructuration dans le cancer : Plusieurs acini en communication avec système lymphatique et vasculaire => Hausse de l’APS

Glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate

Premier indice de progression ou de récidive d’un cancer

Restructuration dans le cancer : Plusieurs acini en communication avec système lymphatique et vasculaire => Hausse de l’APS

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Atout : Stade précoceAtout : Stade précoce

L’APS est un outil de dépistage permettant de détecter le cancer de la prostate à un stade précoce asymptomatique où les traitements peuvent être plus efficaces

90% des cancers détectés par dépistage sont localisés (T1 ou T2)

L’APS est un outil de dépistage permettant de détecter le cancer de la prostate à un stade précoce asymptomatique où les traitements peuvent être plus efficaces

90% des cancers détectés par dépistage sont localisés (T1 ou T2)

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NormalesNormales

0-4 ng/mL <60 ans : <2,5 ng/mL Suivi annuel : hausse de 0,75 ng/mL

augmente risque de néo Si AF avant 70 ans, Noirs ou Caraïbes :

débuter dépistage q 1 an à 40 ans Les autres : dès 40 ans, dépistage q 5

ans puis q 1 an dès 50 ans Arrêt du suivi à 70-75 ans ou si

espérance de vie <10 ans

0-4 ng/mL <60 ans : <2,5 ng/mL Suivi annuel : hausse de 0,75 ng/mL

augmente risque de néo Si AF avant 70 ans, Noirs ou Caraïbes :

débuter dépistage q 1 an à 40 ans Les autres : dès 40 ans, dépistage q 5

ans puis q 1 an dès 50 ans Arrêt du suivi à 70-75 ans ou si

espérance de vie <10 ans

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NormalesNormalesBlancs Asiatiques Noirs

40-49 ans <2,5 <2 <2

50-59 ans <3,5 <3 <4

60-69 ans <4,5 <4 <4,5

70-80 ans <6,5 <5 <5,5

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Echo trans-rectaleEcho trans-rectale

TR et APS anormaux 30-40% cancers non apparents Si TR et ETR N : bx selon APS Complications liées aux bx : infections sérieuses rétention urinaire Hématurie Rectorragie

TR et APS anormaux 30-40% cancers non apparents Si TR et ETR N : bx selon APS Complications liées aux bx : infections sérieuses rétention urinaire Hématurie Rectorragie

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Manifestations cliniquesManifestations cliniques

Prostatisme (surtout) Hématurie Rétention urinaire Incontinence IRA post-rénale Impuissance Asthénie Perte de poids Douleurs osseuses Hémospermie

Prostatisme (surtout) Hématurie Rétention urinaire Incontinence IRA post-rénale Impuissance Asthénie Perte de poids Douleurs osseuses Hémospermie

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Bilan d’extentionBilan d’extention

TR (peut être complété par ETR) Scintigraphie osseuse Absence de métas à distance :

évaluer ganglions pelviens=> Lymphadénectomie par

laparoscopie avant Ptomie radicale ou Rörx

TR (peut être complété par ETR) Scintigraphie osseuse Absence de métas à distance :

évaluer ganglions pelviens=> Lymphadénectomie par

laparoscopie avant Ptomie radicale ou Rörx

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Grades de GleasonGrades de Gleason

http://www.cpcn.org/01_grading.htm

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Score de Gleason Score de Gleason

Addition des deux grades les plus évidents (si l’un d’eux est moins de 5% du tissu biopsié, score dominant est multiplié par 2)

Ex : si patron dominant est 3 et le secondaire est 1 : score de 4

Ex 2: si patron secondaire de 1 est de <5% : score de 6

Addition des deux grades les plus évidents (si l’un d’eux est moins de 5% du tissu biopsié, score dominant est multiplié par 2)

Ex : si patron dominant est 3 et le secondaire est 1 : score de 4

Ex 2: si patron secondaire de 1 est de <5% : score de 6

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Scores de GleasonScores de Gleason

2-6 : bas (cellules similaires aux normales et croissance lente)

7 : intermédiaire 8-10 : élevé (cellules très

différentes des normales et croissance rapide)

2-6 : bas (cellules similaires aux normales et croissance lente)

7 : intermédiaire 8-10 : élevé (cellules très

différentes des normales et croissance rapide)

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Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie

A1ou

C assez Nlocalisées

Observer >10 ans

T1a <5% fragments

A2ou

C aNdiffuses

PtomieOu Rörx

>10 ans

T1b >5% fragments

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Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie

