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Les ComptesNationaux de la
Santé 2007
--------------
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
RAPPORT FINAL
Mai 2011
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Le présent rapport contient les résultats des Comptes Nationaux de Santé 2007 de
Madagascar. Les travaux relatifs à l’élaboration de ces CNS ont débuté en Avril 2009, sous la
supervision du Secrétaire Général du Ministère de la Santé Publique et de la Direction des
Etudes et de la Planification.
Le
traitement
des
données,
l’analyse
des
résultats
et
la
rédaction
du
rapport
préliminaire, sorti en Décembre 2009, ont été conduits par M. RAKOTONDRAVELO Nirina
Holinarisanta, Economiste auprès du Ministère de la Santé Publique. Ces travaux ont
bénéficié de la précieuse participation des équipes ci‐après : Dr RASOANOMENJANAHARY
Joséphine, Chef de Service d’Appui à la Recherche et aux Etudes Socio‐Sanitaires,
M. RANDRIANKOLONA Patrick, Chef de Service de la Méthodologie de Collecte de l’INSTAT,
Dr ROBIMANDIMBY Razafiarijaona, Directeur des Etudes et de la Planification,
M. ANDRIANTSARA Guy de l’OMS ; Dr ANDRIAMANATSOA Josué Lala, Dr RAHAROLAHY
Viviane, Dr RANDRIANASOLO Adrien, Mme RAHARISOA Félicité, Dr RADIASON Martinien,
Mme
RAHELIARIVELO
Nivo,
Dr
RAZANAMAHERY
Noro,
M.
RATOVONIRINA
Rivo,
Mme RAVELOHARINIVO Zo, Mme LOUISE Timothée, Dr RAMIALISOA Norovoahangy.
La rédaction du rapport final a été conduite par une équipe de consultant dirigée par M.
RANDRIAMBOLAMANITRA Samuel, Comptable national.
Sous l’égide du Ministère de la Santé Publique, les activités relatives à l’élaboration de ces
CNS ont bénéficié les concours financiers de l’OMS, de la Banque Mondiale, de l’USAID et de
l’AFD.
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Liste des abréviations
AFD Agence Française pour le Développement
BAD Banque Africaine pour le Développement
BM Banque Mondiale
CAID Campagne d'Aspersion Intra Domiciliaire
CDMT Cadre des Dépenses à Moyen Terme
CHD1 / CHD2 Centre de Hospitalier de District de niveau 1 ou de niveau 2
CHRR Centre Hospitalier de Référence des Régions
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CICS / IHCA Classification Internationale des Comptes de Santé
CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie
CNaPS Caisse Nationale de Prévoyance Sociale
CNRPS Caisse Nationale de retraite et de Prévoyance Sociale
CNS Comptes Nationaux de la Santé
CNSS Caisse Nationale de Sécurité Sociale
CRESAN Crédit au Secteur Santé (Projet de la Banque Mondiale)
CSB1 / CSB2 Centre de Santé de base de niveau 1 ou de niveau 2
CSS Caisse de Sécurité Sociale
CTD Collectivités Territoriales Décentralisées
CTV Centre de Test Volontaire
DRSP
Direction
Régionale
de
Santé
PubliqueDTS Dépenses Totales en Santé
EDS Enquête Démographique et Sanitaire
EPM Enquête Périodique auprès des Ménages
FAF Fer Acide Folique
FID Fonds d'Intervention pour le Développement
FS Financing Source ou Source de Financement
GTZ Deutche Gessellschaft für Technische Zusammenarbeit
HC Health Care ou Fonction
HF Health Financing
ou
Agent
de
Financement
HP Health Provider ou Prestataire
INSBL Institution Nationale Sans But Lucratif
INSTAT Institut National de la Statistique
IST Infection Sexuellement Transmissible
JICA Japan International Cooperation Agency
MFB Ministère des Finances et du Budget
MID Moustiquaire à Imprégnation Durable
ND Non Disponible
OCDE Organisation pour
la
Coopération
et
le
Développement
Économique
OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement
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4
OMS Organisation Mondiale pour la Santé
ONG Organisme Non Gouvernemental
ONN Office Nationale de Nutrition
OSIE Organisation Sanitaire Inter Entreprise
PCIME Prise en
Charge
Intégrée
de
la
maladie
des Enfants
PDSS Plan de Développement du secteur Santé
PEV Programme Élargi de Vaccination
PF Planning Familial
PGDI Projet de Gouvernance et de Développement Institutionnel
PIB Produit Intérieur Brut
PIC Pole Intégrée de Croissance
PIP Programme d'Investissement Public
PNAN Plan Nationale d'Action en Nutrition
PNN Politique Nationale
de
Nutrition
PNS Politique Nationale de Santé
PPA Parité du Pouvoir d'Achat
PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant
RdM Reste du Monde
SDSP Service de District de Santé Publique
SE/CNLS Secrétariat Exécutif du Comité National de Lutte contre le Sida
SWAP Approche Sectorielle
TPI Traitement Préventif Intermittent
USAID United States
Aid
USD Dollars des Etats‐Unis
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Glossaire
Soins de santé ambulatoires et en consultation externe Services médicaux et paramédicaux rendus aux malades en consultation externe. Un patient
en consultation
externe
n'est
pas
officiellement
admis
dans
l'établissement
(cabinet
privé
du
médecin, centre hospitalier de consultation externe ou centre de soins ambulatoires) et n'y
passe pas la nuit. Il est donc définit comme une personne se rendant dans une structure de
soins pour une consultation ou y recevoir un traitement, et qui quitte l'établissement
quelques heures après le début de la consultation, sans y avoir été “admis” en tant que
patient.
Services auxiliaires Ensemble des services tels que les examens de laboratoires, les imageries diagnostiques et
les
transports
sanitaires,
qui
sont
essentiellement
assurés
par
du
personnel
technique
médical ou paramédical, avec ou sans la supervision directe d’un médecin.
Prestations (d'assurance) Généralement, gains (matériels ou non) perçus par un individu ou une communauté à la
suite d'une action. Le terme a également une signification spécifique dans le contexte des
systèmes de santé: les services de santé et autres avantages (en espèces ou en nature)
auxquels ont droit certaines personnes remplissant des critères spécifiques (typiquement,
affiliation à un régime d'assurance).
Déflation La déflation est une technique qui permet la suppression de l'effet de l'inflation des prix sur
les montants d’une valeur monétaire. Ceci consiste à diviser le montant de la valeur par un
indice de prix.
Déflateur Indice de prix implicite ou explicite utilisé pour distinguer la variation de la valeur monétaire
d’un agrégat économique (exemples PIB, consommations) qui émanent d’une fluctuation
des prix
de
celles
qui
émanent
d’une
fluctuation
de
volume
(quantité
ou
qualité).
Agents de financement Institutions et entités qui canalisent les fonds fournis par les sources de financement et qui
les utilisent pour payer ou acheter les activités appartenant au champ délimité des comptes
de la santé.
Sources de financement Institutions et/ou entités qui fournissent les fonds (premiers payeurs) utilisés dans le
système par
les
« Agents
de
financement
».
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6
Produit Intérieur Brut Ensemble des valeurs nouvellement créées au cours du Processus de production d’une
Nation au cours d’une année.
Dépense en santé La dépense en santé englobe toutes les dépenses liées aux activités dont le but essentiel est
de restaurer, améliorer et entretenir la santé d’une nation et des individus sur une période
définie. Cette définition s’applique indépendamment de la nature de l’institution qui fournit
les soins ou qui finance l’activité de santé.
Ménage Le ménage est un petit groupe de personnes qui partagent le même logement, qui mettent
en commun une partie ou la totalité de leurs revenus et de leur patrimoine, et qui
consomment
collectivement
certains
types
de
biens
et
de
services,
principalement
de
la
nourriture et des services de logement.
Inflation Hausse généralisée du niveau des prix d'une économie.
Institution à but non lucratif au service des ménages (IBNLSM) Les institutions sans but lucratif sont des entités juridiques ou sociale crées dans le but de
produire des biens ou des services, dont le statut ne leur permet pas d'être une source de
revenu,
profit
ou
d'autres
forme
de
gains
financier
pour
les
unités
qui
les
créent,
les
contrôlent ou les financent.
Versements directs des ménages Versements directs effectués par les ménages, y compris les gratifications et les paiements
en nature, à l'intention des médecins et des distributeurs de produits pharmaceutiques,
d'appareils thérapeutiques et d'autres biens et services dont l’objectif principal est de
restaurer ou d'améliorer la santé d'individus ou de communautés. Ils incluent également les
versements directs des ménages aux services publics, aux institutions sans but lucratif ou
aux
organisations
non
gouvernementales.
En
revanche,
ils
n'incluent
pas
les
paiements
effectués par les entreprises délivrant des prestations médicales et paramédicales, qu'elles
soient mandatées ou non par la loi, à leurs employés.
Parité de pouvoir d’achat (PPA) Principe qui affirme qu’une unité de monnaie doit être capable d’acheter le même groupe
de produits dans tous les pays. Le Taux de PPA est un taux de conversion entre les monnaies
de deux pays et qui éliminent les différences de niveau de prix entre les pays afin de
permettre des comparaisons en volume. Il tient compte à la fois du taux de change et du
coût de
la
vie
entre
les
deux
pays.
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Quintiles Valeurs qui divisent un échantillon de données en cinq groupes comprenant (dans la mesure
du possible) un nombre égal d’observations.
Reste du monde Le « Reste du monde » comprend toutes les unités institutionnelles non résidentes qui
effectuent des opérations avec les unités résidentes, ou qui ont d’autres relations
économiques avec les unités résidentes. Il inclut les ressources externes.
Triangulation Processus qui consiste à vérifier une donnée en la comparant aux estimations obtenues à
partir d'autres données ou d'autres sources.
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Sommaire
Introduction ...................................................................................................................................... 9
1. Objectifs et Méthodologie..................................................................................................... 11
1.1. Objectifs ............................................................................................................................. 11
Partie I : Résultats
des
CNS
2007
....................................................................................................
11
1.2. Définition des CNS ............................................................................................................. 12
1.3. Collecte des données......................................................................................................... 13
1.4. Échantillonnage ................................................................................................................. 14
1.5. Questionnaires .................................................................................................................. 16
1.6. Traitement des données ................................................................................................... 18
2. Principaux résultats et Indicateurs ........................................................................................ 19
3. Analyse des résultats ............................................................................................................. 21
3.1. Qui financent la santé ? ..................................................................................................... 21
3.2. Qui gèrent les fonds ? ........................................................................................................ 26
3.3. Qui sont les prestataires de soins ? ................................................................................... 29
3.4. Quels
sont
les
services
offerts
? ........................................................................................
31
Partie II : Analyse des Dépenses de santé 2007 ............................................................................. 36
1. Les priorités de santé à Madagascar ..................................................................................... 36
1.1. Le programme de survie de la mère et de l’enfant ........................................................... 36
1.2. Les programmes de lutte contre les maladies .................................................................. 38
1.3. Le programme de protection de la santé et de promotion de comportements sains ...... 39
1.4. Le programme de renforcement du système de santé ..................................................... 41
2. L’État de santé de la population ............................................................................................ 42
3. Répartition des Dépenses de Santé ...................................................................................... 42
3.1. Répartition des dépenses de santé par quintile de pauvreté ........................................... 42
3.2. Répartition des dépenses de santé par Région ................................................................. 44
4.
Comparaison internationale
des
résultats
des
CNS
..............................................................
49
4.1. Principaux indicateurs CNS ................................................................................................ 49
4.2. Comparaison en terme réelle (dollars US et PPA) ............................................................. 54
5. Comparaison des CNS 2003 et des CNS 2007 ....................................................................... 57
5.1. Évolution des dépenses au niveau des sources de financement ...................................... 57
5.2. Évolution des dépenses par Agent de financement .......................................................... 58
5.3. Évolution des dépenses par Prestataires .......................................................................... 60
5.4. Évolution des dépenses de santé par Fonction ................................................................. 62
6. Analyse par rapport au politique de santé ............................................................................ 64
6.1. Administration et Coordination ........................................................................................ 66
6.2. Fourniture de service de santé de base et communautaire ............................................. 66
6.3. Fourniture
de
service
de
santé
hospitalier
........................................................................
67
6.4. Fourniture de médicaments, consommables et autres produits ...................................... 68
6.5. Lutte contre les maladies .................................................................................................. 68
6.6. Survie et développement de la mère et de l’enfant. ........................................................ 70
6.7. Planning Familial ................................................................................................................ 70
6.8. Les autres priorités du Ministère de la santé Publique ..................................................... 70
7. Recommandations et conclusion .......................................................................................... 72
7.1. Qualité des données .......................................................................................................... 72
7.2. Institutionnalisation des CNS ............................................................................................ 73
7.3. Financement en santé ....................................................................................................... 73
Références Bibliographiques ......................................................................................................... 74
Annexes ..........................................................................................................................................
75
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Liste des Tableaux
Tableau 1 : Echantillonnage et Taux de réponse .............................................................................. 15
Tableau 2 : Les Sujets traités dans les questionnaires .................................................................... 16
Tableau 3: Principaux indicateurs des CNS 2007 ............................................................................. 19
Tableau 4:
Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat
.....................................................................
22
Tableau 5 : Structure de la consommation des ménages par grands postes ....................................... 24
Tableau 6: Évolution de la part consacrée à la santé en % de la consommation des ménages ........... 25
Tableau 7 : Indicateurs socio‐sanitaires de Madagascar ................................................................ 42
Tableau 8 : Evolution de la part des DTS par groupe socio‐économique ....................................... 44
Tableau 9: Répartition des DTS entre les Régions .......................................................................... 45
Tableau 10 : Evolution des DTS par province (2003 et 2007) ......................................................... 47
Tableau 11 : Répartition des DTS entre les ex‐Provinces ............................................................... 48
Tableau 12 : Evolution des DTS per capita par ex‐province ........................................................... 48
Tableau 13: Indicateurs socio-macroéconomiques ........................................................................... 55
Tableau 14 : Fonds de santé par source de financement (en milliards d’Ariary) ................................ 58
Tableau 15:
Fonds de santé par Agents de financement (en milliards d’Ar)
......................................
59
Tableau 16: Dépenses de santé par Prestataires (en milliards d’Ar) .................................................. 60
Tableau 17 : Dépenses de santé par Fonction (en milliards d’Ar) ..................................................... 62
Tableau 18: Dépenses réelles (milliards d‘Ariary 2003) et croissance par fonction ............................ 64
Tableau 19 : Articulation des OMD, des PNS et du Budget de programme ..................................... 65
Tableau 20 : Répartition des dépenses de santé par programmes ..................................................... 66
Tableau 21 : Répartition des Prestataires et Fonctions : Programme de Lutte contre les maladies .... 69
Tableau 22 : Répartition des dépenses d’administration du Ministère de la santé Publique ............... 71
Tableau 23 : Répartition des dépenses publiques par niveau ............................................................ 71
Tableau 24 : Répartition des dépenses de santé selon les piliers du système de santé ........................ 72
Liste des
Graphiques
Graphique 1 : Les trois principales sources de financement en 2007 ................................................ 21
Graphique 2: Répartition du Financement du Secteur Privé (2007) .................................................. 23
Graphique 3 : Répartition des DTS par Habitant selon les financeurs (en USD) .............................. 24
Graphique 4 : Simulation de la part des différentes sources dans le financement de la santé ............. 25
Graphique 5 : Répartition des DTS par Agent de Financement........................................................ 27
Graphique 6: Répartition des Dépenses Totales de Santé par Prestataire ......................................... 29
Graphique 7 : Répartition des DTS par Fonction ............................................................................ 31
Graphique 8 : Répartition des DTS par Quintile de Pauvreté ........................................................... 43
Graphique 9 : Répartition des DTS per capita par région ................................................................. 46
Graphique 10
: Evolution
des
DTS
per
capita
par
ex
‐province
.......................................................
49
Graphique 11 ; Comparaison des sources de financement ............................................................ 50
Graphique 12 : Comparaison des Agents de Financement ............................................................ 52
Graphique 13 : Comparaison des prestataires ............................................................................... 53
Graphique 14 : Comparaison des Fonctions ................................................................................... 54
Graphique 15 : Structure des dépenses des Fonctions en PPA ...................................................... 56
Graphique 16 : Comparaison des structures des fonctions pour Madagascar ............................... 56
Graphique 17 : Origine des fonds en 2003 et en 2007 ................................................................... 58
Graphique 18 : Répartition des fonds gérés par Agent de Financement ....................................... 59
Graphique 19 : Répartition des dépenses de santé par prestataires ............................................. 61
Graphique 20 : Répartition des dépenses de santé par fonction ................................................... 63
Graphique 21
: Source
de
Financement
des
hôpitaux
....................................................................
