Le test de Pak en pratique A qui doit-on le prescrire ? Comment ? Quand ? Et pour
quoi faire ? Comment l'interpréter ? Peut-on s’en passer ?
Dominique ELADARI
Service d’Explorations Fonctionnelles Rénales
Hôpital Felix Guyon
Arthur E. Broadus Charles Y.C. Pak
L’hypercalciurie est l’anomalie dominante dans la lithiase de l’adulte
9,8
27,3
16,9 5
0,2
0,1 0,1
40,7
% HyperparathyroïdieprimitiveHypercalciurie absorptive
Hypercalciurie rénale
Diabète phosphaté avechypercalciurieGranulomatose
Hyperthyroïdie
Intox Vitamine D
Autre
Données HEGP, 3228 patients
Le test de Pak-Broadus : De quoi s’agit-il ?
• Evaluation statique et dynamique de l’homéostasie des ions divalents (Ca, Pi, Mg) – Incluant les déterminants hormonaux (PTH,
1,25(OH)2 vitamine D, …)
– Et les déterminants non hormonaux (apports sodés, apports protidiques,...)
– Et ce qu’on souhaite y trouver...
Bilan du calcium
Pour quoi faire ?
• Faire un diagnostic (par exemple, hyperparathyroïdie primitive)
• Identifier des facteurs de risque associés
• Evaluer l’évolution – Evolution spontanée – Effets d’un régime – Effets d’un traitement
Comment le prescrire ?
• La standardisation des conditions rend l’interprétation plus fiable (et plus facile) – Réplétion en vitamine D – Eviter les traitements interférants
• Bisphosphonates • Diurétiques • AINS • …
– A distance d’une chirurgie des voies urinaires ou d’un épidode obstructif
– Conditions d’apports calciques alimentaires et médicamenteux définies
– Standardisation horaire – Standardisation du test dynamique
Comment l’interpréter ?
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h
1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nM (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500)
Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9–22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mUI/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h
Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)
Comment l’interpréter ?
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h
1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nM (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500)
Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9–22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mUI/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h
Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)
Calciurie à jeun : résorption osseuse nette en régime pauvre en Ca Sur ou sous évaluée en cas de créatininurie extrême
Balance calcique à jeun
Charge calcique (absorption intestinale)
1 gr de calcium élément
Comment l’interpréter ?
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h
1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nM (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500)
Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9–22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mUI/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h
Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)
Absorption intestinale de calcium Sur ou sous évaluée en cas de créatininurie extrême
Comment l’interpréter ?
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h
1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nM (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500)
Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9–22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mUI/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h
Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)
Comportement rénal du phosphate
Comment l’interpréter ?
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h
1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nM (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500)
Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9–22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mUI/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h
Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)
Fonction parathyroïdienne
Condition d ’interprétation : obtenir une hypercalcémie par le test
Risque : nul
Hyperparathyroïdie primitive normocalcémique
« Recently, another variant of PHPT (normocalcaemic PHPT) has been described in which the serum calcium is normal but the serum PTH is elevated, in the absence of any secondary cause for PTH elevation. »
J. Bilezikian J Intern Med. 2005;257(1):6-17
J Clin Endocrinol. Metab. 2003; 88: 4641
Mechanism of normocalcemia in primary hyperparathyroidism
Maruani et al, JCEM, 2003
Révéler une altération dans la relation entre la calcémie et la concentration de PTH
(Broadus, 1980) :
Faire des tests dynamiques
Eliminer une cause d’hyperparathyroïdie secondaire
Comment faire le diagnostic ?
Relation entre la calcémie et la concentration de PTH chez des sujets normaux
(Monchik, 1992)
Test de charge orale en calcium (oral calcium tolerance test)
Effet du test de charge orale en calcium
Exemples
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
2,59 1,39 1,04 52
Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique
Exemples
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
2,59 1,39 1,04 52
Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique
Exemples
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
2,59 1,39 1,04 52
Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite
Exemples
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
2,59 1,39 1,04 52
Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite, et défaut d’inhibition de la sécrétion de PTH
Exemples
PERIODES CALCEMIE TOTALE
mM
CALCEMIE
IONISEE
mM
CALCIURIE
mmol/mmol
PHOSPHORE
PLASMA
mM
SEUIL RENAL
DU
PHOSPHATE
mmol/L FG
iPTH
PLASMA
1-84
pg/ml
TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71
NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57
CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT
2,59 1,39 1,04 52
Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite, et défaut d’inhibition de la sécrétion de PTH et hyperabsorption intestinale de Ca : Hyperparathyroïdie primitive