B0ou

APS élevé PtomieOu Rörx

>10 ans

T1c Biopsie ETR

B1ou

Nodule dans 1 lobe

PtomieOu Rörx

>10 ans

T2a <50% de 1 lobe

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Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie

B2ou

>50% lobe PtomieOu Rörx

>10 ans

T2b

B3ou

2 lobes PtomieOu Rörx

>10 ans

T2c

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Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie

Cou

Extention au-delà de la glande

RörxOu (parfois) Ptomie

10 ans

T3

D1ou

Ganglions pelviens

Hörx 5 ans

N1

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Stades TNM et JewettStades TNM et JewettDéfinition Traitement Survie

D2ou

Metas ganglions distants, os, tissus

Hörx 2-3 ans

M1

D3 Rechûte chez D2

Soins pall, cörx ou expérimental

1 an

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MétaanalyseMétaanalyse

Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force

Chou, R. et al. epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, October 2011

Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force

Chou, R. et al. epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, October 2011

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But de l’étudeBut de l’étude

Mettre à jour les revues de la littérature effectuées en 2002 et en 2008 par le US Preventive Services Task Force sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate

Mettre à jour les revues de la littérature effectuées en 2002 et en 2008 par le US Preventive Services Task Force sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate

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SourcesSources

MEDLINE (2002 à juillet 2011) Cochrane Library Database

(jusqu’à la mi-2011)

MEDLINE (2002 à juillet 2011) Cochrane Library Database

(jusqu’à la mi-2011)

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Études sélectionnéesÉtudes sélectionnées

Essais randomisés sur le dépistage basé sur l’APS

Essais randomisés et études de cohorte sur la prostatectomie ou la radiothérapie vs l’observation

Grandes études observationnelles sur les préjudices périopératoires

Essais randomisés sur le dépistage basé sur l’APS

Essais randomisés et études de cohorte sur la prostatectomie ou la radiothérapie vs l’observation

Grandes études observationnelles sur les préjudices périopératoires

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Critères de sélection-Dépistage

Critères de sélection-Dépistage

Essais randomisées en anglais et publiées

Dépistage chez des hommes asymptomatiques (incluant ceuz avec des symptômes urinaires bas chroniques légers)

Utilisant 1 ou 2 mesures d’APS, avec ou sans méthode additionnelle

Essais randomisées en anglais et publiées

Dépistage chez des hommes asymptomatiques (incluant ceuz avec des symptômes urinaires bas chroniques légers)

Utilisant 1 ou 2 mesures d’APS, avec ou sans méthode additionnelle

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Critères de sélection-Traitement

Critères de sélection-Traitement

Essais randomisés et études de cohorte comparant le traitement par radiothérapie ou par prostatectomie radicale du cancer détecté par dépistage par rapport à l’observation vigilante

Essais randomisés et études de cohorte comparant le traitement par radiothérapie ou par prostatectomie radicale du cancer détecté par dépistage par rapport à l’observation vigilante

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Critères de sélection-Préjudices périopératoires

Critères de sélection-Préjudices périopératoires Études observationnelles N>1000 Complications et mortalité péri-

opératoires

Études observationnelles N>1000 Complications et mortalité péri-

opératoires

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Question 1Question 1

Est-ce que le dépistage du taux d’APS réduit la mortalité dûe au cancer de la prostate ou aux autres causes?

Est-ce que le dépistage du taux d’APS réduit la mortalité dûe au cancer de la prostate ou aux autres causes?

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ERSPCERSPC P: 182 000 H de 50-74 ans 7 pays APS q 2-7 ans ou soin usuel Niveaux d’évaluation dx : 2,5-

4ug/L (1 centre a utilisé >10ug/L plusieurs années)

Certains TR et ETR Résultats + = Bx

P: 182 000 H de 50-74 ans 7 pays APS q 2-7 ans ou soin usuel Niveaux d’évaluation dx : 2,5-

4ug/L (1 centre a utilisé >10ug/L plusieurs années)

Certains TR et ETR Résultats + = Bx

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RésultatsRésultats

À 9 ans de suivi, hausse nette de l’incidence de néo prostate chez dépistés de 34/1000 H

Pas de différence de mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 0,85 IC [0,73-1])

À 9 ans de suivi, hausse nette de l’incidence de néo prostate chez dépistés de 34/1000 H

Pas de différence de mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 0,85 IC [0,73-1])