67
Graphique 22 : Sources de financement du programme de lutte contre les maladies .................. 69
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10
Introduction
La santé est un droit fondamental dont tout citoyen devrait pouvoir bénéficier
indépendamment de
son
revenu
et
de
son
statut
social
et
que
l’État
devrait
s’employer
à
faire respecter. A ce titre, les États s’emploient à formuler et à mettre en œuvre des
politiques et programmes auxquels ils consacrent des ressources importantes.
Les besoins de santé sont immenses et les ressources limitées. Le financement de la santé
doit être considéré comme un instrument politique permettant d’atteindre des objectifs de
santé publique.
Pour mesurer, suivre et évaluer le financement de la santé, des outils comme les Comptes
Nationaux de la Santé (CNS) sont développés. Madagascar a élaboré ses premiers CNS pour
l’année 2003 et s’est engagé à les mettre à jour pour l’année civile 2007.
Les Comptes Nationaux de la Santé, représentent un outil reconnu sur le plan international.
Ils permettent de résumer, de décrire et d’analyser le financement des systèmes de santé
nationaux. C’est un outil essentiel pour une meilleure utilisation des informations relatives
au financement de la santé en vue d’améliorer le fonctionnement du système de santé1.
L’information que fournissent les comptes nationaux de la santé est indispensable dans le
processus de prise de décision parce que c’est une évaluation de l’utilisation des ressources.
Les CNS
peuvent
également
servir
d’outil
de
comparaison
d’un
système
de
santé
d’un
pays
avec celui d’un autre.
Outre les résultats propres aux CNS 2007, ont été procédées quelques analyses. Il y a eu une
analyse sur la répartition de dépenses de santé par Région et par quintiles sociaux
économiques. Ensuite, une analyse des dépenses obtenues par les CNS affectées aux
priorités et politiques de santé a également été faite en vue d’avoir une idée sur la façon
dont les ressources ont été utilisées. Enfin, quelques analyses comparatives ont été
réalisées : par rapport aux CNS 2003 et aux résultats des CNS de quatre pays africains pour
permettre de
comprendre
l’évolution
des
financements
du
système
de
santé
d’une
part
et
de constater les différentes types de financement du système santé à partir de quelques
pays africains.
1 Guide pour les décideurs politiques, PHR plus ,January 2003
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11
1. Objectifs et Méthodologie
1.1. Objectifs1.1.1. Objectif général
Le principal objectif de l’élaboration des Comptes Nationaux de la Santé (CNS) c’est de
disposer, de
façon
permanente,
de
bases
factuelles
sur
les
dépenses
de
santé,
permettant
aux autorités d’opérer des choix raisonnés de politiques et de stratégies basées sur l’équité
dans la contribution financière aux soins et services de santé de qualité pour tous et surtout
aux plus démunis et aux groupes vulnérables.
1.1.2. Objectifs spécifiques
Les CNS ont comme objectifs spécifiques de:
− Quantifier les dépenses totales de santé, publiques et privées, par sources et par
agent de financement ;
− Décrire les
dépenses
de
santé
par
prestataire,
par
fonction,
par
niveau
de
soins,
par région et par bénéficiaire ;
− Mesurer le niveau de l’efficience et de l’équité dans l’allocation et l’utilisation des
ressources de santé;
− Proposer des mesures pertinentes qui permettent la mise en place d’un système
de financement équitable, efficace, efficient et économique des soins et services
de santé ;
− Étudier les modes de financement du système national de santé ;
− Étudier les modes d’institutionnalisation des comptes nationaux de la santé en
termes d’activités ;
Partie I Résultats des CNS
2007
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12
− Utiliser les bases factuelles sur les comptes nationaux de la santé pour orienter
les décideurs à opérer de meilleurs choix de politiques de santé et de
financement.
Pour atteindre ces objectifs, la démarche méthodologique utilisée est basée sur le cadre
conceptuel défini dans le guide méthodologique pour l’élaboration des comptes nationaux
de la santé, tenant compte de l’organisation du système de santé malgache
1.2. Définition des CNSLes Comptes Nationaux de la Santé, consistent en une série de tableaux dans lesquels sont
organisées les diverses dépenses en santé d’une nation. Ils décrivent les flux de
financements de la santé en répondant aux différentes questions suivantes :
− Qui paye pour les soins de santé et combien est dépensé?
− Comment les
ressources
sont
‐elles
mobilisées
et
gérées
pour
le
système
de
santé?
− Qui fournit les biens et les services et avec quelles ressources?
− Comment les fonds de soins de santé sont ‐ils répartis entre les différents services,
interventions et activités produits par le système de santé?
Pour cela, les CNS utilisent au moins 4 tableaux pour décrire ces flux financiers. Ces tableaux
sont des tableaux à double entrée, qui sont : (i) Sources de financement vers les Agents de
financement, (ii) Agents de financement vers les Prestataires de soins de santé, (iii) Agents
de financement vers les Fonctions, (iv) Prestataires de soins de santé vers les Fonctions.
Enfin et surtout, les CNS permettent de mesurer les Dépenses Totales de Santé (DTS) d’un
pays. Les DTS, avec d’autres indicateurs tels que les Dépenses Courantes Totales de Santé
(DCTS) et les Dépenses Totales en Soins de santé Individuels, sont des indicateurs qui
permettent une comparaison internationale.
Les dépenses considérées ici concernent exclusivement la santé en se référant et en se
cadrant sur les « Activités dont le but essentiel est de restaurer, améliorer et entretenir la santé d’une nation et des individus2 » De tous ceux qui précèdent, on peut conclure que les CNS sont une méthodologie
internationalement acceptée qui est utilisée pour déterminer les caractéristiques des
dépenses totales de santé d’un pays. Ils englobent les dépenses publiques, les dépenses
privées et les dépenses des bailleurs.
2 Source : Guide pour l’élaboration des Comptes nationaux de la santé avec des applications spéciales pour
les pays à faible revenus, 2003, OMS, Banque Mondiale, USAID
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13
Encadré 1 : La définition de soins de santé, utilisée par le Système des Comptes de Santé
Les activités de soins de santé comprennent l’ensemble des
activités exercées par des institutions ou des individus qui mettent
leur connaissance et leur maîtrise des techniques médicales,
paramédicales et infirmières au service des objectifs suivants :
• Promouvoir la santé et prévenir les maladies ;
• Guérir les maladies et réduire la mortalité prématurée ;
• Prendre soins des malades chroniques requérant des soins
infirmiers ;
• Prendre soins des personnes atteintes de déficience,
d’incapacité ou de handicaps, requérant des soins
infirmiers ;
• Aider les patients à mourir dignement ;
• Concevoir et mettre en œuvre des actions de santé
publique ;
• Concevoir et gérer des programmes sanitaires, des
mécanismes d’assurances maladies et d’autres mécanismes
de financement.
Source : Système des Comptes de la Santé, OCDE 2000, p.217
1.3.Collecte des données
La construction et l’élaboration des CNS exigent la possession de données les plus complètes
afin de fournir des estimations très précises des dépenses de santé.
Pour cela, deux sources de données ont été utilisées : les données secondaires et les
données primaires.
Pour les données secondaires : ce sont les rapports, revues, analyses et toute sorte de
références bibliographiques permettant d’appréhender les dépenses de santé pour l’année
2007. Il s’agit entre autre des documents sur la politique de santé de Madagascar, les lois de
finances et aussi les revues de dépenses publiques, les résultats d’autres enquêtes socio‐
économiques tels que les EPM (Enquête Périodiques auprès des Ménages) ou les EDS
(Enquête démographique et Sanitaire).
Pour les données primaires, il s’agit des enquêtes effectuées et administrées au niveau de
différentes entités en relation ou œuvrant pour la santé et suivant qu’il s’agit de source de
financement, d’agent de financement ou de prestataire de soins de santé.
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Le principal objectif de l’enquête est de répondre aux quatre questions citées plus haut : Qui
financent ? Qui gèrent et combien ? Qui sont les prestataires ? Quels sont les services ou
biens offerts ?
Les travaux de collecte se sont déroulés en deux étapes. La première a concerné le système
public, les partenaires techniques et financiers et en même temps le traitement des données
sur les ménages. Celle‐ci a duré deux (02) mois. La seconde étape, qui a débuté un (01) mois
après l’achèvement de la première et qui a aussi duré deux (02) mois, a couvert le secteur
privé et une partie du secteur public.
1.4. Échantillonnage
L’échantillonnage est fonction du type de la structure enquêtée : Source, Agent ou
Prestataire. L’échantillon a été tiré à partir des institutions nationales et internationales
impliquées dans le financement de la santé et des ménages.
Elle a été aussi conditionnée par le volume financier consacré et disponible pour l’enquête
ainsi que de l’accessibilité géographique de l’unité à enquêter.
En cas de défaillance (notamment impossibilité de répondre pour diverses raisons), l’unité
statistique en question est remplacée par une autre qui possède les mêmes caractéristiques.
− Les sources de financement hors secteur privé dont les ménages, ont été enquêtées de
façon exhaustive
: les
fonds
publics,
les
fonds
du
Reste
du
Monde
− Pour les autres sources de financement privés, entre autre les employeurs, un sondage
sur la base d’un échantillon a été effectué.
− Pour les agents de financement, ils ont aussi été enquêtés de façon exhaustive car ce
sont les sources de financement qui constituent dans la majorité des cas les agents de
financement.
− Pour les prestataires, disposant de données documentées accessibles, un échantillon
probabiliste stratifié a été tiré pour les catégories dont l’effectif est supérieur à trente
(30) ;
− Pour les
ménages,
une
mise
à jour
des
résultats
de
l’Enquête
Périodiques
auprès
des
Ménages (EPM) 2005 a été effectuée par l’équipe de l’INSTAT. Couplée à d’autres
données démographiques, elle constitue également la source des données pour
l’estimation de ces dépenses au niveau des régions car l’enquête a été représentative au
niveau des 22 régions.
L’estimation au niveau plus bas, c'est‐à‐dire les dépenses des ménages selon la nature
des biens ou de services consommés a pris comme base l’enquête effectuée par l’INSTAT
en 2005 auprès des entreprises, le fichier des établissements et l’enquête auprès des
entreprises de santé effectuée pour les comptes nationaux de santé 2003. Les deux
premières sources qui possèdent une représentativité régionale ont servi également à
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l’estimation de ces types de dépenses au niveau des régions. Ces informations ont été
complétées par les listes des hôpitaux et centres de santé de base du Ministère de la
santé pour l’année 2007.
Ensuite, pour faire passer les données de l’année où elles sont disponibles à l’année
2007, la
méthode
utilisée
a été
l’inverse
de
la
déflation
qui
s’appuie
sur
les
inflations
de
la période correspondante des biens et services inclus dans les dépenses. Un affinement
des estimations a été faite avec l’utilisation des inflations par région.
Compte tenu de ce qui a été évoqué plus haut (volume du financement réduit à la baisse du
fait du contexte politique actuelle), la taille des échantillons a été contrainte d’être réduite
pour certaine structure. Malgré cela, nous garantissons la qualité des données notamment
en termes de valeur car les sources de financement ont été enquêtées de façon exhaustive.
En plus de cela, nous avons exploité d’autres sources secondaires pour documenter et
baliser
les
données
utilisées.
Le tableau ci‐après résume l’effectif de l’échantillon pour les structures enquêtées.
Tableau 1 : Echantillonnage et Taux de réponse
SiteEchantillon/
Nombre Total Taux deRéponse
Ministère de la Santé etDirections Centrales
14 100%
Autres Ministères 06 /26 100%
DRSP 22/22 100%
SDSP 33/111 100%
CHU 02/02 100%
CHRR 10/20 100%
CHD2 10/22 100%
CHD1 17/56 100%
CSB2 130/1259 100%
CSB1 80/944 100%
CSB Privés 60/680 98%
Bailleurs de Fonds Tous 80%
Hôpitaux privés 26/55 100%
Institut de Formation 4/7 100%
Laboratoires 12/ND 100%
ONG 33/ND 76%
Entreprises 115/ND 75%
Assurances 02/03 100%
OSIE/CNaPS 17/17 100%
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Les calculs des ressources ou des dépenses effectués sont pratiquement sans biais car les
sources des données enquêtées sont issues directement de l’unité statistique qui utilise les
fonds. Il y a trois sources de fonds qui n’ont pas répondues au cours de la collecte et dont
les données en question ont été obtenues indirectement. Cette situation pourrait entrainer
un
léger
biais.
L’amélioration
qu’on
peut
faire
c’est
l’optimisation
des
estimations
des ressources ou des dépenses en augmentant la taille de l’échantillon ou en faisant des
collectes exhaustives des données. Ceci est possible pour les données détenues par les
structures publiques.
1.5. Questionnaires
Des questionnaires ont été conçus pour chaque type de structure pour permettre de
répondre aux besoins des CNS. Ils ont été élaborés sur la base des outils de collecte utilisés
pour les
CNS
2003
ainsi
que
ceux
des
autres
pays
notamment
africains.
Ces
questionnaires
ont été testés deux fois avant d’être administrés. A la suite de la première vague de collecte
de données, certains questionnaires ont encore subi quelques modifications afin de faciliter
la collecte et pour donner plus de précision dans les données.
Les enquêteurs ont été d’abord formés sur les concepts des CNS puis sur le remplissage des
questionnaires. Un guide a été élaboré notamment pour les définitions des termes ainsi que
sur les check‐lists des personnes à contacter et des documents à consulter. Les enquêtes ont
été assurées par une équipe du niveau central et de certaines directions régionales de la
santé.
La
deuxième
vague
d’enquête
a
reçu
le
concours
des
équipes
des
districts
sanitaires.
Les principaux points des questionnaires sont donnés dans le tableau ci après.
Tableau 2 : Les Sujets traités dans les questionnaires Site Points traités dans les questionnaires
Ministère de la Santé,
Directions Centrales et
Régionales, Services
centraux et SSD, Instituts de
Formation
• Informations globales
• Informations sur la répartition du personnel en 2007
• Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministère de
la santé, des Autres Ministères et des Communes• Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de
Fonds
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes
verticaux
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs
• Autres sources de fonds
• Informations sur les Transferts effectués en 2007 vers d’autres
structures
• Informations sur les dépenses propres en 2007
Autres Ministères
• Informations globales
• Informations sur les types d’avantages accordés aux employés etayants droits
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Site Points traités dans les questionnaires
• Informations sur les dépenses relatives aux avantages médicaux
accordés
CHU, CHRR, CHD2,
CHD1, Hôpitaux Privés
• Informations globales
• Informations sur la répartition du personnel en 2007
• Informations sur les activités techniques en 2007
• Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministère de
la santé, des Autres Ministères et des Communes
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de
Fonds
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes
verticaux
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs
• Informations sur les recettes provenant des patients en 2007
• Autres sources de fonds
• Informations sur les dépenses propres en 2007
CSB2, CSB1, CSB Privés
• Informations globales
• Informations sur la répartition du personnel en 2007
• Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministère de
la santé, des Autres Ministères et des Communes
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de
Fonds
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes
verticaux
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs
• Informations sur les recettes provenant des patients en 2007
• Autres sources de fonds• Informations sur les dépenses propres en 2007
Bailleurs de Fonds
• Informations globales
• Informations sur les dépenses totales de santé en 2007
• Informations globales les activités et projets de santé financés en
2007
• Informations détaillées sur chaque projet ou activités
Laboratoires
• Informations globales
• Informations sur les recettes en 2007 provenant du Ministère de
la santé, des Autres Ministères et des Communes
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des Bailleurs de
Fonds• Informations sur les recettes en 2007 provenant des programmes
verticaux
• Informations sur les recettes en 2007 provenant des ONGs
• Informations sur les recettes provenant des patients en 2007
• Autres sources de fonds
• Informations sur les dépenses propres en 2007
ONG
• Informations globales
• Informations sur la monnaie utilisée
• Titre du Projet/Programme et description brève
• Montant reçu de chaque source de financement en 2007
• Dépenses suivant le type d’activité des services médicaux• Bénéficiaires du projet ou activité
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Site Points traités dans les questionnaires
Entreprises
• Informations globales
• Informations sur l’activité de l’entreprise
• Informations sur les types d’avantages accordés aux employés et
ayants droits• Informations sur les dépenses relatives aux avantages médicaux
accordés
Assurances
• Informations globales
• Types d’assurances offerts
• Dépenses relatives aux assurances maladies, par source,
prestataires et services offerts
• Dépenses de santé liées aux autres types d’assurance
OSIE/CNaPS
• Informations globales
• Informations sur le nombre d’adhérents
• Informations sur les recettes en 2007
• Informations sur les dépenses par prestataires et par type deservices offerts
Tous les questionnaires sont disponibles auprès du Service d’Appui à la Recherche et aux
Etudes Socio‐Sanitaires (SARESS) de la Direction des Etudes et de la Planification.