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LimitesLimites

Variation de l’intervalle entre les examens de dépistage et du taux d’APS limite

Méthodes d’allocation non décrites Différences des critères d’exclusion

selon l’âge Exclusion des résultats de la France et

du Portugal Déclaration inadéquate de l’attrition

Variation de l’intervalle entre les examens de dépistage et du taux d’APS limite

Méthodes d’allocation non décrites Différences des critères d’exclusion

selon l’âge Exclusion des résultats de la France et

du Portugal Déclaration inadéquate de l’attrition

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ERSPC-Sous groupe d’âge principal (core)

ERSPC-Sous groupe d’âge principal (core)

162 243 H de 55-69 ans Diminution de la mortalité spécifique au

cancer de la prostate (RR 0,80, IC [0,65-0,98])

À 9 ans de suivi, diminution du risque absolu de décéder du cancer de la prostate de 0,07%

NNS = 1410 NNT = 48

162 243 H de 55-69 ans Diminution de la mortalité spécifique au

cancer de la prostate (RR 0,80, IC [0,65-0,98])

À 9 ans de suivi, diminution du risque absolu de décéder du cancer de la prostate de 0,07%

NNS = 1410 NNT = 48

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ERSPC-GöteborgERSPC-Göteborg

20 000 H de 50-64 ans APS q 2 ans Limite 2,5-3 ug/L Résultat + : TR, ETR, Bx

20 000 H de 50-64 ans APS q 2 ans Limite 2,5-3 ug/L Résultat + : TR, ETR, Bx

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RésultatsRésultats

Hausse de l’incidence du cancer de la prostate (HR 1,6 IC [1,5-1,8])

Diminution de mortalité spécifique au cancer de la prostate après 14 ans de suivi (RR 0,56, IC [0,39-0,82]) et baisse du risque absolu de 0,34%

NNS = 293 (IC 177-799) NNT = 12

Hausse de l’incidence du cancer de la prostate (HR 1,6 IC [1,5-1,8])

Diminution de mortalité spécifique au cancer de la prostate après 14 ans de suivi (RR 0,56, IC [0,39-0,82]) et baisse du risque absolu de 0,34%

NNS = 293 (IC 177-799) NNT = 12

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LimitesLimites

Pas de distinctions sociodémographiques entre les groupes

Déclaration de l’attrition inadéquate

Contamination chez les témoins non déclarée

Pas de distinctions sociodémographiques entre les groupes

Déclaration de l’attrition inadéquate

Contamination chez les témoins non déclarée

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PLCOPLCO

76 693 H de 55-74 ans APS et TR annuels vs soins usuels Limite APS >4ug/L

76 693 H de 55-74 ans APS et TR annuels vs soins usuels Limite APS >4ug/L

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RésultatsRésultats

Hausse de l’incidence du cancer de la prostate après 7 ans de suivi (RR 1,2 IC 95%[1,2-1,3])

Pas d’effet sur la mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 1,1 IC [0,75-1,7]) ou de toute autre cause (RR 0,98 IC [0,92-1])

Résultats similaires à 10 ans

Hausse de l’incidence du cancer de la prostate après 7 ans de suivi (RR 1,2 IC 95%[1,2-1,3])

Pas d’effet sur la mortalité spécifique au cancer de la prostate (RR 1,1 IC [0,75-1,7]) ou de toute autre cause (RR 0,98 IC [0,92-1])

Résultats similaires à 10 ans

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LimitesLimites

Haux taux de contamination chez les contrôles (52% ont eu APS à 6 ans)

44% des H dans les deux groupes avaient eu un dosage ou plus d’APS avant l’étude

Haux taux de contamination chez les contrôles (52% ont eu APS à 6 ans)

44% des H dans les deux groupes avaient eu un dosage ou plus d’APS avant l’étude

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Question 2Question 2

Quels sont les préjudices causés par le dépistage du taux d’APS?

Quels sont les préjudices causés par le dépistage du taux d’APS?

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Taux élevé de Faux +Taux élevé de Faux +

ERSPC (Centre finnois): 12% H ont reçu un FP en 3 prises

d’APS (limite >4ug/L)

ERSPC : 76% des biopsies pour un APS

élevé étaient négatives

ERSPC (Centre finnois): 12% H ont reçu un FP en 3 prises

d’APS (limite >4ug/L)

ERSPC : 76% des biopsies pour un APS

élevé étaient négatives

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Complications liées aux biopsies

Complications liées aux biopsies

PLCO : 68/10 000 : infection, saignement,

trouble urinaire

ERSPC (Rotterdam) : 5802 bx : 3,5% fièvre, 0,4% rétention

urinaire, 0,5% hospitalisation pour prostatite ou urosepsis

PLCO : 68/10 000 : infection, saignement,

trouble urinaire

ERSPC (Rotterdam) : 5802 bx : 3,5% fièvre, 0,4% rétention

urinaire, 0,5% hospitalisation pour prostatite ou urosepsis

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Question 3Question 3

Quels sont les bénéfices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?