1.6. Traitement des données
Le traitement des données collectées s’est déroulé en quatre étapes :
− Vérification
du
remplissage
et
de
la
qualité
des
données
fournis.
Si
certaines
informations sont incomplètes ou ont posé des doutes, le répondant a été
contacté par téléphone pour donner plus de précisions. Si on ne peut remédier
au problème, l’unité a été déclaré défaillante. Au total vingt (20) unités ont été
classées défaillantes car les questionnaires n’ont pas été remplis ou ont été mal
remplis (08 ONG, 11 Entreprises et 01 CSB privé).
− Les fiches de collecte ont été numérotées par groupes homogènes pour faciliter
leur identification. Il s’agit d’une numérotation en mode Alphanumérique de 09
caractères dont les trois premiers sont des numéros d’ordre allant de 001 à 999,
les trois
caractères
suivants
sont
un
abrégé
du
type
de
structure
enquêté
et
les
trois derniers un abrégé de la région concerné.
− La saisie des données a été effectuée sur le logiciel de gestion de base de
données Access, conçu à cet effet. Chaque type de questionnaire a sa propre
base. Ensuite les données ont été exportées sous le logiciel de Tableur Excel pour
faciliter l’exploitation et pour permettre le remplissage des quatre (04) tableaux
CNS. Toutes les informations contenues dans les tableaux sont ainsi
documentées.
− Des ateliers ont été conduits pour le traitement des données et pour valider les
clés de répartition.
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2. Principaux résultats et Indicateurs
Les résultats clés des Comptes Nationaux de Santé de 2007 montrent que les Dépenses
Totales de Santé (DTS) se sont élevées à 582.705.367.324 Ariary, soit une moyenne de 16,4
USD par
habitant.
Ces
dépenses
représentent
4,2%
du
Produit
Intérieur
Brut
(PIB)
pour
la
même année.
Les DTS utilisées dans ce document des CNS désignent les Dépenses Nationales de Santé ou
DNS employées par le guide d’élaboration des CNS. Elles regroupent à cet effet toutes les
dépenses de santé, y compris les dépenses sanitaires connexes qui sont les dépenses en
formation et les dépenses en recherche de santé. Le guide d’élaboration des CNS, dans sa
page 27, approuve cette pratique qui dépend des objectifs de politiques nationales.
Toutefois, pour permettre une comparaison internationale, les 4 tableaux CNS ont été
arrangés de
façon
à classer
à part
les
dépenses
sanitaires
connexes.
Il est
à noter
aussi
que,
les CNS 2003 de Madagascar n’ont pas considéré les dépenses sanitaires connexes dans les
DTS et elles n’ont représenté que 1% des DTS de 2003.
Tableau 3: Principaux indicateurs des CNS 2007
Indicateurs économiques générauxPopulation 18.525.807PIB (nominal) 13.760 milliards Ariary (7,2 milliards $US3 )PIB par tête 743.733 Ar (386,9 $US)Indicateurs CNS générauxDépenses totales de santé 582,70 milliards Ariary (303,5 millions $US)
DTS en pourcentage du PIB 4,2%Dépenses de santé par tête 31.453,71 Ar (16,40 $US)Contribution de l’Administration publique dans
les Dépenses de santé par tête15.384,34 Ar (8,0 $US)
Contribution des bailleurs dans les Dépenses desanté par tête
5.470,12 Ar (2,8 $US)
Sources de fonds (en pourcentage des DTS)Fonds publics 49%Fonds privés 34%Reste du Monde 17%
Agents de financement (en pourcentage des DTS)
Secteur public 62%Secteur privé 36%Reste du Monde 2%Dépenses des ménages Dépenses totales des ménages en santé 133,61 milliards Ariary (69,6 millions $US)
Versements directs des ménages 124,66 milliards Ariary (64,9 millions $US)Dépenses totales des ménages en % des DTS 22,93%Dépenses totales des ménages par tête 7.212,08 Ariary (3,8 $US)
Versements directs des ménages par tête 6.729,03 Ariary (3,5 $US)
3 Taux de change : 1 $US = 1.919,7 Ar
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20
Prestataires (en pourcentage des DTS)Hôpitaux 20,39%Prestataires de soins ambulatoires 25,39%Détaillants et autres distributeurs de biens
médicaux19,12%
Autres prestataires 35,10%Fonctions (en pourcentage des DTS)Soins hospitaliers 9,21%Soins ambulatoires 7,66%Médicaments 19,11%Programmes de prévention des maladies 16,58%Santé maternelle et infantile 7,88%Planning familial 0,14%
Administration de la santé4 13,92%Investissement en capital 19,45%
Si on se réfère à l’année 2003, année de référence des précédents CNS, les DTS de l’année
2003 s’élèvent à 238.240.000.000 Ar, soit 2,45 fois moins que celles de 2007. Les dépenses
de santé par habitant de 2003 sont de l’ordre de 11,9 USD, ce qui montre un gain de 4,5 USD
en quatre ans. En termes de pourcentage par rapport au PIB, celui de 2003 est de 3,5%, soit
pour 2007 une hausse de 0,7 point, hormis la croissance économique enregistrée entre ces
mêmes périodes.
Pour 2007, les fonds pour financer les dépenses de santé proviennent essentiellement du
secteur public avec 49% du volume total, viennent ensuite le secteur privé avec 34% du
volume dont les ménages qui contribuent à hauteur de 22,93% des dépenses totales de
santé.
Enfin,
le
reste
du
monde
contribue
à
17%
des
dépenses
totales
de
santé
pour
la
même année.
En terme d’agent de financement, le secteur public gère près de 62% du flux financier dans
le secteur santé, contre 36% pour le secteur privé et seulement 2% pour le reste du monde.
De ces informations, on peut tirer que le secteur privé ont la maîtrise de la décision
d’affectation des fonds qu’il alloue à la santé et plus de 90% des fonds alloués par le reste du
monde est sous la contrôle du secteur public.
En ce
qui
concerne
les
prestataires
de
service
de
santé,
les
centres
de
soins
ambulatoires
sont en tête avec 25,39% du financement de la santé, les hôpitaux publics et privés assurent
ou bénéficient 20,39% du financement, les pharmacies 19,12%, les fournisseurs de services
de prévention de 14,66% et enfin l’administration de santé de 16,98%.
Quant aux fonctions ou services fournis, les services de préventions ont bénéficié plus de
24,6% des dépenses de santé en 2007. Les investissements se trouvent en deuxième
position avec 19,3% de volume de financement consacré. Viennent ensuite les achats de
produits pharmaceutiques et l’administration avec respectivement 19,11% et 13,92%. Les
4 Notes : 11,56% dans le secteur public et 2,36% pour le secteur privé.
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22
− du budget alloué par le Ministère des Finances et du Budget (MFB) aux différents
départements ministériels notamment le Ministère Chargé de la Santé ;
− du budget alloué aux organismes rattachés à la présidence de la république, à la
primature ou aux différents ministères, qui œuvrent dans la santé tels que l’ONN, le
FID, le
SE/CNLS
…
;
− des emprunts contractés par l’Etat malgache auprès des différents bailleurs
notamment multilatéraux (Banque Mondiale, Banque Africaine pour le
Développement) et qui financent essentiellement les différents organismes nationaux
et le ministère chargé de la santé ;
− du budget consacré à la santé, sous forme de subventions et accordé par les
communes et autres CTD.
Par rapport à l’année 2003, la part du secteur public a fortement augmenté, passant de 32%
à 49%
soit
un
gain
de
17
points.
En
effet
:
− Les autres fonds publics notamment provenant des emprunts extérieurs ont été
multipliés par 7,66, passant de 18 à 140 milliards d’Ariary entre 2003 et 2007.
− Les fonds alloués par le Ministère des Finances et du Budget en faveur des
départements ministériels ont presque triplé passant de 54 à 143 milliards d’Ariary. En
plus, pour 2007, les dépenses en santé de tous les départements ministériels ont été
estimées, contre trois (03) ministères seulement en 2003.
− Pour le Ministère de la Santé, les dépenses de santé ont doublé pour la même période.
Une des raisons est que les salaires (Solde) des personnels ont été comptabilisés pour
2007
si
c’était
le
contraire
pour
les
CNS
2003.
Ce
solde
qui
s’élève
à
près
de
51
milliards d’Ariary représente presque la moitié des dépenses du Ministère de la Santé
pour 2007.
Tableau 4: Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
PIB Nominal (MGA milliard) 5 969 6 008 6 779 7 889 10 093 11 815 13 727Taux de croissance du PIB réel 6 -12,7 9,8 5,3 4,6 5 6,3Dépenses de l'État hors dette (MGA
milliard)1 050 943 1 322 1 822 1 832 2 359 2 579
Dépenses Santé (MGA milliard) 109 121 101 106 158 261 256Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat ( en %) selon le CDMT
10,4 12,9 7,7 5,8 8,6 11,1 9,9
Part de la Santé dans les dépenses de l’Etat (en %) selon la Revue des Dépenses Publiques
9,5 8,5 9,7 8,2 8,2
Part de la dépense publiques de Santé dans le PIB
1,8 2 1,5 1,3 1,6 2,2 1,9
Source: CDMT 2009 – 2011, Ministère de la Santé, Revue des dépenses publiques, Juin 2007 BanqueMondiale
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énages eu
Employeur; 29,08%
(2003 et 2
santé es
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9% contre
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(1
15% des d
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Graphique 3 : Répartition des Dépenses Totales de santé par Habitant selon lesfinanceurs (en USD)
Source : Ministère de la Santé et du Planning Familial, CNS 2003, CNS 2007, Notre calcul
Il est quand même à noter que par rapport aux autres entités (Etat et Reste du Monde), la
contribution des ménages au financement de la santé est assez conséquente. Pourtant, en
se référant à l’EPM 2005, la part accordée par les ménages pour la santé est très infime et ne
dépasse même pas 1% de leurs dépenses. La santé occupe la dernière place dans les
dépenses des ménages (0,9%) si les dépenses alimentaires sont de l’ordre de 68%, suivies en
deuxième place par les dépenses en logement et combustibles (12%).
Tableau 5 : Structure de la consommation des ménages par grands postes
Cette situation est le même tant en milieu urbain qu’en milieu rural. Elle peut bien
s’expliquer sans doute par la faiblesse du niveau de revenu. Mais, il faut noter aussi le cas
que même le quintile le plus riche n’accorde que 1% de leur budget pour la santé. Signalons
également que cette part réservée par les ménages à la santé a été de 1,1% en 2001, 1,4%
des dépenses des ménages en 2002 et évaluée à 1,9% en 2004 pour retomber à ce niveau
de 0,9% en 2005.
3,81
8,022,38
3,76
1,31
1,774,4
2,85
02468
1012
141618
2003(11,9 USD) 2007(16,4 USD)
Fonds Public Paiement Ménages Autres Fonds privés Reste du Monde
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25
Tableau 6: Évolution de la part consacrée à la santé en % de la consommation des ménages
AnnéePlus
pauvresQuintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Plus Riches Ensemble
2001 0,9 1,0 1,0 1,1 1,2 1,1
2002 1,6 1,4 1,5 1,5 2,1 1,9
2004 1,4 1,4 1,6 1,6 2,3 1,9
2005 0,7 0,8 0,8 0,8 1,0 0,9
Sources :EPM 2001, EPM 2002, EPM 2004, EPM 2005
3.1.3. Les fonds du reste du monde
Les
fonds
du
Reste
du
Monde
(RdM)
regroupent
les
fonds
provenant
des
partenaires
techniques et financiers (bailleurs de fonds) multilatéraux et bilatéraux, les fonds des ONG
ou firmes internationaux. La contribution du RdM s’élève à hauteur de 17% des Dépenses
Totales de Santé pour l’année 2007.
Par rapport à ce pourcentage, les commentaires ci‐après méritent d’être évoqués :
− La part allouée par le RdM a baissé en termes de pourcentage mais pas en volume
entre l’année 2003 et l’année 2007, respectivement de 37% (94,6 Milliards d’Ariary) et
de 17% (99,7 Milliards d’Ariary).
− Une partie du fonds publics, provient du financement du RdM, pour ne citer que les
emprunts (24,17% des DTS) et aussi des aides budgétaires qui vont dans le budget
général de l’Etat et dont la partie utilisée pour financer les dépenses de santé n’est pas
connue.
Graphique 4 : Simulation de la part des différentes sources dans le financement de lasanté
* Si on considère que les emprunts sont des financements extérieurs.
Source : CNS 2007, Notre calcul
49%
25%
34%
34%
17%
42%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2007*Fonds publics Fonds privés Reste du Monde
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− Les données comptabilisées ici concernent celles déclarées par le RdM dans les
formulaires d’enquêtes CNS. Les Informations sur les financements extérieurs dans le
Programme d’Investissement Public (PIP) n’ont pas été prises en compte car il n’y a pas
eu de correspondances avec celles inscrites sur les formulaires d’Enquêtes. Comme les
CNS enregistrent
les
dépenses
réelles
pour
une
année
précise,
nous
avons
effectué
cet
arbitrage.
− Les partenaires multilatéraux sont les gros financeurs en matière de dépenses de santé
du reste du Monde avec 72% contre respectivement 14% et 12% pour les bailleurs de
fonds bilatéraux et les ONG internationaux.
− Trois partenaires techniques et financiers bilatéraux n’ont pas pu fournir leurs
dépenses de santé pour 2007 : l’USAID, la JICA et la GTZ. Pour les deux derniers,
malgré ce qui a été annoncé comme règle plus haut, on a pris les informations inscrites
dans le PIP. Par contre pour l’USAID l’information n’étant pas disponible même au
niveau du
document
de
CDMT
2009
‐2011
du
Ministère
de
la
Santé.
3.2. Qui gèrent les fonds ?
Les agents de financement, abrégés en HF (Health Financing), sont les entités qui gèrent les
fonds et qui décident de l’allocation des fonds pour financer la santé. Le Guide d’élaboration
des CNS les définit comme les institutions qui mettent en commun des ressources collectées
auprès de différentes sources et utilisées pour les soins de santé, ainsi que les entités (telles
que les ménages et les entreprises) qui paient directement les soins de santé avec leurs
propres ressources5.
Rappelons que la mise en commun des ressources est une des fonctions essentielles du
financement de la santé si l’on se réfère à la résolution du comité régional de l’OMS pour
l’Afrique. D’après celle‐ci6, le financement de la santé comporte trois fonctions
complémentaires qui sont :
− la collecte de ressources financières ;
− la mise en commun de ces ressources, et enfin ;
− l’achat des services de santé.
Signalons que le terme Agent de financement est utilisé par les Comptes Nationaux de la
Santé et assure le même rôle que les Sources de Financement dans le manuel de Système de
Compte de Santé de l’OCDE. Ce qui convient de noter dans cette définition est le rôle
qu’occupent ces entités dans la décision d’affectation des ressources.
Les principaux Agents de Financement pour l’année 2007 sont le Ministère de la Santé, les
organismes rattachés à l’administration centrale, et les Ménages. Le Ministère de la Santé
5
Guide
d’Elaboration
des
Comptes
nationaux
de
Santé,
Page
38
6 Financement de la santé, Table Ronde n°3, 52ème
session du Comité Régional de l’OMS Afrique, OMS –
Bureau Régional de l’Afrique, Brazzaville, 2002, p.1
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27
gère 33,3% des Dépenses Totales de Santé. Ces fonds proviennent de l’Administration
Publique (75% du financement en faveur de la santé), des emprunts extérieurs (24% des
emprunts), et 48% des fonds du Reste du Monde.
Les organismes nationaux tels que le SE/CNLS, l’ONN, le PGDI ou le FID constituent le
deuxième Agent de financement. Ils contrôlent et gèrent 25,31% des DTS. Ils bénéficient
principalement des fonds provenant des emprunts extérieurs (75% des emprunts), 27% des
fonds provenant du Reste du Monde, et enfin 10% des fonds provenant de l’administration
publique.
Les Ménages quant à eux gèrent 22,41% des Dépenses Totales de Santé. Ce qui est
équivalent à la somme qu’ils fournissent pour financer la santé. Il s’agit essentiellement des
paiements directs des ménages et des fonds provenant des Employeurs correspondant aux
indemnités de soins versés aux employés. Les ménages contrôlent plus de 93% des fonds
qu’ils allouent pour les dépenses de santé. Les 7% restants sont contrôlés et gérés par les
Sociétés d’Assurances privées et les Organisations Sanitaires Inter – Entreprises.
Graphique 5 : Répartition des DTS par Agent de Financement
Source : CNS 2007
Les autres Agents de Financement sont par ordre d’importance les Organisations Sanitaires
Inter–Entreprises, les Organismes Non Gouvernementales, les Entreprises publiques et
paraétatiques, les autres Ministères, les Entreprises Privés, le Reste du Monde, les
assurances et enfin les communes.
La figure ci‐après essaie de récapituler le mouvement de fonds des Sources de Financement
vers les Agents de Financement.
Ministère de laSanté; 33,32%
AutresMinistères;
2,97%
OrganismesNationaux;
25,31%
Commune; 0,21%
OSIE et CNaPS;3,46%
Sociétéd’assurances
privées; 1,52%
Ménages;22,41%
ONG; 3,43%
Entreprises publiques et
paraétatiques ;3,04%
Entreprises privées; 2,30%
Reste dumonde; 2,04%
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29
3.3. Qui sont les prestataires de soins ?
Les Prestataires de Soins de Santé sont les unités ou structures qui fournissent les biens ou
services relatifs à la santé. Le Système de Comptes de Santé de l’OCDE définit aussi les
prestataires comme les producteurs de soins. A cet effet, il qualifie de producteur primaires
de soins de santé toute entité dont l’activité principale est la production de services de santé
tels que les hôpitaux ou les cabinets de médecins. Un producteur secondaire de soins quant
à lui est définit comme les structures qui fournissent des services de santé en tant qu’activité
secondaire s’ajoutant à leur activité principale7. La Classification Internationale des Comptes
de Santé (CICS ou IHCA en Anglais) couvre ces deux types de prestataires de soins de santé.
Graphique 6: Répartition des Dépenses Totales de Santé par Prestataire
Source : CNS 2007
Pour Madagascar,
c’est
au
niveau
des
Centres
de
Soins
Ambulatoires
où
le
pays
a fait
le
plus
de dépenses en 2007 avec un montant de 127,08 Milliards d’Ariary représentant près de
22% des Dépenses Totales de Santé. Les Centres de Soins Ambulatoires regroupent ici les
Centres de Santé de Base (CSB) de niveau 1 et de niveau 2, publics et privés. L’administration
publique finance près de 82% des dépenses de Santé au niveau des Centres de Santé
Ambulatoire. Cette allocation justifie sans doute l’attention plus particulière accordée par le
gouvernement aux soins de santé primaires. Il est aussi à souligner que les CSB bénéficient
du financement des Communes à travers une subvention qui couvre les frais de gardiennage
et l’indemnité de dispensation dans les pharmacies à gestion communautaires de ces CSB.
7 Système de Comptes de Santé, OCDE
15,88%
1,30%
3,21%1,91%
21,81%
1,31%0,36%
19,11%
0,01%
14,66%14,98%
1,79%0,14% 0,31%
2,82%
0,40%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
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Quant au Reste du Monde, il participe à hauteur de 5% pour les dépenses faites au niveau
des Centres de santé de Base, si le secteur privé contribue pour les 13% restants. Il est à
noter que ces dépenses privées (ONG, Assurances, OSIE, Employeurs…) sont surtout
orientées vers les centres de santé de base privés. Si on ajoute dans cette catégorie les
cabinets médicaux,
la
part
des
dépenses
allouée
aux
prestataires
de
soins
ambulatoires
est
ramenée à près de 23,72% des DTS.
L’ensemble des hôpitaux bénéficient de près de 20,5% des dépenses de santé en 2007, ce
qui les classe en deuxième place après les centres de santé de base. Parmi eux, ce sont les
CHU et les CHRR qui sont en pôle position avec 16% des DTS. Les dépenses d’investissement
qu’ils ont reçu ont surtout été financées par les Organismes centraux (près de 60% des
dépenses des CHU et CHRR). Ensuite c’est le Ministère de la santé qui supporte près de 30%
des dépenses de ces établissements hospitaliers. Toutefois, ce chiffre ne représente que 14%
des
dépenses
de
ce
Ministère.
Quant
aux
hôpitaux
privés
et
aux
Centres
Hospitaliers
de
Districts (niveau 1 et 2), ils bénéficient respectivement de 3,21% et de 1,30% des DTS. Pour
les premiers, les dépenses proviennent surtout (à près de 85%) des paiements directs de
ménages, si pour les CHD, elles émanent principalement de l’Etat sous forme de dépenses de
fonctionnements, de salaires et d’investissements. Ainsi, l’Etat apporte plus de 81% des
dépenses au niveau des CHD.
Les pharmacies se trouvent en troisième position dans les prestataires de soins avec 19% des
DTS. 85% des dépenses effectuées au niveau des Pharmacies proviennent des paiements
directs des ménages dont 3% ont été remboursés par les assurances. Les 15% restants sont
équivalents aux dépenses de médicaments effectuées par des Agents de financements à
travers leurs activités ou leurs propres centres de santé.
L’administration publique de santé et les prestataires de services de préventions et de santé
publique occupent à peu près les mêmes places dans la fourniture de services de santé avec
respectivement 14,98% et 14,66% des DTS. Ils sont essentiellement financés par
l’Administration centrale, mais bénéficient aussi du concours financier du Reste du Monde et
des ONG. Il est à noter que ces prestataires sont ceux qui ont comme activités principales les
préventions et la santé publique. La fonction « Préventions » est aussi exercée au niveau des
centres de santé de base et des centres hospitaliers mais en tant qu’activités secondaires. La
totalité du fonds dépensé pour la prévention est comptabilisée au niveau des fonctions (HC)
« Préventions ».
Après cela, viennent les autres prestataires tels que les laboratoires, les assurances, le reste
du monde, les établissements de formations d’autres prestataires non spécifiés qui
représentent au total 6,4% des DTS.
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3.
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nsports sanitaire0,06%
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boratoires; 0,05
areils thérapeutitres biens médicdurables; 0,02%
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services
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32
notamment les ONG (près de 58% des activités) ainsi qu’au niveau des centres de Soins
Ambulatoires (41% de leurs activités). Le Financement des préventions de maladies sont
gérés à près de 90% par l’Administration publique dont près de deux tiers (2/3) proviennent
des organismes nationaux. Toutefois, il faut aussi noter que le Reste du Monde alloue plus
de 30
Milliards
d’Ariary
pour
la
prévention
de
maladie,
une
somme
qui
représente
près
de
31% des Dépenses en prévention.
La santé maternelle et infantile couvre le déparasitage, la nutrition, la vaccination y compris
les Semaines de la santé des Mères et Enfants, la distribution de moustiquaires, les
Consultations Pré et Post Natales, l’introduction des Vaccins Antitétaniques, la distribution
de Vitamine A, de FAF. Les services de santé maternelle et infantile (SMI) ont couté 45,92
milliards d’Ariary en 2007 et représentent 7,88% de DTS. 94% du financement de ce service
est géré par l’Administration publique. Le Reste du Monde ne gère directement que 4% des
dépenses
en
SMI
même
s’il
contribue
à
hauteur
de
15,90
Milliards
d’Ariary.
Plus
de
96%
des
prestations en SMI sont offerts au niveau des centres de soins ambulatoires.
Quant au Planning Familial, il ne représente que 0,14% des DTS. Les dépenses y afférentes
sont financées essentiellement par l’Etat (63,7%) et par les versements directs des Ménages
(36,3%). Il est à rappeler que les services de PF ont été payés en totalité par l’Etat, c'est‐à‐
dire gratuits pour les bénéficiaires, durant le second semestre de l’année 2007. Au niveau
des prestataires, 85% des dépenses en Planning Familial sont reçues par les CSB. Les 15%
restants sont repartis entre les Hôpitaux Publics et Privés. Soulignons aussi que les enquêtes
effectuées au niveau des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) n’ont révélé aucun
financement en faveur de ce service.
3.4.2. La Formation brute de capital desétablissements prestataires de soins
La Formation brute de capital ou Investissement constitue la deuxième fonction en termes
d’importance en 2007. En effet, elle a consommé près de 19,3% des DTS, soit 112,44
Milliards d’Ariary dont 86% est géré par l’Administration publique et 5% par le reste du
monde. Plus
de
la
moitié
des
Investissements
(51%)
sont
affectés
au
niveau
des
Hôpitaux
(notamment CHU et CHRR). L’administration publique a bénéficié 30% des Investissements
si les centres de soins ambulatoires et les prestataires de services de prévention et de santé
publique n’ont eu que 15% et 3% respectivement.
3.4.3. Les achats de produits pharmaceutiques
Les achats de produits pharmaceutiques prennent aussi une place assez importante dans les
services de santé. Ils représentent 19,11% des DTS, soit un total de 111,33 Milliards d’Ariary
dont 82%
proviennent
des
Ménages.
Notons
aussi
que
cette
fonction
représente
près
de
72% des dépenses des Ménages en matière de santé. Il s’agit d’achat de Médicaments dans
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33
les pharmacies, officines et dépôts de médicaments et qui n’entre pas dans le cadre de
l’hospitalisation.
3.4.4. Les soins curatifs
Les dépenses en soins curatifs représentent 16,87% des DTS en 2007. Elles couvrent les soins
curatifs en milieu hospitalier (9,21% des DTS soit 53,7 Milliards d’Ariary) et les soins curatifs
ambulatoires (7,66% des DTS soit 44,6 Milliards d’Ariary). Le Système de Comptes de Santé
de l’OCDE définit les soins curatifs comme les services médicaux et paramédicaux dispensés
dont l’objectif premier est de guérir une maladie ou une blessure ou d’en empêcher
l’aggravation, ou de prévenir la survenue de complications qui pourraient mettre en danger
la vie du patient ou compromettre le fonctionnement normal de son organisme10. Le soin
curatif est en milieu hospitalier pour les patients hospitalisés, c'est‐à‐dire qu’il quitte
l’hôpital au
moins
le
jour
suivant
son
admission.
Dans
le
cas
contraire
le
soin
curatif
est
en
ambulatoire (cas des soins donnés au niveau des cabinets médicaux, des dispensaires et des
centres de santé de base).
Près de 60% du financement des soins curatifs en milieu hospitalier proviennent (en termes
d’Agent de Financement) de l’Administration publique et 36% des ménages. Il est à noter
que les soins en milieu hospitaliers constituent 15% des dépenses des ménages en matière
de santé. 70% des dépenses en soins curatifs en milieu hospitalier ont été effectuées au
niveau des Hôpitaux publics contre 30% pour les Hôpitaux Privés.
Pour les soins curatifs ambulatoires, 79% des dépenses ont été réalisées au niveau des
centres de soins ambulatoires (CSB et Cabinets médicaux) et 14% au niveau des hôpitaux. La
part restante a bénéficié du concours des autres prestataires de soins ambulatoires (HP
3.9.9). Les ménages ont contribué à 37% du financement des soins ambulatoires,
l’administration à 30% et les autres entités du secteur privé à hauteur de 27%.
3.4.5. L’Administration de santé
L’administration de santé prend aussi une place importante dans les dépenses de santé. 81,1
Milliards d’Ariary, soit 13,9% des DTS, ont été consacrés à ce service. L’administration de
santé couvre les frais de fonctionnement de l’Administration publique dont entre autres le
Ministère de la santé, ainsi que les assurances sociales (OSIE, CNaPS) et les frais
d’administration relatifs au système d’assurance maladie.
Les dépenses de fonctionnement de l’Administration publique sont financées en majorité
par lui‐même. Le Reste du Monde contribue au financement de 5% des dépenses
d’administration du Ministère dont près de 25% sont gérés par lui‐même.
10 Système de Compte de Santé, OCDE
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34
Pour ce qui est des dépenses d’administration des organismes d’assurance sociale, elles
représentent environ 52% des dépenses de ces organismes. Les 48% restant sont utilisées
pour les prestations en santé.
Les dépenses d’administration des organismes privés couvrent les dépenses de
fonctionnement des sociétés d’assurances pour le volet assurance maladie et les dépenses
d’administration des prestataires de service de prévention et de santé publique (ONG). Pour
les Assurances, les dépenses sus‐citées représentent 9% de leurs dépenses totales et celles
des ONG s’élèvent à 13%.
3.4.6. Les autres services offerts par le système desanté
Les autres
services
offerts
sont
aussi
par
ordre
d’importance
:
- Les dépenses d’éducation et de formation du personnel de santé. Elles représentent
1,62% des DTS. Cette rubrique couvre les dépenses des instituts de formation des
paramédicaux et des instituts offrant des formations continues et des spécialisations,
rattachés au Ministère de la Santé. Il en est de même de toutes les formations
dispensées en faveur des personnels de santé par des structures publics ou privées
autres que celles citées plus haut.
- Les dépenses en Recherche et Développement couvrent, les études et recherche
effectuées
notamment
à
la
demande
du
Ministère
de
la
santé
sur
des
stratégies
et politiques en matière de santé. Seulement 0,70% des DTS sont allouées aux activités de
Recherche et Développement. Ces activités se rapprochent des définitions reprises par le
Système de Comptes de santé de l’OCDE. Ce manuel utilise plusieurs définitions dont les
mots clés sont : de travaux théoriques ou expérimentaux, basés sur des expériences,
entrepris en vue d’acquérir de nouvelles connaissances, dirigés vers un but ou un objectif
pratique déterminé.
- Les dépenses en Transport sanitaire représentent 0,06% des DTS. Il s’agit des dépenses
occasionnées par les patients pour les transports en ambulance. En effet, d’après le
Système de
Comptes
de
Santé
de
l’OCDE,
sont
inclus
dans
cette
rubrique
le
transport
aller et retour dans une ambulance ou dans un véhicule spécialement équipé pour
permettre de prodiguer des soins. A cet effet, les dépenses en transport obtenue à partir
des enquêtes ménages n’ont pas été comptabilisées, faute de détail sur sa nature exacte.
- Les examens de laboratoires constituent 0,95% des DTS. Il s’agit des épreuves pour les
patients externes seulement. En effet, celles des patients hospitalisés sont
comptabilisées dans les soins curatifs en milieu hospitalier car en font partie intégrante.
- Les dépenses en Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durables
enregistrées ici concernent les prothèses et les achats de lunettes. En tout, ces dépenses
représentent 0,02%
des
DTS.
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- De même, les dépenses en Imagerie médicale ne représentent plus que 0,02% des DTS,
avec 0,12 Milliards d’Ariary. Il s’agit seulement des dépenses occasionnées par les
organismes d’assurances sociales pour prendre en charge leur membre. Comme les
dépenses en examen de laboratoire, celles en imagerie médicale effectuées par les
patients hospitalisés
sont
comptabilisées
dans
les
soins
curatifs.
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1. Les priorités de santé à Madagascar
Les priorités nationales en matière de santé sont inscrites dans la Politique Nationale de
santé éditée en 2005. Elles ont été réaffirmées dans le cadre du Plan de Développement du
Secteur Santé (PDSS), un plan quadriennal (2007 – 2011). C’est à travers ces priorités que le
Ministère dans sa gestion financière a formulé les programmes dans le cadre du Budget de
Programme.
La Politique nationale de santé malgache définit quatre axes prioritaires en vue d’accroître
l’accès aux services de santé de la population malgache. Il s’agit du :
- Programme de survie de la mère et de l’enfant ;
- Programme de lutte contre les maladies ;
- Programme de protection de la santé et de promotion de comportements sains ;
- Programme de renforcement du système de santé.
1.1. Le programme de survie de la mère et de l’enfantIl s’agit d’un vaste programme qui œuvre dans la réalisation de deux des objectifs du
millénaire pour le développement. Il regroupe 5 grands axes en faveur de la femme et de
l’enfant dont 2 concernent directement la femme et 3 les enfants.
Les programmes concernant directement la mère sont la maternité à moindre risque et le
Planning Familial. Ceux concernant la santé des enfants sont le programme de santé de
l’Enfant, le programme de santé scolaire et le programme de lutte contre la malnutrition.
Partie II Analyse des
Dépenses de santé 2007
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37
1.1.1. La promotion de la maternité à moindre risque
Ce Programme a un double objectif : la réduction de la mortalité maternelle due à
l’accouchement (de 469 à 273 pour 100 000 naissances vivantes) et la réduction de la
mortalité néonatale
de
32
à 21
pour
1 000
naissances
vivantes
jusqu’en
2011.
D’après
la
PNS, le but étant de permettre à la femme enceinte de traverser la période de la grossesse,
de l’accouchement et de ses suites en toute sécurité, par le renforcement des soins
maternels et néonataux11.
1.1.2. Le Planning Familial
Le programme de Planning familial constitue le deuxième programme en faveur de la
Femme. Les Objectifs fixés par ce programme sont la réduction de la taille moyenne des
familles Malagasy afin d’améliorer le bien être de chaque membre de la communauté et de
la nation,
ainsi
que
la
satisfaction
des
besoins
en
produits
contraceptifs
et
Planning
Familial.