Quels sont les bénéfices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?

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Prostatectomie radicale vs observation

Prostatectomie radicale vs observation

Bill-Axelson et al. Essai randomisé, bonne qualité N = 695 H Localisé (T1b, T1c, T2) Non spécifique à des H soumis au

dépistage 75% palpable au TR (T2) (vs 36%

dans l’ERSPC)

Bill-Axelson et al. Essai randomisé, bonne qualité N = 695 H Localisé (T1b, T1c, T2) Non spécifique à des H soumis au

dépistage 75% palpable au TR (T2) (vs 36%

dans l’ERSPC)

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RésultatsRésultats

Baisse du risque absolu de décès dû au cancer de la prostate à 15 ans de 21% à 16% (HR 0,62 IC [0,44-0,87])

Baisse du risque absolu de décès dû à toute cause de 53% à 46% (HR 0,75 IC [0,61-0,92])

Baisse du risque absolu de décès dû au cancer de la prostate à 15 ans de 21% à 16% (HR 0,62 IC [0,44-0,87])

Baisse du risque absolu de décès dû à toute cause de 53% à 46% (HR 0,75 IC [0,61-0,92])

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8 études de cohorte8 études de cohorte

N médian = 2264 (316-25 900) Suivi de 4 à 13 ans Prostatectomie radicale vs

observation

N médian = 2264 (316-25 900) Suivi de 4 à 13 ans Prostatectomie radicale vs

observation

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RésultatsRésultats

Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate HR 0,32 [0,25-0,50]

Baisse du risque de décès dû à toute cause HR 0,46 [0,32-0,67]

Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate HR 0,32 [0,25-0,50]

Baisse du risque de décès dû à toute cause HR 0,46 [0,32-0,67]

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RadiothérapieRadiothérapie

5 études de cohorte Localisé N médian = 3441 (334-30 857) Suivi 4-13 ans

5 études de cohorte Localisé N médian = 3441 (334-30 857) Suivi 4-13 ans

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RésultatsRésultats

Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate (HR 0,66 [0,63-0,70]

Baisse du risque de décès dû à toute cause (HR 0,68 [0,62-0,81])

Baisse du risque de décès dû au cancer de la prostate (HR 0,66 [0,63-0,70]

Baisse du risque de décès dû à toute cause (HR 0,68 [0,62-0,81])

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Question 4Question 4

Quels sont les préjudices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?

Quels sont les préjudices du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce ou détecté par dépistage?

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Prostatectomie - Incontinence urinaire

Prostatectomie - Incontinence urinaire

Essai randomisé : hausse absolue de 28% (49% vs 21%) (RR 2,3 IC [1,6-3,2]

4 études de cohorte : hausse absolue médiane de 18% (8-40% vs 3-10%)

Essai randomisé : hausse absolue de 28% (49% vs 21%) (RR 2,3 IC [1,6-3,2]

4 études de cohorte : hausse absolue médiane de 18% (8-40% vs 3-10%)

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Prostatectomie - Dysfonction érectile

Prostatectomie - Dysfonction érectile

Essai randomisé : hausse absolue de 36 % (81% vs 45%)

5 études de cohorte : hausse absolue de 26 % (21-29% à une médiane de 52% (26-68%))

Essai randomisé : hausse absolue de 36 % (81% vs 45%)

5 études de cohorte : hausse absolue de 26 % (21-29% à une médiane de 52% (26-68%))

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Chirurgie avec épargne nerveuse

Chirurgie avec épargne nerveuse

Étude observationnelle Sans épargne nerveuse :

incontinence urinaire: 87%dysfonction érectile: 15%

Avec épargne nerveuse :incontinence urinaire: 68%dysfonction érectile: 9,4%

Étude observationnelle Sans épargne nerveuse :

incontinence urinaire: 87%dysfonction érectile: 15%

Avec épargne nerveuse :incontinence urinaire: 68%dysfonction érectile: 9,4%

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Prostactectomie - Qualité de vie