Pour sa réalisation, Madagascar dispose d’une politique nationale de santé de la
reproduction qui promeut la planification familiale. Les stratégies adoptées pour cette fin
sont : l’amélioration de l’offre de services de planning familial, la sécurisation des produits
contraceptifs et la création d’un environnement favorable au PF, y compris la politique et le
cadre institutionnel.
1.1.3. Le programme de la Santé de l’Enfant
Ce programme a comme finalité de contribuer à réduire le taux de mortalité infanto juvénile
(de 94 à 73 pour 1.000 naissances vivantes) et infantile (de 58 à 45 pour 1.000 naissances
vivantes). Plusieurs stratégies sont en cours pour atteindre les objectifs fixés : le Programme
Elargi de Vaccination (PEV), la supplémentation en vitamine A, le déparasitage, la stratégie
de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME). Signalons aussi le début de la
vulgarisation de la prise en charge de la maladie de l’enfant par la communauté, c’est ainsi le
cas de prise en charge de la diarrhée et du paludisme.
1.1.4. Le programme de santé scolaire
Il constitue
le
deuxième
pilier
des
actions
en
faveur
des
enfants.
Ce
programme
a pour
but
le
plein épanouissement et le développement harmonieux de l’enfant scolarisé en vue de
promouvoir sa santé et d’améliorer son bien être. L’objectif de ce programme est de
transformer les écoles primaires publiques en « école santé ». Pour cela la vulgarisation du
programme « école santé » dans les établissements publics est une priorité. S’y ajoute
l’introduction de l’éducation sanitaire sur l’hygiène dans les programmes scolaires.
11 Politique nationale de Santé, Version Juin 2005, p.30
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1.1.5. Le programme de lutte contre la malnutrition
C’est le troisième volet pour assurer la santé et la survie de l’Enfant. Ce programme a fixé
comme objectif une réduction de la prévalence de l’insuffisance pondérale de 42% à 21% et
le taux
de
malnutrition
aiguë
de
13%
à 6%
pour
les
moins
de
5 ans.
Pour
réaliser
cela,
le
pays
dispose d’une Politique Nationale de Nutrition (PNN) et d’un Plan National d’Action en
Nutrition (PNAN). Il met, ainsi, en œuvre des stratégies telles que la promotion de
l’allaitement maternel et exclusif, la lutte contre les carences en micronutriments, la prise en
charge des enfants malnutris au niveau des sites CRENI ou Centres de Récupération
Nutritionnelle Intensive au niveau des Centres Hospitaliers de Districts et les Centres
Hospitaliers de Référence.
1.2. Les programmes de lutte contre les maladies
Les programmes
de
lutte
contre
les
maladies
se
placent
en
deuxième
position
en
termes
de
priorité suivant la Politique Nationale de Santé. Il s’agit d’un programme de santé publique
dont les objectifs sont de détecter, prévenir et répondre efficacement à ces maladies. On
distingue le programme de lutte contre les maladies transmissibles et le programme de lutte
contre les maladies non transmissibles.
1.2.1. La lutte contre les maladies transmissibles
Les maladies transmissibles sont des maladies d’origine parasitaire. Elles constituent les
premières causes de morbidité (maladies) et touchent toutes les tranches d’âge de la
population. Les principales maladies qui sont ciblées sont : le paludisme, la tuberculose, la
lèpre, les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et le VIH/SIDA.
i. La lutte contre le Paludisme
Le paludisme est la deuxième cause de morbidité à Madagascar (18,8% des Consultation
Externes en 2003)12 et la première cause de mortalité surtout pour les enfants de moins de 5
ans.
Plusieurs programmes, curatifs ou préventifs sont à son actif. On peut citer entre autres la
distribution
gratuite
de
moustiquaires
imprégnées
(MID)
pour
les
enfants
de
moins
de
5ans
et les femmes enceintes, les Campagnes périodiques d’Aspersion Intra Domiciliaire
d’insecticides (CAID), l’application du Traitement Présomptif Intermittent (TPI) chez les
femmes enceintes. ii. Les programmes antituberculeux
La lutte contre la tuberculose est une priorité à Madagascar. Elle se heurte surtout à la
méconnaissance de la maladie par la population mais et surtout au faible taux de guérison
(72%) et du taux assez élevé des perdus de vue en cours de traitement13.
12 Source : Politique Nationale de Santé, juin 2005, p.32
13 Politique Nationale de Santé, p.32
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Les objectifs fixés pour ce programme sont d’accroître respectivement de 62 à 90% et de 72
à 90% le taux de détection de la tuberculose et le taux de guérison.
iii. Les programmes de lutte contre les IST et le
VIH/SIDALes IST ou Infections Sexuellement Transmissibles et le VIH/SIDA constituent une menace
pour la Santé Publique. La situation risque encore de s’aggraver du fait de l’existence de
comportements sexuels à risque (multi partenariat, rapports non protégés, pratiques
coutumières…).
Les objectifs fixés pour lutter contre ces fléaux sont de maintenir la prévalence de l’infection
VIH à moins de 1% et de réduire de 50% la prévalence des IST dans les groupes cibles. Parmi
les programmes en cours, on peut citer la mise en place de nouveaux CTV (Centre de Conseil
et de
Test
Volontaire),
l’intégration
du
programme
PTME
ou
Prévention
de
la
transmission
Mère Enfant dans les activités des formations sanitaires, le renforcement de la sécurité
transfusionnelle et des précautions universelles et le renforcement des centres qui prennent
en charge les malades d’IST/SIDA.
1.2.2. La lutte contre les maladies non transmissibles
La lutte contre les maladies non transmissibles fait aussi partie des programmes prioritaires
du Ministère chargé de la santé, car les maladies non transmissibles figurent dans les
premières causes de maladies à Madagascar et aussi les causes de mortalité hospitalière.
Face à ce problème, de plus en plus marquant, l’objectif ci‐après est fixé : la réduction de
20% de la morbidité due aux maladies non transmissibles. A cet effet, plusieurs stratégies
sont combinées entre autres la fluoration du sel et l’intégration des activités de prévention
dans les écoles primaires et au niveau communautaire pour lutter contre les affections
bucco dentaires, les dépistages, les opérations cataractes, l’intensification des approches
communautaires pour lutter contre les maladies oculaires, le renforcement de la prise en
charges des maladies mentales, le dépistage systématique de l’Hypertension Artérielle et
des diabètes.
1.3.Le programme de protection de la santé et depromotion de comportements sains
Ce programme renferme six (6) grands axes qui sont surtout de la prévention des maladies. Il
s’agit des programmes concernant l’hygiène et l’assainissement, le contrôle de la qualité des
denrées alimentaires, la santé au travail, la gestion des risques et catastrophes, la lutte anti‐
tabac, contre la toxicomanie, l’alcool et les drogues, la promotion de la santé
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1.3.1. Hygiène et assainissement
Ce programme a comme objectif une réduction significative de la mortalité infantile due à
l’insalubrité de l’eau. En effet, 24% au moins des maladies sont dues à l’exposition à un
environnement insalubre
qu’on
pourrait
bien
éviter
14
. Le
programme
prévoit
entre
autres
l’introduction de l’éducation sanitaire dans les programmes scolaires, et de toute la
population en matière d’hygiène et d’assainissement, l’amélioration de l'environnement
sanitaire des établissements de soins (eau, assainissement, déchets), l’accès de toute la
population en eau potable.
1.3.2. Contrôle de la qualité des denrées alimentaires
L’objectif de ce programme est de réduire les maladies et la mortalité d’origine alimentaire
par l’application des normes et en garantissant la salubrité des denrées alimentaires dès sa
production jusqu’à
sa
distribution.
Les axes ci‐après contribueront à l’atteinte de ces objectifs : la mise en place d’un système
de contrôle de qualité des denrées alimentaires, l’implication de la communauté dans la
prévention et la surveillance des maladies humaines liées à l’alimentation.
1.3.3. Prévention des maladies liées au travail
Ce programme a comme objectif de réduire les risques liés à la profession et l’incidence des
maladies professionnelles15 par la prévention de ces dommages.
Plusieurs stratégies sont combinées pour réaliser le programme en question pour n’en citer
que la mise en place d’un cadre institutionnel d’activités de prévention des risques
professionnels, la normalisation des services de santé au travail.
1.3.4. Gestion des risques et catastrophes
L’objectif fixé pour ce programme avant la fin 2011 est d’augmenter de 60 à 100% la
proportion des sinistrés pris en charge en matière de santé, en cas de situations d’urgences
et de catastrophes. Pour cela, plusieurs interventions16 sont proposées par le programme
dont :
la
mise
en
place
d’un
Pré
positionnement
en
matériels
de
secours
et
en
produits
pharmaceutiques d’urgence dans des zones à risques, la réalisation des activités sanitaires
intégrées au niveau des zones enclavées et peuplées ou la sensibilisation de la communauté
sur les mesures à prendre en cas de catastrophe.
14
Plan
de
Développement
du
Secteur
Santé
et
Protection
Sociale,
p.46
15
Plan de Développement du Secteur Santé et Protection Sociale, p.47
16 Plan de Développement du Secteur Santé et Protection Sociale, p.46
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1.3.5. Lutte anti-tabac, contre la toxicomanie, l’alcool etles drogues
Le tabagisme affecte plus de 80% de la population rurale malgache avec un âge d’initiation
tabagique se
situant
entre
11
et
15
ans.
Ainsi
le
programme
de
lutte
contre
la
toxicomanie
a
pour objectif de réduire la prévalence du tabagisme, et la consommation de boissons
alcoolisées et des drogues. Les activités ci‐après initiées par le Ministère concourent à
l’atteinte de l’objectif : renforcement de la prévention et de la prise en charge des accidents
liés à l’alcool et aux drogues, la sensibilisation des jeunes à adhérer dans les associations
pour lutter contre l’alcoolisme et le tabagisme.
1.3.6. Promotion de la santé
La promotion de la santé concerne tous les programmes de santé. Elle cible surtout la
communauté par des activités d’informations, d’éducation et de sensibilisation. Les
objectifs17 de ce programme avant la fin 2011, sont de promouvoir l’adoption de
comportements favorables à la santé par au moins 60% de la population et de promouvoir la
maîtrise des grands déterminants de la santé par au moins 60 % de la population.
1.4. Le programme de renforcement du système de santé
Il s’agit d’un programme d’appui pour la mise en œuvre des autres programmes de santé. En
effet, comme le système de santé est aussi l’ensemble des moyens pour mettre en œuvre
les programmes,
le
renforcement
du
système
de
santé
occupe
une
place
primordiale
dans
l’amélioration de l’accès aux soins de la population.
Les objectifs suivants ont été fixés par le PDSS ou Plan de Développement du Secteur Santé
pour le renforcement du système de santé :
- Amélioration du cadre juridique et institutionnel du système de santé ;
- Promotion de la décentralisation de la gestion du système de santé ;
- Amélioration de la disponibilité en ressources humaines qualifiées ;
- Amélioration des Infrastructures et des équipements ;
- Développement de
la
réforme
hospitalière
;
- Disponibilité et l’accessibilité en médicaments essentiels, en consommables
médicaux, en réactifs ;
- Renforcement du financement du secteur ;
- Amélioration de la planification, de la gestion et du suivi évaluation.
17 Plan de Développement du Secteur Santé et Protection Sociale, p.44
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42
2. L’État de santé de la populationLe tableau ci‐après résume l’évolution de l’état de santé de la population entre 2003 et
2007, années d’édition des rapports CNS.
Tableau 7 : Indicateurs socio‐sanitaires de Madagascar Domaine Indicateurs 2003 2007
Population
Espérance de vie à la naissance 56,7*
Population utilisant des sources d’eau propre 34,7 41
Population utilisant des latrines (toilette avec chasse) 3,1 3
Indice synthétique de Fécondité 5,2 4,8
Taux de prévalence contraceptive 18,3 29
Accès
Taux de fréquentation des CSB
Ratio Population pour un CSB 1/6.100 1/5.825
Ratio population pour un médecin Public 1/6400 1/5.281
Santé de l’Enfant
Taux de mortalité infanto-juvénile (pour mille) 93,9 72
Taux de mortalité de moins de 1 an (pour mille) 57,8 48
Taux de mortalité de moins de 1 mois (pour mille) 31,6 24
Couverture vaccination (complètement vacciné) 52,9 62
Couverture vaccination DTC3/HepB3 61,4 80
Prévalence de l’insuffisance pondérale 41,9 42
Taux de mortalité du Paludisme en milieu Hospitalier 16,8 15,6
Santé de la Mère
Taux de mortalité maternelle 469 498
Prévalence VIH au sein des femmes enceintes 15 – 49 ans 0,95
Accouchement assisté par professionnel de santé 51,3 44
Couverture CPN 4+ 39,9
Source : EDS 2003/2004, EDS 2008/2009, CDMT 2009-2011
En ce qui concerne la santé de l’enfant, des progrès ont été réalisés entre les deux années.
Par contre pour la mère, le taux de mortalité maternelle a augmenté, malgré les efforts
entrepris par l’État en faveur de la réduction de la mortalité de la mère. Pour ce qui est de
l’accès aux soins, l’offre de service a augmenté tant du point de vue de structure de santé
que des personnels de santé.
3. Répartition des Dépenses de Santé
3.1.Répartition des dépenses de santé par quintile depauvreté
3.1.1. Méthodologie
Principalement l’approche la plus fiable est l’utilisation de la base de l’ Enquête Périodique
auprès des Ménages (EPM) qui est la seule base traitant à la fois les dépenses de santé,
l’accès aux infrastructures de santé et toutes les questions sur la consommation des
ménages donc de la pauvreté. Toutefois, on peut aussi utiliser la base de données sur
l’efficience
et
l’équité
des
formations
sanitaires.
Les
dernières
versions
de
ces
bases
sont
toutes assez vielles.
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43
Pour pouvoir construire une certaine clé de répartition de la dépense nationale en santé,
l’approche adoptée est celle par « prestataire » qui peut être capturée à travers l’EPM. A
défaut de méthode plus appropriée, on peut utiliser aussi la répartition par Quintile de
l’accès et l’utilisation des services de santé par type de prestataire, ainsi que la répartition
des
dépenses
de
santé
selon
le
Quintile
et
à
défaut
on
peut
tout
simplement
utiliser
la répartition de la population par Quintile.
Ainsi, on a procédé comme suit :
- Pour les services de santé généralement « non payant », on a utilisé la répartition par
Quintile de l’accès et l’utilisation des services de santé pour chaque type de prestataire.
- Pour tout service de santé ou prestataire payant, on a utilisé la répartition par Quintile
de la dépense liée à la santé pour chaque type de prestataire.
- Pour les programmes spécifiques en matière de santé comme le cas du SE/CNLS et
autres,
on
a
dû
procéder
à
un
listing
des
programmes
pour
chaque
clé
de
la
répartition.
- Pour les types de service de santé à caractère plus général et qui profite à la société en
général comme les activités des instituts de recherche, à défaut d’informations plus
précises, on a utilisé tout simplement la répartition de la population par Quintile de
pauvreté.
3.1.2. Résultats
Le graphique ci après illustre un déséquilibre manifeste dans l’utilisation des structures
sanitaires
entre
les
cinq
Quintiles.
Plus
les
individus
sont
riches,
plus
ils
utilisent
les
structures sanitaires et bénéficient des ressources disponibles. Les individus les plus riches
utilisent quatre fois plus les services de santé que les individus les plus pauvres. 40,86% des
dépenses totales de Santé reviennent aux 20% les plus riches. Les 60% restantes sont
réparties entre les 80% de la population. Les 40% les plus pauvres ne bénéficient que près de
20% des DTS. Ces informations montrent une iniquité dans la distribution des dépenses de
santé entre la population en favorisant surtout les plus riches.
Graphique 8 : Répartition des DTS par Quintile de Pauvreté
Source : CNS 2007
10,07% 11,83%
20,81%16,44%
40,86%
Quintile le plus
pauvre
Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile le plus
riche
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44
Par rapport à l’année 2003, la part du Quintile le plus pauvre, celle du quintile 2 et celle du
quintile 4, dans les DTS ont perdu chacune en moyenne 4 points en termes de pourcentage,
passant respectivement de 14% à 10.07%, de 17% à 12% et enfin de 20% à 16%. Ce qui
signifie qu’en 2007, l’utilisation des structures sanitaires par ces Quintiles on baissé par
rapport
aux
deux
autres
Quintiles
et
en
conséquence
ils
ont
bénéficié
moins
des
DTS. Toutefois, en termes de dépenses, les DTS des Quintiles les plus pauvres ont augmenté de
75% par rapport à 2003 passant de 33,3 milliard d’Ariary à 58,4 milliards d’Ariary. Le Quintile
2 a aussi connu une augmentation de 70% de leur DTS passant de 40,5 milliards à 68,6
milliards d’Ariary. Pour le Quintile 4, la part de leurs DTS a doublé entre les deux années
passant de 47,6 à 95,4 milliards d’Ariary.
Quant au Quintile 3, sa part dans les DTS a augmenté de 0,81% par rapport à l’ensemble,
passant de 20 à 20,81% des DTS. En termes de valeur, les DTS de ce Quintile ont augmenté
de
153%
passant
de
47.6
à
120,7
milliards
d’Ariary.
Pour le Quintile le plus riche, leur part dans les DTS ont passé de 29 à 40,85% des DTS entre
les deux années. En terme de valeur, les DTS de ce Quintile ont augmenté de 243% pour
passer de 69 à 237 milliards d’Ariary.
Tableau 8 : Evolution de la part des DTS par groupe socio‐économique
Part des DTS dans l’ensemble
Evolution des DTS 2007 par rapport à 2003
2003 2007
Quintile le
plus
pauvre
14% 10% 75%
Quintile 2 17% 12% 70%
Quintile 3 20% 21% 153%
Quintile 4 20% 16% 100%
Quintile le plus riche 29% 41% 243%
Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar
3.2. Répartition des dépenses de santé par Région
Le tableau ci après donne la répartition des DTS par Région. Plusieurs paramètres ont été
combinés permettant
de
produire
cette
répartition.
Une
partie
a été
obtenue
en
analysant
le
comportement des sources et des agents de financement. Il en est le cas de l’Administration
Publique et des Ménages et une partie des dépenses du Reste du Monde.
Ensuite, on a dû recourir par la répartition des dépenses par prestataires. Dans cette
démarche, plusieurs points ont été pris en compte entre autres la répartition des
prestataires par régions (qui suppose que les dépenses sont également réparties entre les
mêmes types de prestataires). Ainsi, les régions qui comptent plus de prestataires
enregistrent plus de dépenses que les autres régions.
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45
Il en est aussi de la prise en compte des fonctions (services offerts par les prestataires). A cet
effet, les paramètres tels que les utilisations des services de santé par niveau et par fonction
ont constitué les clés de répartition. Cette démarche suppose aussi que les prix unitaires
sont pareils pour les mêmes structures et les mêmes services entre les régions.
Enfin, certains services d’ordre générale tels que les activités de prévention et de santé
publiques ont été répartis suivant les populations bénéficiaires. Il faut remarquer que
d’après le guide : « La distribution directe de la dépense par habitant ne doit être utilisée qu’en dernier recours ».
Tableau 9: Répartition des DTS entre les Régions
REGION DTS (Ariary)DTS (en
%)DTS par tête
(Ariary)
ALAOTRA MANGORO 17 847 321 578,84 3,1% 18 999,41 AMORON'I MANIA 13 898 653 828,84 2,4% 19 721,96
ANALAMANGA18 203 829 389 462,89 35,0% 73 401,14
ANALANJIROFO 18 146 178 807,02 3,1% 19 299,63
ANDROY 13 420 184 125,39 2,3% 26 235,24
ANOSY 15 561 258 393,39 2,7% 26 664,17
ATSIMO ANDREFANA 30 211 042 674,76 5,2% 27 866,13
ATSIMO ATSINANANA 13 329 440 712,18 2,3% 21 318,72
ATSINANANA 23 760 251 569,68 4,1% 19 864,83
BETSIBOKA 10 351 056 255,69 1,8% 42 228,98
BOENY 22 935 921 134,06 3,9% 40 048,26
BONGOLAVA 9 585 794 768,77 1,6% 22 110,23
DIANA 20 449 612 937,06 3,5% 38 523,37
HAUTE MATSIATRA 20 286 049 137,69 3,5% 17 858,17
IHOROMBE 8 833 702 116,86 1,5% 46 361,45
ITASY 24 312 615 783,70 4,2% 31 796,85
MELAKY 6 227 514 878,63 1,1% 34 081,78
MENABE 12 204 787 712,51 2,1% 28 371,25
SAVA 23 879 085 833,13 4,1% 27 135,55
SOFIA 25 960 313 606,28 4,5% 26 426,93
VAKINANKARATRA 28 460 368 318,33 4,9% 16 607,08
VATOVAVY FITOVINANY 19 214 823 688,83 3,3% 17 442,36
582 705 367 324,52 100% 31 453,71
Source : CNS 2007, Notre Calcul
18
Les
dépenses
de
santé
et
les
dépenses
per
capita
de
la
Région
Analamanga
comprennent
des
dépenses
du niveau central du Ministère d’un montant de 98 448 192 554 Ar. Si on enlève ce montant, les dépenses per capita sont ramenées à 35.452, 25 Ar
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46
Un montant important de dépenses de santé au sein d’une région doit être relativisé par le
nombre d’habitants principalement bénéficiaires. Le tableau ci‐dessus donne d’une part la
répartition des dépenses de santé par région exprimées aussi bien en Ariary qu’en
pourcentage et d’autre part les dépenses de santé par habitant.
Graphique 9 : Répartition des DTS per capita par région
Légende :
Entre 16.607 Ar et 17.858 Ar
Entre 17.859 Ar et 22.110 Ar
Entre
22.111
Ar
et
34.082
Ar
Entre 34.083 Ar et 46.361 Ar
Entre 46.362 Ar et 73.401 Ar
Source : CNS 2007
La
lecture
de
ce
tableau
et
de
ce graphique
montre
aussi
une
iniquité
flagrante
dans
la
distribution des dépenses de santé et donc probablement des infrastructures sanitaires. La
région Analamanga bénéficie à elle seule près de 35% des DTS. Deux autres régions
bénéficient chacun près de 5% des DTS, il s’agit de la région Atsimo Andrefana et la Région
de Vakinankaratra. Ensuite, cinq autres régions qui sont Sofia, Itasy, SAVA, Atsinanana et
Boeny, bénéficient en moyenne chacune 4% des DTS, cinq autres régions à savoir Diana,
Haute Matsiatra, Vatovavy Fitovinany, Analanjirofo et Alaotra Mangoro sont créditées
chacune de 3% des DTS. Encore cinq autres régions ne bénéficient chacune que de 2% des
DTS (Anosy, Amoron’i Mania, Androy, Atsimo Antsinanana, Menabe). Enfin quatre régions
sont
à
la
traine
avec
chacune
moins
de
2%
des
DTS.
Ce
sont
les
régions
de
Betsiboka,
8/3/2019 Les Comptes Nationaux de la Santé 2007 (MINSANP - 2011)
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47
Bongolava, Ihorombe et Melaky avec respectivement 1,78% ; 1,65% ; 1,52% et 1,07% des
DTS.
Les dépenses de santé par habitant illustrent encore cette iniquité entre les régions.
Seulement 07 régions sont au dessus de la moyenne nationale (31.453,71 Ariary) en termes
de DTS par tête. Les 7 régions qui possèdent 28% de la population malgache consomment
51% des dépenses totale de santé. La région Analamanga enregistre un DTS par tête qui fait
le double de la moyenne nationale. Par contre, les DTS par tête d’habitant des trois régions
suivantes avoisinent la moitié de la moyenne nationale : Vakinankaratra, Vatovavy
Fitovinany, Haute Matsiatra.
Signalons que les dépenses au niveau central sont comptabilisées dans la région
d’Analamanga. Si on suppose que les dépenses au niveau central financent les activités à
caractère nationale et que ces dépenses ne peuvent pas être affectées à une région
particulière. Ainsi, la répartition de ces dépenses à toute la population malgache donne une
meilleure image de cette allocation de dépenses. Par conséquent, le nombre de régions dont
les dépenses de santé par habitant qui dépassent les dépenses moyennes nationales passent
de 7 à 13. Ayant 53% de population totale, les 13 régions consomment 72% des DTS. En
somme, malgré cette correction, le déséquilibre entre les régions reste tangible.
Pour l’année 2003, la répartition géographique des dépenses a été effectuée au niveau des
Provinces. Ainsi, pour évaluer l’évolution de la répartition des dépenses, on a dû rassembler
les dépenses des régions pour reconstituer celles des Provinces.
Le Tableau suivant montre l’évolution de la répartition des dépenses entre les années 2003
et 2007.
Tableau 10 : Evolution des DTS par province (2003 et 2007)
Ex-Province
Total Milliards Ariary
Evolution en %
Augmentation
moyenne
annuelle2003 2007
Antananarivo 58,20 266,19 357,4% 46,2%
Fianarantsoa 25,70 75,56 194,0% 30,9%
Toamasina 43,32 59,75 37,9% 8,4%
Majunga 39,12 77,68 98,6% 18,7%
Toliary 37,20 59,19 59,1% 12,3%
Antsiranana 34,70 44,33 27,7% 6,3%
Total DTS 238,24 582,71
Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar
Ce tableau montre que les DTS ont augmenté pour l’ensemble des provinces entre 2003 et
2007.
Toutefois,
cette
augmentation
varie
entre
27,7
et
357%
selon
la
province.
Les
ex‐
provinces de Toamasina et d’Antsiranana ont affiché une augmentation de moins de 40% et
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48
enregistrent une augmentation moyenne annuelle respectivement de 8,4% et de 6,3%. Les
ex‐provinces de Toliary et de Majunga ont quant à elles, connu une augmentation
respectivement de 59,1 et de 98,1%. Ces deux provinces enregistrent une augmentation
annuelle moyenne de 15% entre 2003 et 2007. Par contre l’ex‐province de Fianarantsoa a
enregistré une
augmentation
des
DTS
per
capita
de
près
de
194%
avec
une
augmentation
moyenne annuelle des DTS de l’ordre de 40% et l’ex‐province d’Antananarivo une
augmentation très significative des DTS per capita, de l’ordre de 357,4%, avec une
augmentation annuelle moyenne de 46%.
En ce qui concerne la répartition en termes de pourcentage, si en 2003, on a enregistré une
répartition plus ou moins équitable entre les provinces, on a observé un bouleversement de
la situation en 2007. Toutefois, l’ex‐province d’Antananarivo reste encore au premier rang
mais elle a accaparé plus de 45% des DTS en 2007 si elle n’a bénéficié que de 24,4% des DTS
en
2003.
Les
autres
ex‐
provinces
répartissent
assez
équitablement
les
55%
restants
des
DTS
avec un niveau assez particulièrement bas pour l’ex‐province d’Antsiranana avec 7,6% des
DTS. Toutefois, ces chiffres ne sont pas encore évocateurs car ils ont été influencés à la fois
par la répartition de prestataires de soins mais aussi du nombre de bénéficiaires qui sont
aussi à la fois payeurs. Le tableau ci‐après récapitule cette évolution entre les deux années.
Tableau 11 : Répartition des DTS entre les ex‐Provinces
Ex-Province2003 2007 Variation en %
Antananarivo 24,4% 45,7% 21,3%
Fianarantsoa 10,8% 13,0% 2,2%Toamasina 18,2% 10,3% ‐7,9%
Majunga 16,4% 13,3% ‐3,1%
Toliary 15,6% 10,2% ‐5,5%
Antsiranana 14,6% 7,6% ‐7,0%
Total DTS 100,0% 100,0%
Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar
L’analyse des DTS per capita par province renseigne plus sur l’équité ou l’iniquité dans la
répartition géographique
des
DTS.
Tableau 12 : Evolution des DTS per capita par ex‐province
Ex-Province 2003 2007 Variation en %
Antananarivo 12 168 31 420 158,23%
Fianarantsoa 7 270 20 107 176,56%
Toamasina 15 963 32 191 101,66%
Majunga 21 431 46 791 118,33%
Toliary 15 931 19 428 21,95%
Antsiranana 27 789 27 161 ‐2,26%
Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar
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49
Par rapport à l’année 2003, les DTS per capita de l’ex‐province d’Antsiranana a baissé de
2,2%. Cette situation confirme la place de cette province dans la répartition géographique
des DTS. Pour le cas de l’ex‐province de Fianarantsoa, si les DTS per capita de celle‐ci ont été
les plus bas en 2003, elles ont beaucoup évolué (une augmentation de 176,6%) pour être à la
troisième place
en
2007,
avec
un
DTS
per
capita
de
20.107
Ariary.
Pour
l’ex
‐province
de
Toliary, les DTS per capita ont augmenté de 21% entre les deux années. Quant aux trois
autres provinces, elles ont enregistré une augmentation des DTS per capita de plus de 100%,
qui sont respectivement de 101,6%, de 118,3% et de 158,2% pour Toamasina, Majunga et
Antananarivo.
Graphique 10 : Evolution des DTS per capita par ex‐province
DTS per capita en 2003 DTS per capita en 2007
Légende (en Ariary)
Sources : CNS 2003 et CNS 2007 de Madagascar
4. Comparaison internationale des résultats des CNS
4.1. Principaux indicateurs CNS
Pour la comparaison internationale, il a été choisi quatre pays africains à savoir, le Burkina
Faso, le Sénégal, la Zambie et la Tunisie. Le Burkina Faso et le Sénégal sont des pays
subsahariens francophones. La Zambie est également un pays du sud de Sahara mais
anglophone. Et enfin, pour la région du Maghreb on a choisi la Tunisie. Un des critères de
choix des pays est également la date la plus récente de la publication des comptes nationaux
de la santé. Les comptes nationaux de Burkina Faso datent de 2005, ceux du Sénégal de
7270
7271 - 20107
20108 - 27161
27162 - 32191
32192 - 46791
N
EW
S
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51
un modèle où le pays est leader dans le financement de la santé mais avec une initiative plus
prononcée du secteur privé. Ce schéma n’est pas possible pour un pays où la population se
trouve dans un certain degré de pauvreté. Pour la Tunisie qui est un pays à revenu
intermédiaire, les fonds du Reste du Monde est pratiquement inexistants et c’est le secteur
privé qui
finance
principalement
la
santé.
Le Burkina Faso a aussi un schéma particulier car le secteur privé se trouve en dernière
position. C’est l’Etat et ensuite le Reste du Monde qui financent la santé. Pour un pays
pauvre, l’appui du Reste du Monde est inévitable pour assurer un minimum de santé pour
son pays.
4.1.2. Agents de financement
La comparaison des fonds au niveau des agents de financement par pays montre que
partout, la
gestion
des
fonds
est
sous
la
responsabilité
des
institutions
nationales.
La
Zambie
présente une légère singularité par le fait que le Reste du Monde gère un montant de fonds
de santé non négligeable représentant 21,6% du total des fonds zambiens pour la santé.
L’importance du rôle joué par les deux premiers secteurs gestionnaires de fonds, le secteur
public et le secteur privé, fait apparaître deux styles de gestion. Le premier style est à
dominance secteur public et le second à dominance secteur privé.
Le Burkina Faso, le Sénégal et Madagascar ont opté en 2007 pour le premier style c'est‐à‐
dire que le secteur public gère plus de fonds que le secteur privé. Madagascar se distingue
encore
du
Burkina
Faso
et
du
Sénégal
par
un
secteur
public
plus
imposant.
Le
secteur
public
malgache gère plus de 62% du total des fonds de santé et le secteur privé un peu plus du
tiers (36%). Alors que pour les deux autres pays, le secteur public est responsable d’un peu
plus de 50% des fonds et le secteur privé avec un peu plus de 40%.
La Tunisie et la Zambie ont choisi le deuxième style autrement dit le secteur privé gère plus
de fonds que le secteur public. En Tunisie, le rôle du secteur public et du secteur privé dans
la gestion des fonds est l’inverse de ce qu’on trouve à Madagascar. En effet, le secteur privé
tunisien gère 60% des fonds contre moins de 40% par le secteur public. Il faut remarquer
que la Tunisie possède au moins cinq caisses de sécurité sociale et d’assurance maladie qui
jouent des rôles importants dans la collecte et la gestion des fonds de santé. Ce sont la
caisse nationale de la sécurité sociale (CNSS), la Caisse nationale de retraite et de
prévoyance sociale (CNRPS), la caisse de sécurité sociale (CSS) et la caisse nationale
d’assurance (CNAM). En Zambie, bien que le secteur privé devance le secteur public, le
partage de fonds entre les deux secteurs est assez équilibré : 40,5% pour le secteur privé et
37,9% pour le secteur public.
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55
Les pays retenus pour la comparaison internationale peuvent être classés en trois niveaux, la
Tunisie le pays le plus riche possède un PIB per capita de 2 895,5$ US en 2005. Le Sénégal et
la Zambie sont les pays intermédiaires et ont des PIB per capita de 799,7 $ US et 635,5 $ US.
Enfin, Le Burkina Faso et Madagascar dans le troisième niveau avec respectivement un PIB
per capita
de
432,6
$US
et
397,8$US.