Prostactectomie - Qualité de vie

SF-36 9 études Prostatectomie associée avec

meilleure forme physique (6 études) et meilleure santé émotionnelle (7 études)

Pas de différence pour les autres paramètres

SF-36 9 études Prostatectomie associée avec

meilleure forme physique (6 études) et meilleure santé émotionnelle (7 études)

Pas de différence pour les autres paramètres

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Radiothérapie - Incontinence urinaire

Radiothérapie - Incontinence urinaire

1 petit essai randomisé Petit nombre de cas Donnée imprécise

4 études de cohorte (n=1910) : pas de différence de risque RR=1,1 [0,7-2]

1 petit essai randomisé Petit nombre de cas Donnée imprécise

4 études de cohorte (n=1910) : pas de différence de risque RR=1,1 [0,7-2]

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Radiothérapie - Dysfonction érectile

Radiothérapie - Dysfonction érectile

6 études de cohorte Hausse du risque absolu de 14%

(7-22% à 26-68%)

6 études de cohorte Hausse du risque absolu de 14%

(7-22% à 26-68%)

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Radiothérapie - Qualité de vie

Radiothérapie - Qualité de vie

Amélioration du rôle physique (7 études)

Pas de différence significative pour les autres paramètres

Amélioration du rôle physique (7 études)

Pas de différence significative pour les autres paramètres

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DiscussionDiscussion

12% dosages d’APS : Faux positifs

1/200 biopsies : infection sérieuse ou rétention urinaire

12% dosages d’APS : Faux positifs

1/200 biopsies : infection sérieuse ou rétention urinaire

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DiscussionDiscussion

Risque de mortalité dû au cancer de la prostate ou toute autre cause inchangé par le dépistage du taux d’APS dans l’ERSPC et le PLCO

Risque de mortalité dû au cancer de la prostate ou toute autre cause inchangé par le dépistage du taux d’APS dans l’ERSPC et le PLCO

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DiscussionDiscussion

Sous-groupe de l’ERSPC 55-69 ans : baisse du risque absolu de 7 hommes sur 10 000

Sous-groupe de l’ERSPC Göteborg (suivi 14 ans vs 9 ans dans l’ERSPC) : baisse du risque absolu de 34 hommes sur 10 000

Sous-groupe de l’ERSPC 55-69 ans : baisse du risque absolu de 7 hommes sur 10 000

Sous-groupe de l’ERSPC Göteborg (suivi 14 ans vs 9 ans dans l’ERSPC) : baisse du risque absolu de 34 hommes sur 10 000

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DiscussionDiscussion

Diminution de la mortalité dûe au cancer détecté de manière précoce par prostactectomie radicale ou radiothérapie

Diminution de la mortalité dûe au cancer détecté de manière précoce par prostactectomie radicale ou radiothérapie

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DiscussionDiscussion

Hausse du risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile (particulièrement pour la prostatectomie)

Possible avantage à la chirurgie d’épargne nerveuse

Hausse du risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile (particulièrement pour la prostatectomie)

Possible avantage à la chirurgie d’épargne nerveuse

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ConclusionConclusion

Discussion actuelle sur la possibilité de classer l’APS en catégorie D

La catégorie C : peut-être une option intéressante

Discussion actuelle sur la possibilité de classer l’APS en catégorie D

La catégorie C : peut-être une option intéressante

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MédiagraphieMédiagraphie Chou, R. et al. , Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the

US Preventive Services Task Force,epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, october 2011, [on line], 11/11/2011

http://www.annals.org/content/early/2011/10/07/0003-4819-155-11-201112060-00375.full#T6

Prostate Cancer Canada Network, [on line], 11/11/2011, http://www.cpcn.org/01_grading.htm QUERIN, S., VALIQUETTE, L. La Néphrologie et l’urologie, 2e édition, 2004,

Edisem, p. 361 McNAUGHTON-COLLINS, M. et BARRY, J. One Man at a Time -Resolving the PSA

Controversy, NEJM, october 2011, NEJM.org [on line], 11/11/2011.

Chou, R. et al. , Screening for Prostate Cancer : A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force,epub ahead of publication annals.org, Annals of Internal Medicine, october 2011, [on line], 11/11/2011

http://www.annals.org/content/early/2011/10/07/0003-4819-155-11-201112060-00375.full#T6

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Edisem, p. 361 McNAUGHTON-COLLINS, M. et BARRY, J. One Man at a Time -Resolving the PSA

Controversy, NEJM, october 2011, NEJM.org [on line], 11/11/2011.


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