La dépense nationale de santé per capita exprimée en dollar américain respecte
relativement cette classification en termes de PIB per capita. La Tunisie est toujours en tête
avec une DTS per capita de 194,2 $US, suivi par les deux pays intermédiaires, le Sénégal et la
Zambie qui ont respectivement des DTS per capita de 44,6 $US et de 55,4 $US, et enfin par le
Burkina Faso et Madagascar avec 29,8 $US et 16,4 $US. La DTS per capita de Madagascar est
onze fois moins que celle de la Tunisie. On constate une légère inversion d’ordre entre le PIB
per capita et la DTS per capita du Sénégal et de la Zambie.
Les DTS en pourcentage du PIB qui expriment l’effort de financement d’un pays sur les
richesses créées montre encore la disparité des pays. La Zambie, le Burkina Faso se trouvent
en tête avec un taux de DTS par rapport au PIB voisin de 7%. Ensuite la Tunisie et le Sénégal
réalisent un taux voisin de 6%. Et enfin Madagascar se place loin de tous ces pays avec un
taux faible, de seulement 4,2%.
On constate que le taux de mortalité infantile ne présente aucun lien avec les indicateurs de
richesses et de dépenses de santé ci‐dessus. Madagascar qui possède les indicateurs les plus
bas réalise le meilleur taux de mortalité infantile. Il en est de même pour le Burkina Faso. Les
données des
CNS
ne
permettent
pas
d’expliquer
ce
phénomène.
Une
analyse
plus
poussée,
par exemple des affectations des dépenses et d’autres facteurs qui influent sur la santé de la
population, serait peut être nécessaire pour pouvoir percer le secret.
Tableau 13: Indicateurs socio-macroéconomiquesBurkina Sénégal Tunisie Zambie Madagascar
PIB per capita ($ US) 432,6 799,7 2895,5 635,5 397,9
DTS per capita 29,8 44,6 183,8 55,4 16,4
DTS en pourcentage du PIB 6,8% 5,6% 6,0% 7,1% 4,2%
Mortalité infantile 81‰ 61‰ 70‰ 48‰Sources : CNS Burkina Faso, Sénégal, Zambie, CNS2007 Madagascar, EDS Madagascar
Le calcul des dépenses per capita en PPA ne fait que confirmer les résultats ci‐dessus.
Cependant, les dépenses en PPA expriment mieux le volume. Les estimations des dépenses
en PPA donnent le résultat suivant : Madagascar dépense 155,4 USD contre 323,1 USD pour
le Burkina Faso et 407,1 USD pour le Sénégal. C'est‐à‐dire que les dépenses per capita de
santé à Madagascar sont presque la moitié des dépenses de santé per capita du Burkina
Faso et moins de la moitié des dépenses du Sénégal.
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57
5. Comparaison des CNS 2003 et des CNS 2007
Les CNS 2007 ont été élaborés sur la base des expériences acquises par la production des
CNS 2003. La méthodologie adoptée pour la confection des CNS 2007 est donc une version
améliorée de
celle
de
2003.
On
peut
citer
entre
autres
:
- l’annulation de certaines collectes effectuées en 2003 mais dont le résultat peut être
obtenu à partir d’autres informations facilement accessible. Ces données concernent
surtout les données de structures,
- la correction des questionnaires pour avoir des informations plus détaillées
répondant mieux aux principales questions à répondre par les CNS.
Ainsi, le résultat des CNS 2007 donnent plus de détails que celui de 2003. Lors du travail sur
la comparaison
des
deux
comptes,
il est
parfois
impossible
de
faire
des
comparaisons
des
dépenses à un niveau plus détaillé. Pour uniformiser l’analyse comparative temporelle
suivante, on a travaillé au niveau des nomenclatures niveau 1. La comparaison des fonds par
sources de financement a été faite au niveau des codes: HS.1, HS.2 et HS.3. Il en est de
même pour les Agents de financement, pour les Prestataire et pour les Fonctions.
Madagascar dispose actuellement deux comptes nationaux de la santé. Le premier, comptes
nationaux de la santé de l’année 2003, est publié en 2005. Le second, qui fait l’objet de la
présente publication est le comptes de 2007. Cette partie essaie de dégager les évolutions
des flux
financiers
du
système
de
santé
malagasy
entre
ces
deux
dates.
L’analyse
entrera
en
détail sur ce qui s’est passé au niveau des sources de financement, des agents de
financement, des prestataires et en au niveau des fonctions.
5.1. Évolution des dépenses au niveau des sources definancement
Cette comparaison montre le changement des origines des fonds pour le financement du
système de santé entre 2003 et 2007. L’analyse observe trois groupes de sources de
financement : les
fonds
publics,
les
fonds
privés
et
les
fonds
du
Reste
du
Monde.
Entre 2003 et 2007, le total des fonds mis à la disposition du système de santé malgache a
augmenté de 142%. La répartition de cette augmentation entre les trois sources de
financement révèle l’effort important de l’Etat malagasy qui a apporté 62,1% de cette
augmentation des fonds et une contribution non négligeable du secteur privé qui a fait
l’apport de 34,5%. Le reste, à peine 3,4%, provient du Reste du Monde.
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60
cette augmentation des fonds gérés par le secteur public, la part du Ministère de la santé
diminue de 76,8% en 2003 à 53,4% en 2007.
Pour le secteur privé, la grande majorité des fonds qu’il administre est constituée des
« versements directs des ménages ». Ceux‐ci représentent 49% des fonds du secteur privé
en 2003 et 62% en 2007 soit une augmentation moyenne annuelle de presque 30% en terme
nominale et de 20% en terme réelle19. Et si on tient compte de l’accroissement
démographique annuel qui est de l’ordre de 3% alors l’accroissement moyen annuel des
versements directs des ménages per capita est d’environ 17%. Ce qui veut dire que les
ménages résidents font un effort louable en matière de dépenses de santé.
5.3. Évolution des dépenses par Prestataires
Cette analyse observe le changement en matière d’affectation des fonds vers les prestataires
de services de santé. Elle doit permettre de comprendre les prestataires privilégiés par les
pays pour ses dépenses de santé.
Tableau 16: Dépenses de santé par Prestataires (en milliards d’Ar)
Codes Prestataires 2003 2007
HP.1 Hôpitaux 26,8 118,8
HP.3 Prestataires de soins ambulatoires 61,6 148,0
HP.4 Détaillants et autres distributeurs de biens médicaux 47,3 111,4
HP.5 Fournitures et gestion de programme de santé
publique
65,7 85,4
HP.6 Administration générale de la santé et de l’assurancemaladie
24,8 98,5
HP.7 Autres prestataires de services de santé 11,8 0,0
HP.8 Institutions fournissant des services sanitairesconnexes
2,7 2,3
HP.9 Reste du monde 0,4 1,8
HP.nsk Prestataire non spécifié par type 0,0 16,5
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Deux
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de
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des
fonds qu’ils ont reçus entre 2003 et 2007. Il s’agit des « Hôpitaux » et de « l’Administration
générale de la santé et de l’assurance maladie ». Ces deux prestataires ont connu une
hausse respective de leur recette de 344% et de 298%. En termes de part dans les recettes,
ces deux prestataires ont changé de considération pour le pays. Si les hôpitaux détiennent à
peu près 11% du total des fonds en 2003, ce taux est passé à 20,4% en 2007. Quant à
« l’Administration générale de la santé et de l’assurance maladie » ces taux sont
respectivement de 10,3% et de 16,9%.
19 On déflate les versements directs des ménages 2007 par le déflateur (2007/2003) de la santé dans
l’indice des prix à la consommation (IPC) de l’INSTAT
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5.4. Évolution des dépenses de santé par Fonction
La comparaison des dépenses par fonction entre les deux années permet de comprendre si
le pays change de comportement en matière d’utilisation effective des fonds pour la santé.
Le résultat montre un comportement relativement similaire entre 2003 et 2007. Il faut
d’abord noter que le pays fait de très faibles dépenses en « services auxiliaires » et en
« dépenses non spécifiées par type ». Pour les « services auxiliaires » constitués par les
services d’analyses et d’imagerie médicale en dehors des infrastructures hospitalières, les
dépenses représentent à peine 1% des dépenses nationales de santé.
Tableau 17 : Dépenses de santé par Fonction (en milliards d’Ar)
Codes Fonctions 2003 2007
HC.1 Services des soins curatifs 81,2 98,3HC.4 Services auxiliaires 2,3 6,0
HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires 47,3 111,5
HC.6 Services de prévention et santé publique 65,5 143,4
HC.7 Administration de la santé et assurance maladie 24,9 81,1
HC.R Fonctions sanitaires connexes 19,2 126,0
HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par type 0,6 16,5
Total 241,0 582,7Sources : CNS2003 et CNS2007
La quasi‐totalité (plus de 95%) des fonds est dépensée avec des parts non négligeables entre
les cinq fonctions restantes dont les « services des soins curatifs », les « Biens médicaux
dispensés aux patients ambulatoires », les « Services de prévention et santé publique »,
« l’Administration de la santé et assurance maladie » et les «fonctions sanitaires connexes ».
Il faut même noter qu’en 2007 la répartition de ces allocations entre les cinq fonctions est
relativement égale. On peut quand même signaler deux types changements en matière de
comportement de dépenses de fonction. Il y a d’abord le changement dû à la politique de
l’Etat malgache et peut être le changement dû aux comportements des ménages.
Pour le changement de comportement de l’Etat, on peut citer deux causes. La première,
c’est la déconcentration des activités du Ministère de la santé vers les 22 Régions. Le
deuxième est le renforcement des activités dans le service prévention. Les détails de ces
deux changements se trouvent dans les deux paragraphes suivants.
Pour la déconcentration, la hausse des dépenses correspondantes est observée dans les
dépenses affectée d’une part à « l’Administration de la santé et assurance maladie » et
d’autre part aux «fonctions sanitaires connexes ». Les dépenses dans « l’Administration de la
santé et assurance maladie » ont augmenté de 239% entre 2003 et 2007 et son poids par
rapport à la dépense nationale de santé est passé de 10,3% à 14,4% à cause de dépenses
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Les dépenses en terme réelle20 expriment mieux les évolutions en volume c'est‐à‐dire les
évolutions sans les effets de l’inflation. L’élimination de l’inflation dans chaque type de
dépense consiste à diviser la valeur de la dépense par son déflateur. Notons qu’un déflateur
a été calculé pour chaque dépense de fonction (voir tableau des déflateurs en annexe).
Cette technique
permet
de
comparer
les
valeurs
dans
le
temps
: les
dépenses
de
2007
par
rapport à celles de 2003. Ainsi, les dépenses nationales de santé ont augmenté de 13,4% en
terme réelle entre 2003 et 2007. Les actions de l’Etat expliquent 73,5% de cette évolution et
celles des ménages pour 17,9%.
Tableau 18: Dépenses réelles (milliards d‘Ariary 2003) et croissance par fonction
Codes Fonctions 2003 2007Croissance
moyenne annuelle
HC.1 Services des soins curatifs 81,2 68,1 -4,3%
HC.4 Services auxiliaires 2,3 3,9 14,7%HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires 47,3 88,7 17,1%
HC.6 Services de prévention et santé publique 65,5 114,1 14,9%
HC.7 Administration de la santé et assurance maladie 24,9 46,4 16,8%
HC.R Fonctions sanitaires connexes 19,2 65,4 35,9%
HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par type 0,6 12,5 111,9%
Total 241,0 399,1 13,4%Sources : CNS2003 et CNS2007
Il s’agit des dépenses en « Administration de la santé et assurance maladie » et en
« Fonctions sanitaires connexes », autrement dit l’effet de la politique de déconcentration
de l’Etat explique. L’effet de long terme ne se fait sentir qu’une fois les infrastructures, objet
des investissements, sont opérationnelles. Les prochains comptes nationaux de santé
devraient permettre d’appréhender ces effets. L’autre apport de l’Etat est le renforcement
des « services de prévention » qui explique la croissance globale de dépenses de santé pour
30,3%. C’est la contribution la plus importante et en plus cela répond aux priorités de l’Etat.
Enfin, la contribution des ménages dans cette augmentation de dépenses nationale de santé
est de 17,7% résultant d’une sorte de comportement compensatoire entre la consommation
de biens médicaux et la consommation de soins curatifs dont les contributions sont
respectivement de 25,9% et ‐8,2%.
6. Analyse par rapport au politique de santé
Le protocole d’élaboration des CNS 2007 n’a pas prévu des analyses spécifiques en matière
de politique ou de programme quelconque. Toutefois, cette partie du document a essayé
d’apprécier à travers les données des CNS, les dépenses allouées aux différents programmes
et priorités du Ministère de la Santé. Pour cela, on a essayé de faire une correspondance
20 En terme réelle veut dire que la grandeur estimée est déjà dépourvue de l’effet inflation.
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entre les priorités inscrites dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement, la PNS et
la structure du Budget de Programme du Ministère.
Tableau 19 : Articulation des OMD, des PNS et du Budget de programme OMD PNS/PDSS BUDGET DE
PROGRAMME
RENFORCER LESYSTEME NATIONAL DESANTE ET DU PLANNINGFAMILIAL
ADMINISTRATION ETCOORDINATION
FOURNITURE DESERVICES DE SANTE DEBASE ETCOMMUNAUTAIREFOURNITURE DESERVICES DE SANTEHOSPITALIERS
FOURNITURE DEMEDICAMENTS,CONSOMMABLES ETAUTRES PRODUITS
LA LUTTE CONTRE LEVIH/SIDA, LE PALUDISME ETLES AUTRES MALADIES
RENFORCER LA LUTTECONTRE LES MALADIESLIÉES ÀL’ENVIRONNEMENT
LUTTE CONTRE LESMALADIES
ACCROITRE LAPROTECTION DE LASANTE AINSI QUE LAPROMOTION DES
COMPORTEMENTSSAINS
LA REDUCTION DE DEUXTIERS DU TAUX DEMORTALITE DES ENFANTS DEMOINS DE CINQ ANS; AMELIORER LA SURVIE
DE LA MERE ET DEL'ENFANT
SURVIE ETDEVELOPPEMENT DE LAMERE ET DE L’ENFANT
L’AMELIORATION DE LASANTE MATERNELLE(DIMINUTION DES TROISQUARTS DU TAUX DE
MORTALITE MATERNELLE);
PLANNING FAMILIAL
Le tableau qui suit présente la répartition des dépenses de santé suivant la formulation du
Budget de programme du Ministère de la santé. Il s’agit d’une étape intermédiaire pour
pouvoir analyser les dépenses de santé par rapport aux politiques de santé. En effet, les
définitions des ces programmes s'apparentent aux différentes fonctions ou prestataires dans
les CNS. Une triangulation des données entres les Fonctions et les Prestataires a permis
d’avoir le tableau ci‐après.
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Tableau 20 : Répartition des dépenses de santé par programmesPROGRAMMES DU MINISTERES
(selon la formulation du Budget deProgramme)
Estimations par les CNS (Millions d’Ariary)
Dépenses %
ADMINISTRATION ET COORDINATION 117 284,84 20,13%
FOURNITURE DE SERVICES DE SANTEDE BASE ET COMMUNAUTAIRE
60 934,46 10,46%
FOURNITURE DE SERVICES DE SANTEHOSPITALIERS
116 677,81 20,02%
FOURNITURE DE MEDICAMENTS,CONSOMMABLES ET AUTRES PRODUITS
115 056,70 19,75%
LUTTE CONTRE LES MALADIES 125 990,80 20,40%
SURVIE ET DEVELOPPEMENT DE LAMERE ET DE L’ENFANT
45 920,82 7,88%
PLANNING FAMILIAL 839,92 0,14%
TOTAL 582 705,37 100,00%
Source : CNS 2007
6.1.Administration et Coordination
Les dépenses de ce programme représentent 20,13% des Dépenses Totales de Santé. Elles
englobent les dépenses des prestataires suivants : Administration Publique (H.P. 6. 1),
Administration des programmes d’assurances sociales qui sont la CNaPS et les OSIE (H.P.6.3),
Administration des
assurances
privées
(H.P.6.4),
ainsi
que
les
dépenses
des
institutions
de
formation et d’autres prestataires non spécifiés. Ces dépenses regroupent à la fois les
dépenses d’administration de ces structures, leurs dépenses en investissement, en
formation et enfin en recherche et développement.
Afin de respecter la méthodologie des CNS, les dépenses d’administration des autres
programmes par le niveau central du Ministère de la santé sont incluses dans ce programme
d’Administration et de coordination.
6.2. Fourniture de service de santé de base etcommunautaire
Ce programme est au cinquième rang en matière de dépense de santé, avec 60,934 milliards
d’Ariary. Il regroupe les dépenses des prestataires de soins ambulatoires : cabinets
médicaux, centre de santé de base publics et privés, dentisterie, autres prestataires de soins
ambulatoires, ainsi que les dépenses des laboratoires d’analyses médicales et de diagnostics
(13% des dépenses des prestataires de soins ambulatoires) même si celles‐ci ne font pas
toutes partie des soins de base.
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Les dépenses de ces structures sont constituées essentiellement par des dépenses en soins
ambulatoires (58,7% de leurs dépenses) et des dépenses en investissement (28,5% de leurs
dépenses). Les dotations par l’État en Médicaments et Consommables Médicaux ainsi qu’en
Vaccins pour les CSB ont été enlevées pour être regroupées dans le programme de
fourniture
en
Médicaments
et
consommables
et
autres
produits.
Il
en
est
ainsi
pour
les dépenses des CSB en programmes de santé Publiques (67% de leurs dépenses) qui ont été
comptabilisées dans le programme de lutte contre les maladies.
6.3. Fourniture de service de santé hospitalier
Ce programme bénéficie de 20,02% des DTS en 2007, soit un montant de 116,68 milliards
d’Ariary. Les dépenses des Hôpitaux publics et privés y sont regroupées. Si, en 2003, les
hôpitaux ont été les parents pauvres du Système de santé (avec 8,42% des DTS), ils ont
retrouvé leurs
places
en
2007
pour
être
au
troisième
rang
en
matière
de
Dépenses
de
santé.
Comme les centres de soins ambulatoires, les dépenses en programmes de santé publiques,
les dotations en médicaments et consommables médicaux par l’Etat ont été comptabilisées
dans leur programmes respectifs.
Les principaux bénéficiaires de ces dépenses sont les hôpitaux publics : 84% des dépenses
(78% pour les CHU et les CHRR et 6% pour les CHD2 et les CHD1) contre 16% pour les
hôpitaux privés. Les hôpitaux publics sont financés essentiellement par l’État. Il est à noter
que 60% du financement de l’État en faveur des hôpitaux proviennent des emprunts
extérieurs.
Ces
hôpitaux
publics
bénéficient
en
second
lieu
du
financement
du
Reste
du
Monde, si les hôpitaux privés ne bénéficient que du financement du secteur privé.
Graphique 21 : Source de Financement des hôpitaux
Source : CNS 2007
Les investissements dans les hôpitaux publics expliquent cette hausse des Dépenses des
Hôpitaux. Ils constituent plus de 61% des dépenses des Hôpitaux publics et près de 48,5% de
l’ensemble
du
secteur
hospitalier.
Ils
sont
financés
essentiellement
par
les
emprunts
de
80,20%
6,62%
100%
13,18%
0%
10%
20%30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hôpitaux Publics Hôpitaux Privés
Public Privé Reste du Monde
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l’Etat. Ces investissements trouvent leur justification dans le cadre de la Réforme
Hospitalière, dont la revitalisation des hôpitaux et la transformation des CHD2 en CHRR.
6.4. Fourniture de médicaments, consommables et
autres produitsLe programme de Fourniture de médicaments, consommables et autres produits se place en
quatrième position en termes de Dépenses de santé (19,75% des DTS). Il regroupe la
dotation par l’État en Intrant de santé en faveur des centres de santé publics et les achats en
médicaments par les ménages auprès des pharmacies, des officines et des dépôts de
médicaments. Les achats de Médicaments effectués par les patients au niveau des centres
de soins ambulatoires et au niveau des centres hospitaliers ont été comptabilisés dans les
soins.
En ce qui concerne la contribution de l’État, si le PDSS a estimé un financement à hauteur de
21,96 milliards d’Ariary pour atteindre l’objectif “d’assurer au moins à 85% la disponibilité et l’accessibilité en médicaments essentiels, en consommables médicaux, en réactifs dans toutes les formations sanitaires”, seulement 3,59 milliards d’ariary ont été dépensés par
l’Etat en faveur de ce programme (représente 16,34% des objectifs fixés).
6.5. Lutte contre les maladies
Ce programme
a bénéficié
de
125,99
milliards
d’Ariary
en
2007,
ce
qui
le
met
à la
première
place dans les dépenses de santé. Ce programme regroupe les deux axes stratégiques de la
politique nationale de santé à savoir le renforcement de la lutte contre les maladies liées à
l’environnement et l’accroissement de la protection de la santé ainsi que la promotion des
comportements sains.
Le programme de lutte contre les maladies est essentiellement financé par l’État, par le biais
de son Budget et des emprunts contractés (respectivement de 1,5% et de 60% des
Dépenses en Lutte contre les maladies). Plus de 61,5% du financement des programmes de
lutte contre
les
maladies
proviennent
de
l’État
contre
25%
du
Reste
du
Monde
et
13,4%
des
ONG. Les dépenses de l’État et du reste du Monde en faveur de ce programme représentent
près de 87% des besoins en financement prévu par le PDSS pour atteindre les objectifs de
lutte contre les maladies.
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Graphique 22 : Sources de financement du programme de lutte contre les maladies
Source : CNS 2007
Parmi les fonds provenant du Reste du Monde dépensés en faveur du Programme de lutte
contre les maladies, seulement 0,6% ont été gérés directement par le Reste du Monde. En ce
qui concerne le fonds provenant ONG, ils sont financés essentiellement (plus de 72% de
leurs recettes) par les ONG et firmes internationales, ce qui ramène le fonds provenant du
reste du monde à plus de 34% du financement des dépenses de lutte contre les maladies.
Le tableau ci‐après récapitule la répartition des prestataires et des fonctions pour le
programme de lutte contre les maladies.
Tableau 21 : Répartition Dépenses par prestataires et Fonctions pour le programme Luttecontre les maladies (en Ariary)
Prestataire
Fonction
HP.1Hôpitaux
HP.3Prestataires
de soinsambulatoires
HP.5Fournitures et
gestion deprogramme de santé
publique
HP.9Reste dumonde
Total HP
HC.6 Service de Prévention etde Santé Publique
HC.6.3 etHC.6.4
Prévention des maladiestransmissibles et nontransmissibles
736 867 216,21 39 673 071 199,70 56 014 275 409,89 184 524 013,50 96 608 737 839,30
HC.7 Administration de lasanté et assurance maladie -
HC.7.1.1 Administration généralede la santé : administrationspubliques (sauf sécurité sociale)
17 651 717 021,21 17 651 717 021,21
HC.7.2.2 Administration de la santéet assurance maladie : autresorganismes privés
2 548 506 412,80 2 548 506 412,80
HC.R.1 Formation de capital desétablissements prestataires desoins
3 925 307 280,87 3 925 307 280,87
Total HF : Dépense Totales de Santé
736 867 216,21 39 673 071 199,70 80 139 806 124,77 184 524 013,50 120 734 268 554,18
HC.R.2 Éducation et formationdu personnel de santé
4 355 587 628,46 4 355 587 628,46
HC.R.3 Recherche etdéveloppement dans ledomaine de la santé
900 948 709,11 900 948 709,11
Total HF : DépensesNationales de Santé
736 867 216,21 39 673 071 199,70 85 396 342 462,34 184 524 013,50 125 990 804 891,76
Source : CNS 2007
25,07%
1,51%
60,00%
13,42%
Reste du Monde Etat Emprunt Etat ONG
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70
En ce qui concerne l’offre de service, près de 68% des services de lutte contre les maladies
sont offerts par les prestataires de programmes de santé publique. Il s’agit essentiellement
des ONG spécialisés dans les activités de prévention et de promotion de santé. Les autres
dépenses en lutte contre les maladies sont réalisées au niveau des centres de santé de base.
Les hôpitaux
et
le
Reste
du
Monde
participent
aussi
à l’offre
de
service
de
lutte
contre
les
maladies mais d’une façon très peu significative. Pour ce qui est de l’affectation des fonds,
près de 77% ont été destinées aux dépenses en lutte contre les maladies, 16% dépensées en
administration de programme des prestataires de service de santé publique, 3% de chaque
pour la formation du personnel et l’investissement et enfin 0,4% en recherche.
6.6. Survie et développement de la mère et del’enfant.
Ce
programme
concerne
deux
(02)
des
trois
(03)
objectifs
du
Millénaire
pour
le
Développement qui sont la réduction de deux tiers du taux de mortalité des enfants de
moins de cinq ans et l’amélioration de la santé maternelle par la diminution des trois quarts
du taux de mortalité maternelle.
Les dépenses de santé consacrées à ce programme représentent 7,88% des DTS, équivalent
à 45,7% du besoin de financement prévu par le PDSS pour l’année 2007. Parmi ces dépenses,
35% proviennent du Reste du Monde.
6.7. Planning FamilialLe Planning Familial fait partie des stratégies de l’objectif du Millénaire pour le
développement pour améliorer la santé de la Mère et de l’Enfant. Il constitue la deuxième
composante du programme de survie de la mère et de la deuxième mission principale du
Ministère de la Santé publique. Toutefois, pour tout financement confondu, il n’a bénéficié
que de 0,14% des DTS si le CDMT 2006‐2008 a estimé à 0,7% des Dépenses de Santé pour le
Planning Familial. Ce montant dépensé au PF couvre 44% des besoins de financement prévus
si l’on se réfère au CDMT (un besoin de financement de 1,9 milliards d’Ariary) et ne couvre
que
6,7%
des besoins
en
financement
pour
ce
programme
si
l’on
se
réfère
au
PDSS
(un
besoin de financement de 7,34 millions USD). Malgré cette situation, si l’État a prévu un taux
de couverture contraceptive de 12% en 2007, celui‐ci a atteint le niveau de 18,6%.
6.8. Les autres priorités du Ministère de la santéPublique
6.8.1. La décentralisation et la déconcentration
Le principe
de
décentralisation
et
de
déconcentration
ne
commence
qu’à
se
mettre
en
place
au niveau du secteur santé. L’analyse de la situation actuelle permet de constater que le
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secteur est au stade de déconcentration avancée du système avec la mise en place des
directions régionales et des services de districts chargés de la santé. Le ministère a fixé
comme objectif de promouvoir la décentralisation de la gestion du système de santé et de la
prise de décision au niveau des Collectivités Territoriales Décentralisées (Régions, et
Communes).
En matière de financement du système de santé, la répartition des dépenses de santé
suivant les structures publiques chargées d’administrer le système est donnée dans le
tableau suivant.
Tableau 22 : Répartition des dépenses d’administration du Ministère de la santé Publique
NiveauMontant en
millions d’Ariary%
Central 39 796,21 71,28%Région 6 287,38 11,26%
District et Base 9 744,36 17,45% 55 827,94 100,00%
Source : CNS 2007
Ce tableau montre un début de déconcentration dans la répartition des fonds pour le
secteur public. Toutefois, la part affectée au niveau central reste encore élevée.
Comme le secteur public gère (Agent de financement) près de 62% des dépenses de santé, le
tableau ci‐après récapitule pour chaque Agent de financement du secteur public le mode de
répartition de
la
totalité
des
fonds
qu’ils
ont
reçu
par
niveau
(toutes
fonctions
confondues).
Tableau 23 : Répartition des dépenses publiques par niveau
Agent deFinancement Ministère santé Autres Ministères
OrganismesRattachés à
l’administrationcentrale
CommunesTotal Administration
publique
Niveau Valeur % Valeur % Valeur % Valeur % Valeur %
CENTRAL 60 631 31,2% 207 1,2% 1 028 0,7%
- 0,0% 61 866 17,2%
REGION 39 274 20,3% 4 758 27,5% 53 967 36,6%
- 0,0% 97 998 27,2%
DISTRICT 94 225 48,5% 12 319 71,3% 92 495 62,7% 1 224 100% 200 263 55,6%
TOTAL 94 129 17 283 147 490 1 224 360 126
Pour l’ensemble des Fonds gérés par le secteur public, on peut conclure que les fonds ont
été alloués équitablement suivant les niveaux du système de santé.
6.8.2. Le renforcement du Système de santé
Le
renforcement
du
système
de
santé
est
un
soutien
aux
différents
programmes
du
secteur
santé. Comme on l’a annoncé plus haut, les composantes de cette stratégie sont les
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ressources humaines, les structures qui offrent les soins, les intrants de santé, le système
d’information, de suivi et d’évaluation.
L’OMS, a défini six piliers d’intervention en matière de renforcement du Système de santé. Il
s’agit des : prestations de service, ressources humaines, informations, les produits et
dispositifs médicaux et les vaccins, le financement et enfin la gouvernance. Ces piliers
reprennent les composantes cités plus haut et ne se sont pas éloignés des définitions
données par le Ministère de la santé et l’OMS.
Le tableau qui suit montre la répartition des dépenses de santé selon les piliers du système
de santé.
Tableau 24 : Répartition des dépenses de santé selon les piliers du système de santé
SIX PILIERS RSSREGROUPEMENT SUIVANT
LES DEPENSES CNS
REPARTITION
DES DEPENSES
%
Prestations de services Prestations de services 305 926,89 52,5%
Ressources humaines Ressources humaines 60 193,45 10,3%Produits et dispositifs médicaux,vaccins
Produits et dispositifs médicaux,vaccins 115 056,70 19,7%
InformationsAdministration et Coordination 101 528,34 17,4%Financement
Gouvernance
Source : CNS 2007
7. Recommandations et conclusion
7.1. Qualité des données
i. Echantillonnage : a. Faire des investigations pour déterminer la population de base des unités
statistiques sources de données dont entres autres les laboratoires et les
Organisations Non Gouvernementales,
b. Faire des collectes exhaustives pour les données auprès des structures
rattachées au Ministère de la Santé (CSB, CHDD, CHRR, etc)
c. Faire des collectes exhaustives pour les données auprès des « Autres
Ministères »
ii. Comptes de base
a. Elaborer des comptes nationaux de santé lourds qui serviront de base
pour l’élaboration des CNS annuels.
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7.2. Institutionnalisation des CNS
i.
Mettre
en
place
par
décret
un
comité
de
pilotage
interministériel
ii. Intégrer dans la première mission du comité de pilotage la définition et le
lancement d’une étude préliminaire pour le diagnostic du cadre
d’élaboration des CNS actuel et l’évaluation des besoins d’une
institutionnalisation des CNS,
iii. Formaliser le « Comité technique » actuel des CNS
iv. Engager une étude pour systématiser la constitution et la mise à jour de base
des données,
v. Mettre en place des protocoles d’accord avec les « Autres Ministères » pour
l’envoi systématique
des
données
pour
les
CNS
auprès
Ministère
de
la
santé,
vi. Faire des notes de service pour demander aux structures rattachées (CHD,
CHRR, CSB, etc) au Ministère de la santé l’envoi systématique des données
pour les CNS auprès de la Direction responsable des CNS.
vii. Préparer et envoyer de manière systématique les questionnaires relatifs aux
« Autres Ministères » et aux structures rattachées au Ministère de la Santé.
viii. Assurer la saisie informatique des données arrivées auprès de la Direction
responsable des CNS,
ix. Mettre en place une « Base de données » des CNS,
x. Poursuivre la
production
annuelle
des
CNS.
7.3. Financement en santé
i. Augmenter les fonds publics dans le cadre de la déclaration d’Abuja pour
allouer au moins 15% de son budget en dépenses de santé
ii. Mobiliser plus de financement du Reste du Monde par la promotion du
système Swap
iii. Renforcer la déconcentration en matière d’affectation budgétaire
iv. Prioriser l’augmentation
des
fonds
alloués
pour
l’axe
Mère
et
enfant,
ainsi
que pour le volet Planning Familial.
v. Développer le partenariat de l’Etat avec le secteur privé.
vi. Impliquer davantage le secteur privé dans les services essentiels de base.
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Référence Bibliographique • Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Politique
Nationale de
Santé
; 2005
• Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Plan de
développement du Secteur Santé 2007‐2009
• Ministère de la Santé et du Planning Familial: Cadre des Dépenses à moyen Terme
2006 – 2008
• Guide pour l’élaboration des Comptes Nationaux de la Santé, Banque Mondiale, OMS, USAID, 2003
• Enquête Périodique auprès des Ménages 2005
• Enquête Démographique et Sanitaire 2003‐2007, 2007‐2008
• Guide pour les décideurs politiques, PHR plus ,January 2003
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Annexes
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ANNEXE 5 : Tableau des déflateurs Codes Fonctions Déflateur
2007/2003 HC.1 Services des soins curatifs 144,3
HC.4 Services auxiliaires 153,8
HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires 125,7
HC.6 Services de prévention et santé publique 125,7
HC.7 Administration de la santé et assurance maladie 174,9
HC.R Fonctions sanitaires connexes 192,6
HC.nsk Dépenses HC non spécifiées par type 131,9